Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 03 / 07 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP IT ARAFAH
2 NSS NPSN 69920589
3 Alamat Sekolah JL WIBAWA MUKTI IV NO.12
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap NABILLA RISMA AULIA
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3275094309960000 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin PEREMPUAN

7 Tempat, Tanggal Lahir SURABAYA , 0 3
8 Nama Ibu Kandung ARY MUGIASIH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JL. BRANTAS VI BLOK CY 5 NO. 17 PERUMAHAN TAMAN JATISARI PERMAI
Dusun RT
Kelurahan / Desa JATISARI Kode Pos
Kecamatan JATIASIH
Kabupaten / Kota KOTA BEKASI
Propinsi JAWA BARAT
Lintang Bujur
10 Agama ISLAM
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan INDONESIA
14 Status Kawin LAJANG
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai GTY/PTY
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Yayasan
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas
34 Tgl Surat Tugas
35 TMT Tugas
36 Sekolah Induk Tidak
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMP IT ARAFAH Pendidik/Tenaga Kependid

NIP: NIP:

Page 5
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 9 / 1 9 9 6

PERMAI
RT 0 3 RW 1 5
Kode Pos 1 7 4 2 6

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 7
 Formulir PTK

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 8
 Formulir PTK

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan

Masi
NIM Smt IPK
h

Page 9
 Formulir PTK

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

NIP:

Page 10