HTI-FM-LG.21/ 00
Pada hari ………………………….. tanggal …………………………… telah dilakukan pengecekan pada aset
gudang yang dikembalikan dari site dan diketahui terdapat ☐ kehilangan barang
☐ kerusakan barang
Nama Barang
Kode Barang
Type/ Spesifikasi
Dokumen Peminjaman
(Nomor/ Tanggal
*Lampirkan copy dokumen
Keterangan Kerusakan
(pengecekan sementara oleh
Personil Gudang. Jika kasusnya
kehilangan kosongi)
Penyebab/ Kronologi
(berikan lampiran jika perlu)