No RM :

RUMAH SAKIT CITAMA Nama :

Jenis Kelamin: P / L
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Tanggal Lahir :
JL. Raya Pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor
Telp. 021-8798 5555, Fax 021-8798 66666

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Bogor, …………………….Jam……….

Nama pasien/ keluarga Dokter Operator

(....................................................) (..................................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap