PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BANJARMASIN

Jl. Jend. Achmad Yani Km. 3 No.10 Banjarmasin 70236
Tlp. (0511) 3250003, 3256037, 3256037 Fax. (0511) 3251860
Website : www.taspen.com Email : kc.banjarmasin@taspen.com
Model AKT.3 (Lampiran AKT.2)

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepada Kantor / Instansi : ........................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
I. Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. NOPEN / NIP / NIK :
4. Terakhir Bekerja sebagai Pegawai dari Instansi :
5. Alamat Instansi :
6. Pangkat / Golongan Terakhir dan besarnya
Gaji Pokok Terakhir :
7. Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta
Sebelum Meninggal :
8. Telah Meninggal Dunia pada tanggal :

II. Berdasarkan bahan-bahan / keterangan yang ada pada kami, almarhum / almarhumah meninggal-
kan ahli waris / anggota keluarga sebagai berikut :
1. Isteri / Suami bernama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal : RT ..... / RW .....
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :
Kantor Pos Terdekat :

ANAK-ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH :

No. Nama Tanggal lahir Hubungan Keluarga Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya
memberikan keterangan yang tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Disahkan oleh Lurah / Kepala Desa ..............................., ........................ 20...

Kepala Kantor / Instansi

........................................................... ...........................................................
Nama Jelas, Tanda tangan dan Cap Instansi Nama Jelas, Tanda tangan dan Cap Instansi