CHECKLIST

PEMERIKSAAN FASILITAS

Lokasi : Periode :

NO FASILITAS YA TDK TEMUAN

SARANA/BANGUNAN
1 Konstruksi
Kekokohan bangunan
untuk menghindari ambruk
2 Lantai
Lantai rata, tidak pecah,
tidak licin untuk
menghindari kepleset dan
cidera
3 Dinding
Dinding tidak mengelupas
dan berjamur sebagai
sarang kuman
4 Langit langit
Bersih, tidak berlubang
/pecah/rusak, tidak
berjamur
5 Ventilasi
Memiliki sirkulasi udara
yang baik
6 Pintu
Dapat dibuka dari luar,
untuk menghindari bahaya
dari pemakai
7 Pencahayaan yang cukup

PRASARANA
1 Air bersih
Tidak terkontaminasi,
jaringan pipa tidak bocor
2 Instalasi listrik tertata rapi
untuk menghindari
hubungan arus pendek,
memenuhi standar PUIL
3 Sistem Komunikasi Telepon
Tertata baik, efisien untuk
menghindari gangguan
system pelayanan
4 Eye washer
Tersedia, mencukupi,
berfungsi
5 Gas medis
Memiliki tuas/tabel
penanda, kartu stock
PERALATAN/MESIN
Peralatan medis terpelihara,
berfungsi baik, cukup
jumlahnya, aman dan laik
pakai, terkalibrasi
Peralatan non medis
(genset, lift, pompa dan lain
lain) berfungsi dengan baik,
terpelihara, cukup
jumlahnya, aman dan laik
pakai
Fasilitas pemadam
kebakaran :
APAR, Hidran, Sprinkle,
Fire Alarm dipelihara rutin
dan berfungsi dengan baik,
jumlah mencukupi
dilengkapi dengan kartu
pemeriksaan
Lift terpelihara dengan
baik, dilengkapi dengan
tombol emergency,
perizinan masih berlaku
Genset berfungsi dengan
baik, terpelihara lengkap
kartu pemeriksaan dan
 service berkala
LINGKUNGAN
Sampah :
Sampah dikelola dengan
baik dimasukkan kedalam
plastik sesuai
karakteristiknya, samapah
tajam dimasukkan kedalam
safety box
Bahan Berbahaya dan
Beracun :
Pewadahan, penyimpanan,
pemakaian, pelabelan,
pembuangan dikelola
dengan baik
Saluran Air Kotor/Got :
Tertutup, tidak rusak, tidak
tersumbat, bersih dari
kotoran
Akses keluar masuk RS :
Kuat dan tidak terhalang
Lahan parkir roda
dua/empat :
Aspal/paving idak rusak,
ada marka pembatas,
tertata rapi
Instalasi pengolahan air
limbah berfungsi baik,
dilengkapi flowmeter

Pj. Keselamatan dan

Keamanan K3RS

Fauzan Seftiawan, S.ST

NIP. 19930924 201501 1 002