SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SAMSUL ALHADI, S.Pd

2. NIP : 199606172019031002
3. Tempat / tanggal lahir : CIWANGI/17-06-1996
4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/III/a
8. Jabatan Strukturil / Fungsionil : Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) Ahli Pertama
9. Pada instansi. Dep / Lemb : SMPN Satu Atap 3 Pesawaran
10. Masa kerja golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan
Masa kerja tambahan 0 Tahun/ 0 Bulan
Masa kerja Seluruhnya 0 Tahun/ 0 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015
Dengan gaji pokok sebesar Rp. 80% x Rp.2.456.700= Rp. 1.965.360
12. Alamat / tempat tinggal : Dusun Ciwangi, Desa Cipadang, Kec. Gedong Tataan, Kab.Pesawaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………………...… sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama istri / suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
(umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ....... (...........) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Pesawaran, 18 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala SMPN Satu Atap 3 Pesawaran Yang Menerangkan
Kabupaten Pesawaran

(MAILINA, S.Pd) (SAMSUL ALHADI, S.Pd)

NIP.19630531 198803 2 004 NIP.199606172019031002
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak Mendapat : Tanggal 1) diangkat menurut

No. NAMA Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
Urut (ak) Lahir Pernah Kuliah pada darma siswa Diceraikannya b. Hukum Adopsi
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/ Ibu keturunan Tiong-hoa
(aa) (2)
(I)

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk daftar gaji.

Status Tidak Mendapat :

No. NAMA Anak Tanggal Belum Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Bekerja atau Keterangan
Urut (ak) Lahir Pernah Kuliah pada darma siswa Tidak Bekerja
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)
(I)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan