Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010719P000384

021114010719P000384
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MANNER HARAPAN SIREGAR Umur : 44 Tahun : 17-Mar-1975

No. Kartu BPJS : 0002064233147 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic obstructive pulmonary disease
with acute exacerbation, unspecified
Catatan :
(J44.1)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jul-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 10:00 - 14:30, 10:00 - 13:00

dr. CRISTIAN TONATO AHOLIAB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Oct-2019 RAJAGUKGUK

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MANNER HARAPAN SIREGAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)