FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

www.inna-ppni.org
DPK RSUD Anwar Makkatutu Bantaeng
DATA IDENTITAS PRIBADI
No. Kartu Tanda Anggota

1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 No. KTP

3 Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir - -

Tgl Bln Tahun

5 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

6 Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya

7 Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Cerai 4. Duda 5. Janda

8 Alamat Rumah : Jalan

Diisi sesuai KTP

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

9 Alamat Korespondensi : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

10 Nomor Telepon
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon

Nomor HP

DATA IDENTITAS MEMBER SIMK

1 Alamat Email aktif

2 alamat email cadangan

DATA IDENTITAS PROFESI

A Data pendidikan

1 Ijazah terakhir 1. SPK 2. D3 3. S1 4. S2 5. S3 6. Spesialis

2 Nomor Ijazah

3 Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun

4 Nama institusi Pendiidkan

B Data Pekerjaan

1 Apakah anda sudah bekerja 1. Ya 2. Belum

2 Nama Tempat Bekerja

(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan

 Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
3 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain
4 Nama Tempat Praktik
Diisi bila memiliki tempat praktek mandiri
Alamat praktik 1 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

No SIPP
Masa berlaku SIPP sampai
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun
C DATA PELATIHAN/KURSUS
Data Pendidikan Keperawatan
1 Nama Pelatihan/Kursus
No SKP PPNI
Jumlah SKP

2 Kompetensi/Keahlian

a Kompetensi dasar 1. Perawat Kesehatan 2. Perawat Ahli Madya 3. Ners 4. Ners Spesialis
No Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sertifikat kompetensi sampai
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun
No STR
Masa berlaku STR sampai
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun
b Kompetensi/Keahlian yang dimiliki
1 Kesehatan Jiwa 8 Endoskopi Gastrointestinal
2 Keperawatan Anak 9 Pengendalian Infeksi
3 Kamar Bedah 10 Maternitas
4 Gawat Darurat 11 Onkologi
5 Kardiovaskuler 12 Komunitas
6 Enterostoma 13 Bronkoskopi
7 Medikal Bedah 14 Critical Care
Keahlian yang diikuti
No Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sertifikat kompetensi sampai
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun

Diisi oleh perawat lulusan luar negeri

1 Nama Universitas (Luar Negeri)

2 Nomor Ijazah
3 Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
4 Negara

5 Universitas Tempat Adaptasi

6 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun

Demikian form ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan organisasi profesi PPNI.

Bantaeng,.......................................
Yang membuat pernyataan

(......................................................)
tulis nama lengkap dan gelar
NIRA.
===
Bagi yang memiliki harap melampirkan foto copy (salinan)
1. Kartu Tanda Anggota
2. Ijazah Terakhir
3. Surat Tanda Registrasi
4. Surat Ijin Kerja ( S I K)
5. Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP )
6. Bukti pembayaran Iuran Anggota