FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK ( SATUAN KERJA / INSTANSI )

Nama Wajib Pajak :
(Sesuai Kartu NPWP)

NPWP :

Jenis Dana Yang Dikelola : APBN APBD

Status Wajib Pajak : Aktif Tidak Aktif

Nama Satuan Kerja / Instansi :

(Sesuai Nama Satuan Terakhir)

Alamat Satuan Kerja / Instansi :

(Jalan, Kelurahan, Kecamatan)

Nomor Telepon Kantor :

Nomor Fax Kantor :

Alamat Email Kantor :

Alamat Website Kantor :

B. IDENTITAS PEJABAT BENDAHARA

Nama Bendahara :

NPWP Bendahara :

NIK ( Nomor KTP ) :

Nomor SK Bendahara :

Tanggal SK Bendahara :

Nomor HP Bendahara :

Alamat Email Bendahara :

C. IDENTITAS OPERATOR KHUSUS PAJAK ( JIKA ADA )

Nama Operator :

NPWP Operator :

NIK ( Nomor KTP ) :

Nomor HP Operator :

Alamat Email Operator :