LAPORAN KASUS

ANASTESI PADA PEDIATRI

Oleh :
Monica Nur Indah Pawana (1702612086)
Putu Bella Augustina (1702612055)

Pembimbing :
dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV.SH

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI DEPARTEMEN/KSM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
RSUP SANGLAH/FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya, laporan kasus yang berjudul “Anastesi Pada Pediatri di IBS ” ini
dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun dalam rangka
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Departemen/KSM Anestesi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang dilaksanakan tanggal 11
Maret – 21 April 2019 bertempat di RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis banyak memperoleh
bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalu
kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada yang terhormat:
1. dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC selaku Ketua Departemen/KSM Anestesi
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
Denpasar,
2. dr. I.G.A Gede Utara Hartawan, SpAn, MARS selaku Koordinator
Pendidikan Departemen/KSM Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar,
3. dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV.SH selaku pembimbing dalam
penyusunan laporan kasus ini.
4. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan
bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah
kesehatan dan memberi manfaat bagi masyarakat.

Denpasar, 1 April 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...........................................................................................i
KATA PENGANTAR..........................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................v
DAFTAR TABEL................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................1
BAB II TINJUAN PUSTAKA............................................................................3
2.1 Definisi..........................................................................................................3
2.2 Anatomi Fisilogi............................................................................................3
2.3 Epidemiologi.................................................................................................4
2.4 Etiologi..........................................................................................................5
2.5 Patofisiologi..................................................................................................6
2.6 Manifestasi Klinik.........................................................................................7
2.7 Klasifikasi Apediksitis..................................................................................7
2.8 Diagnosis.......................................................................................................8
2.9 Pemeriksaan Penunjang................................................................................10
2.10 Diagnosis Banding......................................................................................11
2.11 Penatalaksanaan Medis...............................................................................12
2.12 Anastesi Pada Pediatri.................................................................................13
2.13 Fisiologi Pada Neonatus..............................................................................13
2.14 Tatalaksanaan Anastesi Pada Pediatri.........................................................19
2.14.1 Evaluasi dan Persiapan Pra Anastesi........................................................19
2.14.2 Premedikasi..............................................................................................21
2.14.3 Induksi Pada Pasien Pediatri....................................................................21
2.14.4 Intubasi Pada Pediatri...............................................................................22
2.14.5 Pemeliharaan Anastesi Pada Pediatri.......................................................21
2.14.6 Pengakhiran Anastesi Pada Pediatri.........................................................24
2.14.7 Komplikasi Anestesi.................................................................................25
2.14.8 Paska Anastesi..........................................................................................25
BAB III LAPORAN KASUS.............................................................................27
3.1 Identitas.........................................................................................................27

iii
3.2 Anamnesis.....................................................................................................27
3.3 Pemeriksaan Fisik.........................................................................................28
3.4 Penunjang......................................................................................................28
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan.....................................................................29
3.6 Persiapan Anastesi.........................................................................................29
3.7 Managemen Operasi......................................................................................30
BAB IV PEMBAHASAN...................................................................................31
BAB V SIMPULAN...........................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................34

iv
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Apendiks..............................................................................4

Gambar 2 Anamtomi Apendiks...........................................................................4

Gambar 3 Apendikogram....................................................................................10

Gambar 4 Usg Apendiksitis................................................................................11

Gambar 6 Usg Apendiksitis................................................................................11

v
DAFTAR TABEL

Tabel 1 Parameter Tanda Vital…………………………………………………16

Tabel 2 Skala Aldrate…………………………………………………………..25

vi
 1

BAB I
PENDAHULUAN

Apendisitis merupakan penyebab nyeri perut akut yang paling sering

ditemukan dan segera memerlukan tindakan bedah mayor. Penyakit ini dapat
dijumpai disemua usia, namun paling sering pada usia antara 20-30 tahun. World
Health Organization (WHO) menyebut insiden di Asia dan Afrika tahun 2004
yaitu 4,8% dan 2,6% penduduk dari total populasi. Menurut Departemen
Kesehatan Rakyat Indonesia 2006, apendisitis menempati urutan ke-4 penyakit
terbanyak di Indonesia setelah dispepsia, gastritis dan duodenitis, dan penyakit
sistem cerna lain dengan jumlah pasien rawat inap sebanyak 28.040. Terdapat
beberapa pasien yang menunjukan gejala dan tanda apendisitis tidak khas, dapat
menyebabkan kesalahan diagnosis, keterlambatan penanganannya. Kedua hal ini
meningkatkan terjadinya perforasi, morbiditas, dan negative apendectomy. Angka
negative apendectomy di Amerika Serikat 15,3% pada apendisitis akut.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah dasar diagnosis apendisitis, tingkat
akurasi 76-80%. USG dan CT scan dapat meningkatkan akurasi diagnosis hingga
90%, namun karena biayanya yang mahal dan tidak semua unit pelayanan
kesehatan memilikinya, pemeriksaan ini jarang digunakan. Pemeriksaan
penunjang lainnya adalah pemeriksaan darah lengkap dengan melihat jumlah
leukosit. Pemeriksaan ini tersedia di semua Rumah Sakit, murah dan cepat.
Jumlah leukosit umumnya meningkat pada apendisitis akut yakni sekitar 10.000-
18.000 sel/mm3. Jumlah leukosit yang <18.000 sel/mm3 umumnya terjadi pada
apendisitis simpel dan leukosit yang >18.000 sel/mm3 menunjukkan adanya
perforasi (Nasution, 2013).
Penatalaksanaan anestesi pada pediatrik sedikit berbeda bila dibandingkan
dengan dewasa. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan mendasar antara
anak dan dewasa, meliputi perbedaan anatomi, fisiologi, respon farmakologi dan
psikologi disamping prosedur pembedahan yang berbeda pada anak. Walaupun
terdapat perbedaan yang mendasar, tetapi prinsip utama anestesi yaitu :
kewaspadaan, keamanan, kenyamanan, dan perhatian yang seksama baik pada
anak maupun dewasa adalah sama. Beberapa tahapan anestesi pediatrik seperti

1
 2

tahapan evaluasi, persiapan pra bedah, dan tahapan premedikasi-induksi

merupakan tahapan yang paling menentukan keberhasilan dari tindakan anestesia
yang akan kita lakukan. Berjalannya setiap tahap dengan baik akan menentukan
untuk tahap selanjutnya (Gde Mangku dan Tjok, 2010). Adaptasi fisiologis dalam
sistem jantung dan pernapasan anak-anak untuk memenuhi peningkatan
permintaan merupakan hal fisiologis yang harus diperhatikan. Perbedan-
perbedaan inilah yang mengakibatkan tindakan anestesi pada neonatus dan anak
adalah istimewa.

BAB II
 3

TINJUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Apendisitis ialah suatu peradangan dari apendiks vermivormis, dan
merupakan penyebab terjadinya nyeri perut akut yang paling sering. Penyakit ini
dapat terjadi pada semua usia baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih
sering menyerang pada laki-laki yg berusia antara 10–30 tahun (Mansjoer, Arief,
dkk, 2007). Apendisitis merupakan suatu infeksi pada apendiks lantaran
tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feses), hiperplasi jaringan limfoid, dan
cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama terjadinya apendisitis.
Erosi membran mukosa apendiks dapat terjadi karena adanya parasit seperti E.
histolytica, Trichuris trichiura, dan E. vermikularis (Ovedolf, 2006). Apendisitis
merupakan suatu inflamasi apendiks vermiformis, lantaran struktur yg terpuntir,
appendiks merupakan suatu tempat ideal bagi bakteri untuk berkumpul dan
melakukan multiplikasi apendisitis merupakan suatu inflamasi di apendiks yang
dapat terjadi tanpa sebuah penyebab yang jelas, setelah obstruksi apendiks oleh
feses atau akibat terpluntirnya apendiks (Corwin, 2009).

2.1.2 Anatomi Fisiologi

Apendiks biasanya disebut juga sebagai umbai cacing, yaitu organ yang
berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan berpangkal di caecum,
persarafan parasimpatis dari cabang N. Vagus, persarafan simpatis dari N
Torakalis X, Pendarahan apendiks dari A. Apendikularis. Lumennya sempit
dibagian proximal dan melebar dibagian distal. Walaupun dikatakan non
fungsional namun apendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml per hari. Lendir itu
secara normal akan dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke
sekum, lendir yang di hasilkan bersifat basa yang menganduk amilase dan musin,
Immunoglobulin yang di hasilkan Oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue)
adalah IgA. Hambatan aliran lendir ke muara apendiks tampaknya berperan pada
patogenesis apenditis (R. Sjamsuhidajat, wim de jong, 1998).
 4

Gambar 1. Anatomi apendik (R. Sjamsuhidajat, wim de jong, 1998 ).

Gambar 2. Anatomi apendik (R. Sjamsuhidajat, wim de jong, 1998).

2.1.3 Epidemiologi
Insiden apendisitis di negara maju lebih tinggi dibandingkan di negara
berkembang. Di Amerika Serikat, bedasarkan data survey dari National Hospital
 5

Discharge sekitar 250.000 kasus apendiktomi terjadi setiap tahunnya. Apendisitis

sering terjadi baik pada anak-anak maupun pada orang dewasa. Insiden tertinggi
apendisitis pada laki-laki adalah pada umur 10-14 tahun dengan angka kejadian
27,6% kasus per 10.000 populasi. Sedangkan insiden tertinggi untuk perempuan
yaitu pada usia 15-19 tahun dengan angka kejadian 20,5% kasus per 10.000
populasi, dan insiden terendah terjadi pada bayi (Zulfikar, et al, 2015).
Survey di 12 provinsi di Indonesia tahun 2008 menunjukan jumlah
apendisitis yang dirawat di rumah sakit sebanyak 3.251 kasus. Jumlah ini
meningkat drastis dibandingkan dengan tahun sebelumnya, yaitu sebanyak 1.236
orang. Diawal tahun 2009, tercatat 2.159 orang di Jakarta yang dirawat di rumah
sakit akibat apenditis (Ummualya, 2008). Departemen Kesehatan menganggap
apendisitis merupakan isu prioritas kesehatan di tingkat lokal dan nasional karena
mempunyai dampak besar pada kesehatan masyarakat (Depkes RI, 2008).

2.1.4 Etiologi
Apendisitis dinilai diakibatkan oleh obstruksi oleh masa fekel, striktura,
ingesti barium, atau infeksi bakteri. Obstruksi benar-benar jarang terjadi, tetapi
pertama kali ulserasi mukosa biasanya terjadi. Meskipun penyebab yang pasti
ulserasi belum diketahui, kemungkinan hal ini mempunyai sumber penyebab yaitu
virus (Djuantoro, 2014). Apendisitis belum ada penyebab pasti, tetapi ada
beberapa faktor resiko yaitu:
1. Obstruksi lumen, umumnya karena hiperplasia folikel limfoid, ini
merupakan penyebab terbanyak. Adanya faekolit dalam lumen apendiks,
adanya benda asing seperti biji-bijian, striktura lumen karena fibrosa
akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon, paling sering E. Coli dan Streptococcus
- Laki-laki > wanita. Yang terbanyak umur 15-30 tahun (remaja dewasa). Ini
disebabkan oleh peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
- Tergantung pada bentuk apendiks: Apendik terlalu panjang, massa
appendiks pendek, penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks,
kelainan katup di pangkal appendiks. Obstruksi di lumen intestinal karena
gumpalan fekal, penyempitan, masuknya barium, atau infeksi virus.
(Williams & Wilkins,2014). Terjadi karena Inflamasi akut pada apendik
 6

dan edema, ulserasi pada mukosa, obstruksi pada colon oleh fekalit,
pemberian barium, berbagai macam penyakit cacing, tumor, benda asing,
striktur karena fibrosis pada dinding usus (Dermawan dan Rahayuningsih,
2010).

2.1.5 Patofisiologi
Apendisitis umumnya disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen
apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, benda asing, fekalit, striktur lantaran
fibrosis akibat adanya peradangan sebelumnya, atau adanya neoplasma.
Obstruksi tersebut mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
sebuah bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun
elastisitas dinding apendiks mempunyai sebuah keterbatasan sehingga
menyebabkan adanya penekanan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut dapat menghambat aliran limfe yamg mengakibatkan adanya edema,
dan ulserasi mukosa. Disaat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai
dengan adanya nyeri epigastrium. Apabila sekresi mukus terus berlanjut, maka
tekanan dapat terus meningkat. Hal tersebut dapat menyebabkan adanya
obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri dapat menembus dinding.
Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan adanya rasa nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut
dengan apendisitis supuratif akut. Apabila selanjutnya aliran arteri terganggu
dapat terjadi infark dinding apendiks yang dikuti dengan adanya gangren.
Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Apabila dinding yang telah
rapuh itu pecah, maka dapat terjadi apendisitis perforasi. Apabila seluruh proses
di atas berjalan dengan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak ke arah apendiks sehingga timbul suatu massa lokal yang biasa disebut
infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menjadi abses atau
menghilang. Pada anak-anak, lantaran omentum lebih pendek dan apediks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut didukung dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang atau lemah dan memudahkan terjadinya
perforasi. Namun pada orang tua perforasi sangat mudah terjadi lantaran telah
ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2007).
 7

2.1.6 Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari apendisitis adalah:
a) Adanya nyeri pada kuadran bawah terasa dan umumnya disertai dengan
demam ringan, mual, muntah dan hilangnya sebuah nafsu makan.
b) Adanya nyeri tekan lokal pada titik McBurney apabila dilakukan suatu
tekanan.
c) Adanya nyeri tekan lepas.
d) Adanya gangguan konstipasi atau diare.
e) Adanya nyeri lumbal, apabila apendiks melingkar di belakang sekum.
f) Adanya nyeri defekasi, apabila apendiks berada dekat rektal.
g) Adanya nyeri kemih, apabila ujung apendiks berada didekat kandung
kemih/ureter.
h) Pemeriksaan rektal positif apabila ujung apendiks berada di ujung pelvis.
i) Adanya tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah
dengan secara paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.
j) Jika apendiks sudah ruptur, rasa nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen
terjadi akibat ileus paralitik.
k) Pada pasien dengan lanjut usia tanda dan gejala apendiks sangat bervariasi.
Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur apendiks.
(Williams & Wilkins, 2011).

2.1.7 Klasifikasi Apendisitis

Apendesitis dapat diklasifikasikan menjadi 5, antara lain:
a. Apendisitis akut adalah peradangan apendiks yang timbul meluas dan
mengenai peritoneum pariental setempat sehingga menimbulkan rasa sakit
di abdomen kanan bawah. Hal ini akan menyebabkan peritonitis.
Peritonitis merupakan proses peradangan lokal atau umum pada
peritoneum. Peritonitis disertai rasa sakit yang semakin hebat, rasa nyeri,
kembung, demam dan keracunan.
b. Apendisitis Infiltrat atau masa periapendikuler terjadi bila apendisitis
ganggrenosa di tutupi pendinginan oleh omentum.
 8

c. Apendisitis Perforata, keterlambatan diagnosa merupakan faktor yang

berperan dalam terjadinya perforasi apendiks karena dinding apendiks
mengalami ganggren, rasa sakit yang bertambah, demam tinggi, rasa nyeri
yang menyebar dan jumlah leukosit yang tinggi merupakan tanda
kemungkinan terjadinya perforasi.
d. Apendisitis Rekuren, kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut
pertama kali sembuh spontan, namun apendiks tidak pernah kembali ke
bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Resikonya untuk
terjadinya serangan lagi sekitar 50%.
e. Apedisitis Kronik, diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika
dipenuhi semua syarat: riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua
minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik,
dan keluhan menghilang satelah apendektomi. Kriteria mikroskopik
apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks,
sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut
dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens
apendisitis kronik antara 1-5 persen. Fibrosis menyeluruh dinding
apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan
parut dan ulkus lama di mukosa dan infiltrasi sel inflamasi kronik.

2.1.8 Diagnosis
Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini
terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh
saluran cerna, sehingga nyeri dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau
rangsangan viseral akibat aktivasi nervus vagus. Obstipasi karena penderita takut
untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain
adalah demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-38,5oc tetapi jika suhu lebih
tinggi, diduga sudah terjadi perforasi (Departemen Bedah UGM, 2010). Pada
pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi di dapat penderita berjalan membungkuk
sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan
penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler abses
(Departemen Bedah UGM, 2010). Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar
 9

atau sedikit kembung. Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati
dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status
lokalis abdomen kuadran kanan bawah adalah: Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada
palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney
dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan
peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di
abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.
Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign (+) adalah
nyeri abdomen di kuadran kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada
abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang
dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas sign (+)
terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi
pada apendiks. Obturator sign (+) adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan
lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar secara pasif, hal
tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
(Departemen Bedah UGM, 2010). Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok pada
auskultasi akan terdapat peristaltik normal, peristaltik tidak ada pada illeus
paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Auskultasi
tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau
sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada
pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12
(Departemen Bedah UGM, 2010).
Adapun cara pengkajian penyakit apendisitis akut dapat menggunakan
Alvarado score:
a. Skor 1-4: Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut
b. Skor 5-6: Dipertimbangkan kemungkinan Dx apendisitis akut tetapi tidak
memerlukan tindakan operasi segera.
c. Skor 7-8: Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut.
d. Skor 9-10: Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan
tindakan beda
 10

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium: Hitung jenis leukosit dengan hasil leukositosis,
Pemeriksaan urin dengan hasil sedimen dapat normal atau terdapat
leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang
menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan leukosit meningkat
sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap
mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut dan perforasi akan
terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak
normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis
infiltrat. Urin rutin penting untuk melihat apakah terdapat infeksi pada
ginjal.
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Apendikogram : Apendikogram dilakukan dengan cara pemberian contras
BaS0 serbuk halus yang diencerkan dengan perbandingan 1:3 secara
peroral dan diminum sebelum pemeriksaan kurang lebih 8-10 jam untuk
anak-anak atau 10-12 jam untuk dewasa, hasil apendikogram dibaca oleh
dokter spesialis radiologi

Gambar 3. Gambaran Apedikogram (Penfold, 2008)

b. Ultrasonografi (USG): USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong

nanah. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia
basal, atau efusi pleura (Penfold, 2008)
 11

Gambar 4. Gambaran USG dari apedisitis (Penfold, 2008)

Gambar 5. Gambaran USG dari apedisitis (Penfold, 2008)

2.1.9 Diagnosis Banding

Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis apendisitis

karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan
apendisitis, diantaranya:

a. Gastroenteritis, ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare

mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, panas dan leukositosis
kurang menonjol dibandingkan, apendisitis akut.
b. Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan
mual dan nyeri tekan perut.
 12

c. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh
hasil positif untuk tes torniket, trombositopeni, dan hematokrit yang
meningkat.

d. Infeksi Panggul dan salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan

apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dari pada apendisitis dan nyeri
perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya
disertai keputihan dan infeksi urin.

e. Gangguan alat reproduksi wanita, folikel ovarium yang pecah dapat

memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklusmenstruasi.
Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam.

f. Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan

keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar
rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvis
dan bisa terjadi syok hipovolemik.

g. Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan

apendisitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip
pada apendisitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan bedah
yang sama.

h. Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan apendisitis jika isi

gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum.
Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat apendiks dan menyerupai
apendisitis retrosekal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria
dan terjadi demam atau leukositosis

2.1.10 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada penderita Apendisitis
mencangkup penanggulangan konservatif & tindakan operasi.
a. Penanggulangan konservatif terutama di berikan pada penderita yang
tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian terapi
 13

antibiotik. Pemberian terapi antibiotik berguna untuk mencegah terjadinya

infeksi. Umumnya pada penderita Apendisitis perforasi, sebelum
dilaksanakan tindakan operasi dilakukan penggantian cairan & elektrolit,
serta pemberian terapi antibiotik sistemik (Smeltzer Bare, 2002).
b. Operasi
Apabila diagnosa sudah tepat & jelas ditemukan Apendisitis maka
tindakan yang dilakukan ialah dengan operasi untuk membuang
appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan adanya abses dan perforasi. Pada abses
appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah) (Smeltzer Bare,
2002).
c. Pencegahan Tersier
Tujuan utama dilaksanakan pencegahan tersier yaitu agar dapat
mencegah terjadinya sebuah komplikasi yang lebih berat seperti
komplikasi pada intra-abdomen. Komplikasi utama ialah infeksi luka &
abses intraperitonium. Apabila di perkirakan terjadi perforasi maka
abdomen biasanya dicuci dengan garam fisiologis atau terapi antibiotik.
Pasca appendektomi di perlukan pelaksanaan perawatan intensif &
pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar
infeksi intra-abdomen (Smeltzer Bare, 2002).

2.2 Anestesi Pada Pediatrik

Anestesia pada bayi dan anak berbeda dengan anestesia pada orang
dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk kecil. Seperti pada
anestesia untuk orang yang dewasa, anestesia anak dan bayi khususnya harus
diketahui betul sebelum melakukan anestesia. Pembagian pediatri berdasarkan
perkembangan biologis: Neonatus, Bayi – anak umur <3 tahun, Anak umur > 3
tahun
2.2.1 Fisiologi pada Neonatus
Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28
hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim
menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua
 14

sistem (Rupp et al, 2015). Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan
didalam rahim yang serba tergantung pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim
yang serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-
72 pertama. Peralihan ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang
terpenting bagi anestesi adalah sistem pernapasan sirkulasi, ginjal dan hepar.
Maka dari itu sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk
melakukan suatu tindakan anestesi terhadap neonatus (Smith dan Aitkenhead,
2013).
a. Sistem Pernapasan
Terdapat beberapa perbedaan anatomi pada jaluran napas anak-anak bila
dibandingkan dengan orang dewasa. Perbedaan pertama adalah ukuran
lidah anak-anak yang lebih besar dibandingkan orofaring sehingga
meningkatkan resiko terjadinya obstruksi jalan napas dan kesulitan teknis
lainnya pada saat melakukan laringoskopi. Perbedaan kedua adalah lokasi
laring anak yang terletak lebih tinggi pada bila dibandingkan dengan orang
dewasa yang berada pada dan letak Glottis pada anak-anak berada pada
dan lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa pada dan letak
kartilago krikoid dibandingkan dengan orang dewasa juga berbeda,
sehingga pemasangan dengan blade yang lurus lebih direkomendasikan
dibandingkan dengan blade yang bengkok. Bentuk Epiglottis anak lebih
pendek dan tebal dan terletak lebih dekat kepada laryngeal inlet sehingga
visualisasi pita suara akan lebih sulit dan membutuhkan keterampilan
penggunaan blade laringoskop yang lebih mahir. Bentuk pita suara lebih
bersudut sehingga pada saat memasukkan ETT (Endotracheal Tube) dapat
tersangkut pada commisure anterior pita suara. Laring anak kecil
mengalami penyempitan pada cincin krikoid sedangkan pada orang
dewasa penempitan jalan napas berada di pita suara sehingga penggunaan
ETT tanpa cuff disarankan untuk pasien pediatrik.

b. Sistem Sirkulasi
Aliran darah fetal bermula dari vena umbilikalis, akibat tahanan pembuluh
paru yang besar (lebih tinggi dibanding tahanan vaskuler sistemik =SVR)
hanya 10% dari keluaran ventrikel kanan yang sampai paru, sedang
 15

sisanya (90%) terjadi shunting kanan ke kiri melalui ductus arteriosus

Bottali. (Abdelmalak et al, 2012) Pada waktu bayi lahir, terjadi pelepasan
dari plasenta secara mendadak, tekanan atrium kanan menjadi rendah,
tahanan pembuluh darah sistemik naik dan pada saat yang sama paru
mengembang, tahanan vaskuler paru menyebabkan penutupan foramen
ovale (menutup setelah beberapa minggu), aliran darah di ductus
arteriosus Bottali berbalik dari kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi
transisi. Penutupan ductus arteriosus secara fisiologis terjadi pada umur
bayi 10-15 jam yang disebabkan kontraksi otot polos pada akhir arteri
pulmonalis dan secara anatomis pada usia 2-3 minggu. Pada neonatus
reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan
darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi.
Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan
seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indikator yang baik untuk
menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang
adekuat terhadap penggantian volume. Autoregulasi aliran darah otak pada
bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-
130 mmHg. Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan
darah sekitar 80/60 mmHg (Rupp et al, 2015), Ventrikel kiri pada anak-
anak lebih nonkomplians dan serat-serat kontraktil yang sedikit, namun
kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih tinggi dari orang dewasa 4
sehingga cardiac output juga harus tinggi (anak-anak : 200 ml/kg/min ,
dewasa : 70 ml/kg/min), Cardiac output ditentukan dari kadar volume
kuncup dan detak jantung, karena kontraktilitas ventrikel kiri yang rendah
pada anak-anak maka kompensasi dicapai melalui peningkatan detak
jantung (Smith dan Aitkenhead, 2013), Karena detak jantung yang tinggi
pada anak-anak maka pada saat induksi anestesi dapat terjadi ventrikuler
ekstra sistol yaitu sebuah aritmia jantung yang dapat diatasi dengan
memperdalam anestesi. Di sisi lain anak-anak rentan terhadap peningkatan
tonus parasimpatis dan dapat dicetuskan oleh hipoksia ataupun stimulus
menyakitkan seperti pemasangan laringoskopi ataupun intubasi, hal
tersebut dapat menurunkan cardiac output secara dramatis, hal ini dapat
 16

diatasi dengan pemberian atropine, sedangkan bradycardia yang dicetus

oleh hipoksia dapat diatasi dengan pemberian oksigen dan ventilasi yang
baik. Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara
normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi
neonatus dan bayi antara 80-160 dengan rata-rata 120 kali/menit dengan
tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.4,5 Sedangkan tekanan darah dan
frekuensi nadi pada anak-anak bervariasi menurut umur dan semakin lama
semakin sama dengan orang dewasa seiring dengan bertambahya usia.
Tabel 1. Parameter Tanda Vital pada Pasien Pediatrik
Umur Frekuensi Frekuensi Jantung Tekanan Tekanan
Napas (kali/menit) Darah Darah
(kali/menit) (mmHg) (mmHg)
Sistol Diastol
Neonatus 40-60 120-160 60-80 40-60
Bayi 30-40 100-140 70-90 50-70
2-5 25-30 80-120 80-100 60-75
18-25 70-110 90-110 70-80
tahun >6
tahun

c. Sistem Eksresi dan Elektrolit

Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar
30% dibanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi
terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amino dan bikarbonat juga
rendah. Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan
mengencerkan urin seperti orang dewasa. Kematangan filtrasi glomerulus
dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan
kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun (Abdelmalak dll, 2012).
Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-
obatan juga menjadi diperpanjang. Oleh karena ketidak mampuan ginjal
untuk menahan air dan garam, penguapan air, pemberian air tanpa sodium
dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidak seimbangan
elektrolit terutama hiponatremi. Pemberian cairan dan perhitungan
kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih dibanding
pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa
 17

disertakan pada setiap pemberian cairan (Rupp dll, 2015). Anak kecil
memiliki kadar air dalam tubuh yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang dewasa , dengan kadar TBW (Total Body Water) pada bayi prematur
90% berat badan, bayi aterm 80% dan bayi berusia 6-12 bulan 60% . Hal
tersebut memiliki 2 dampak, dampak pertama adalah peningkatan volume
distribusi obat sehingga penggunaan beberapa obat anestesi seperti
thiopental pada anak-anak harus dengan dosis 20-30% lebih besar
dibandingkan dengan dewasa (Smith dan Aitkenhead, 2013). Dampak
kedua adalah semakin banyak TBW maka akan semakin rentan terhadap
terjadinya dehidrasi, anak-anak membutuhkan kadar TBW yang lebih
banyak karena kadar metabolisme tubuh yang tinggi serta kemampuan laju
filtrasi glomerulus(GFR) yang lebih rendah sehingga pengeluaran urin
lebih banyak dari dewasa, waktu paruh obat yang dimetabolisme di ginjal
akan meningkat serta toleransi yang rendah terhadap pemberian air dan
garam (GFR saat lahir : 40 ml/min , usia 1 tahun : 100 ml/min, Dewasa :
130 ml/min)
d. Sistem Saraf
Waktu perkembangan sistem saraf, sambungan saraf, struktur otak dan
myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada
neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun),
sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-
waktu ini otak sangat sensitif terhadap keadaan-keadaan hipoksia
(Soenarto dan Chandra, 2012). Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada,
namun neonatus belum dapat mengatakan dengan baik seperti pada bayi
yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri
yang lebih rendah dibanding orang dewasa. Perkembangan yang belum
sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan
sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non-depolarizing
(Soenarto dan Chandra, 2012). Saraf simpatis belum berkembang dengan
baik sehingga aktivitas parasimpatis lebih dominan, yang mengakibatkan
kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi
<110 kali/menit) terutama pada saat bayi dalam keadaan hipoksia maupun
 18

bila ada stimulasi daerah nasofaring. Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah
berusia 24-48 jam. Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan
permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasi obat-
obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang
lama dan depresi pada periode pasca anestesi. Sisa dari blok obat relaksasi
otot dikombinasikan dengan zat anestesi intravena dapat menyebabkan
kelelahan otot-otot pernapasan, depresi pernapasan dan apnu pada periode
pasca anestesi. Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam
keadaan hipoksia dan harus cepat diberikan oksigenasi jika pemberian
oksigen tidak menolong maka dipertimbangkan pemberian sulfas atropin
(Soenarto dan Chandra, 2012).
f. Pengaturan Suhu
Pusat pengaturan suhu di hipothalamus belum berkembang, walaupun
sudah aktif. Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan
panas tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar,
tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga
neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu
lingkungan (bersifat poikilotermik). Produksi panas mengandalkan pada
proses non-shivering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak
cokelat yang terletak diantara scapula, axila, mediastinum dan sekitar
ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak cokelat (Macfarlane,
2016). Hipotermia dapat terjadi akibat dehidrasi, suhu sekitar yang panas,
selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat atropine. Adapun
hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan
tubuh terbuka, pemberian cairan infus atau tranfusi darah dingin, irigasi
oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi umum (yang menekan pusat
regulasi suhu) maupun obat vasodilator (Macfarlane ,2016). Temperatur
lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 27 derajat
celsius. Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya:
cadangan energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin
yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan
perifer, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri,
 19

hipoksia dan asidosis metabolik. Untuk mencegah hipotermia bisa

ditempuh dengan: memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar
optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, incubator,
cairan intra vena hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi maupun
cairan antiseptik yang digunakan yang hangat (Macfarlane, 2016).
a. Respon Farmakologi
Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada
neonatus dan bayi berbeda dibandingkan dengan dewasa karena
Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler
berbeda dengan orang dewasa.

2.2.2 Tatalaksana Anestesi pada Pasien Pediatrik

Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit,
asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.
Heteroanamnesis dari orang tua, penilaian keadaan umum dan fisik, serta
menilai masalah anestesi yang akan dialami juga harus dilakukan (John et al,
2013). Pemeriksaan tambahan yang rutin dilakukan adalah darah lengkap dan
faal hemostatis, sdangkan pemeriksaan lain sesuai dengan kebutuhan (Gde
Mangku dan Tjok, 2010). Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar
bedah sedapat mungkin menggunakan incubator yang telah dihangatkan.
Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus
rendah, 10 anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan. Biasanya digunakan
system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan
dari Jackson-Rees (Erin dan Andropaulus, 2011). Untuk anestesi yang lama, gas-
gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik. Pada
kelompok anak pra sekolah dan usia sekolah, kunjungan anestesi dilakukan
selain untuk menilai keadaan umum, keadaan fisik, mental, dan menilai masalah
yang akan dihadapi penderita, juga merupakan kesempatan untuk mendapatkan
kepercayaan anak tersebut sehingga mengurangi kecemasan anak.
a. Puasa
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa
yang dianjurkan adalah stop susu 4 jam dan pemberian air gula 2 jam
 20

sebelum anestesi untuk umur < 6 bulan. Stop susu 6 jam dan pemberian air
gula 3 jam sebelum anestesi untuk umur 6-36 bulan. Untuk >36 bulan
dengan cara stop susu 8 jam dan pemberian air gula 3 jam sebelum
anestesi, 3,6 Untuk anak yang sudah lebih besar, puasa seperti orang
dewasa yaitu 6-8 jam (Rupp dll, 2015).
b. Infus
Infus dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa,
mengganti cairan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.
Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3
jam, jam I 50% dan jam II, III maing-masing 25%. Kecukupan hidrasi
dapat dipantau melalui produksi urin (> 0,5ml/kgBB/jam). Untuk
pemeliharaan digunakan preparat D5% dalam NaCl 0,225% untuk anak <
2 tahun dan preparat D5% dalam NaCl 0,45 % untuk anak > 2 tahun (Gde
Mangku dan Tjok, 2010).
c. Persiapan Kamar Operasi
Persiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial, dan tergantung
pada ukuran tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana
airway manajemen. Mesin anestesi harus diperiksa terlebih dahulu dan
ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask yang sesuai, dan
juga oral airway. Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik,
dan ukuran blade yang sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan, tube
trakea, stylet yang sesuai juga merupakan hal yang esensial dalam
persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergency juga harus
dipersiapkan. Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa,
sehingga cenderung untuk terjadi hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu
harus disesuaikan, dan alat pemanas dapat disediakan untuk dapat menjaga
suhu pasien (Smith dan Aitkenhead, 2013).
d. Keberadaan Orang Tua Pasien
Keberadaan orang tua di sisi pasien, merupakan salah satu cara untuk
menghilangkan kecemasan pada pasien, selain dengan menggunakan obat-
obatan. Banyak rumah sakit yang telah menyediakan video tentang
petunjuk baik bagi sang pasien ataupun orang tuanya, tentang apa dan
 21

bagaimana persiapan preoperative yang sebenar dan sebaiknya. Hal ini

dapat membantu terutama pada pasien usia pra sekolah. Anak yang berusia
lebih dari 4 tahun dengan orang tua yang memiliki tingkat kecemasan
lebih rendah mendapatkan keuntungan untuk mengurangi kecemasan pada
sang pasien sendiri. Namun jika orang tua pasien memiliki kecemasan
yang berlebih tentu hal ini tak akan membantu, atau bahkan menjadi lebih
sulit. Jika pasien telah ter sedasi, keberadaan orang tua tak lagi diperlukan,
dimana hal ini tidak akan berpengaruh terhadap kecemasan pasien.
Keberadaan orang tua saat induksi sangat tergantung dari tipe orang tua
tersebut, instruksi yang diberikan, pasien dan sang ahli anestesi sendiri
(Smith dan Aitkenhead, 2013) .
2.2.3 Premedikasi
1. Sulfas Atropine
Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran,
Isofluran, suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1
mg dan maksimal 0,5 mg. Biasanya lebih digemari secara intravena
dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan
umumnya jelek.
2. Penenang
Tidak dianjurkan pada neonatus dan bayi, karena susunan saraf pusat
belum berkembang, mudah terjadi depresi. Untuk anak pra sekolah dan
usia sekolah yang tidak bisa tenang dan cemas, pemberian penenang dapat
dilakukan dengan pemberian midazolam. Dosis yang dianjurkan adalah
0,5mg/kgBB. Efek sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit
setelah pemberian.
2.2.4 Induksi pada Pasien Pediatrik
Cara induksi pada pasien pediatrik tergantung pada umur, status fisik, dan tipe
operasi yang akan dilakukan. Ahli anestesi tentu memiliki cara dan taktik
tersendiri dalam menginduksi pasien pediatrik dan harus memiliki informasi yang
adekuat dari pasien yang akan diinduksi, minimal umur dan berat badan pasien,
jenis pembedahan, apakah emergensi atau elektif, status fisik dan mental
(kooperatif/tidak) pasien. Hal ini dilakukan untuk persiapan keperluan-keperluan
seperti pipa ETT, pemanjangan anestesi, manajemen nyeri post operatif, ventilasi,
dan perawatan intensif yang memadai (Smith dan Aitkenhead 2013). Induksi
 22

anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu. Induksi diusahakan
agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil mungkin. Induksi dapat
dikerjakan secara inhalasi atau intravena.
a. Induksi inhalasi.
Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada yang
takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N2O
dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 0,5 volume %
kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 volume % sampai
tidur. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut
dan hidung, kalau sudah tidur barn dirapatkan ke muka penderita.
b. Induksi intravena.
Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada mereka
yang sudah terpasang infus. Induksi dapat dilakukan dengan menggunakan
propofol 2-3 mg/kg diikuti dengan pemberian pelumpuh otot non
depolarizing seperti atrakurium 0,3 -0,6 mg/kg. Seringkali pada praktik
pediatri, intubasi bisa dilakukan dengan kombinasi propofol, lidokain, dan
opiate dengan atau tanpa agen inhalasi sehingga tidak diperlukan
pelumpuh otot. Pelumpuh otot juga tidak diperlukan saat pemasangan
LMA.

2.2.5 Intubasi pada Pasien Pediatrik

Intubasi neonatus dan bayi lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal,
epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Karena occiput menonjol dan membuat
posisi fleksi pada kepala, maka dapat dikoreksi dengan cara sedikit mengangkat
bahu dengan meletakan handuk dan menaruh kepala pada bantal berbentuk donat
(Smith dan Aitkenhead, 2013). Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-
lebar dengan lampu di ujungnya. Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas
adalah cincin cricoid. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake
intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai
kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir
dibawah usia 10-14 hari atau pada bayi prematur. Yang berpendapat dilakukan
intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan
dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot. Pipa trakea yang dianjurkan
 23

adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk premature
digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. Pipa
yang digunakan juga jenis pipa non kinking atau yang tidak mudah tertekuk. Pada
anak-anak, digunakan blade laringkoskop yang lebih kecil dan lurus, jenisnya
tergantung pada piliban ahli anestesi dan adanya gangguan saluran pernapasan.
Pipa trakea dipilih berdasarkan prinsip babwa pipa yang dapat dibengkokkan tidak
digunakan di bawah nomor 7, dan dua nomor lebih rendah harus disiapkan bila
diperlukan (Smith dan Aitkenhead, 2013). Pipa trakea pada bayi dan anak dipakai
yang tembus pandang tanpa cuff. Untuk usia diatas 5-6 tahun boleh dengan cuff
pada kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi. Secara
kasar ukuran besarnya pipa trakea sama dengan besarnya jari kelingking atau
besarnya lubang hidung. Untuk menghitung perkiraan diameter dan panjang pipa
dapat menggunakan formula: 4 + umur/4 = diameter pipa (mm) dan 12 + umur/2
= panjang pipa (cm). Pada pasien pediatrik, intubasi hidung tidak dianjurkan,
karena dapat menyebabkan trauma, perdarahan adenoid dan infeksi. Peralatan
harus dengan ruang rugi minimal, dan resistensi rendah seperti model T-Jackson
Rees.
2.2.6 Pemeliharaan Anestesi pada Pasien Pediatrik
Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali.
Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pada bayi hanya untuk tindakan
ringan yang tidak lama. Gas anestetika yang umum digunakan adalah N2O
dicampur dengan 02 perbandingan 50:50 untuk neonatus, 60:40 untuk bayi, dan
70:30 untuk anak-anak. Walapun N2O mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat
anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran
atau isofluran (Gde Mangku dan Tjok, 2010). Narkotika hanya diberikan untuk
usia diatas 1 tahun atau berat diatas 10 kg. Morfin dengan dosis 0,1 mg/kg atau
per dosis 1-2 mg/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi sangat sensitif, karena itu
haus diencerkan dan diberikan secara sedikit demi sedikit. Banyaknya cairan yang
harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang.
Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa,
pada waktu pembedahan, adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain, cairan
fistula dan lain-lainnya. Cairan yang seharusnya masuk, karena puasa harus
 24

diganti dengan pedoman: Pada jam I diberikan 50% defisit + cairan

pemeliharaan/jam, Pada jam II diberikan 25% nya + cairan pemeliharaan/jam,
Pada jam III diberikan 25% nya + cairan pemeliharaan/jam. Cairan hilang akibat
perdarahan yang kurang dari 10 % diganti dengan cairan kristaloid dalam
dekstrosa, misalnya cairan dekstrosa 5% dalam Ringer-Iaktat sedangkan diatas
10% dilakukan transfusi ( John et al,2013).
Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan:
a. Mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan
sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter. Jumlahkan keduanya
kemudian tambahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung misalnya yang
menempel di tangan pembedah, yang melengket di kain penutup dan lain-
lain.
b. Mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada
neonatus harus diganti dengan darah.

2.2.7 Pengakhiran Anestesi pada Pasien Pediatrik

Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya.
Berikan oksigen murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari
lender kalau perlu. Jika menggunakan pelumpuh otot, dapat dinetralkan dengan
prostigmin (0,04 mg/kg) atau neostigmine (0,05 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg).
Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan nalokson 0,2-0,4
mg secara titrasi (Smith dan Aitkenhead, 2013). Ekstubasi pada bayi dikerjakan
kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan bergerak-gerak, mata terbuka, nafas
spontan adekuat. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebab kan
batuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia
dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau nafas spontannya
adekuat, keadaan umumnya baik dan diperkirakan tidak akan menimbulkan
kesulitan pasca intubasi.

2.2.8 Komplikasi Anestesi pada Pasien Pediatrik

Semua pasien anestesi pediatri, terutama yang diintubasi, lebih memiliki
resiko untuk mengalami komplikasi. Mual dan muntah adalah hal yang paling
 25

sering terjadi, terutama pada pasien berumur 2 tahun ke atas. Terjadi karena pipa
ETT dipasang terlalu erat, sehingga mukosa trakea menjadi bengkak.
Laringospasme adalah salah satu komplikasi yang mungkin terjadi. Biasanya
terjadi pada anestesi stadium II. Jika terjadi, suksinilkolin dapat digunakan,
bersama dengan atropine untuk mencegah brakikardi (Erin Gottlieb dan
Andropoulos, 2011).

2.2.9 Pasca Anestesi pada Pasien Pediatrik

Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan
ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif
dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Hal yang perlu diawasi adalah
kesadaran, pernafasan yang spontan dan adekuat serta bebas dari pengaruh efek
sisa obat pelumpuh otot, denyut nadi dan tekanan darah, warna kulit, dan suhu
tubuh. Pasien dapat dipindahkan ke ruangan jika skala Aldretenya mencapai 10
dan tidak ada penyulit.
Tabel 2. Skala Aldrete
Yang Dinilai Nilai
GERAKAN
Menggerakkan 4 ekstremitas sendiri atau dengan 2
perintah 1
Menggerakkan 2 ekstremitas sendiri atau dengan 0
perintah
Tidak dapat menggerakkan ekstremitas
PERNAFASAN
Bernafas dalam dan kuat serta batuk 2
Bernafas berat atau dispneu 1
Apneu atau perlu dibantu 0
TEKANAN DARAH
Sama dengan nilai awal + 20% 2
Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal 1
Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal 0
WARNA KULIT
Merah 2
 26

Pucat, Ikterus, dan lain-lain 1

Sianosis 0
KESADARAN
Sadar penuh 2
Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1
Tidak ada reaksi 0

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Nama : IGAACIPR
No RM : 686067
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13tahun
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Alamat : Denpasar
 27

Diagnosis : Apedisitis Akut

Tanggal MRS : 16/03/2019
Tanggal Operasi : 18/3/2019

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan 13 tahun datang sadar
pukul 16.00 Wita diantar oleh keluarga mengeluh mengeluh sakit perut kanan
bawah sejak satu minggu yang lalu. (8/3/2019). Pasien mengeluh sakit perut
kanan bawah hilang timbul. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah
ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Setelah
istirahat rasa sakitnya berkurang. Sakit perut kanan bawah awalnya muncul
tiba-tiba dan memperberat sejak 3 sebelum MRS, pasien juga mengatakan
sulit untuk buang angin dan BAB, terakhir BAB dikatakan 3 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan seluruh tubuh terasa lebih lemah dibandingkan
biasanya. Pasien mengatakan demam (+), Mual (+), Muntah (+). Keluhan
tersebut memberat saat pasien melakukan aktivitas dan membaik saat pasien
beristirahat. Sebelumnya pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa.
Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus dalam keluarga
disangkal, jantung, ginjal dan asma disangkal disangkal
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat penyakit lain : tidak ada
3.3 Pemeriksaan Fisik
BB 35 kg, TB 130 cm, BMI 20,7 kg/m2, Suhu aksila: 36,5oC
SSP : Kesadaran apatis, GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3 mm,
RC/RK +/+
Respirasi : Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-), SpO2 98% Room air
 28

KV : TD 125/84 mmHg, HR 74x/menit, bunyi jatung S1-S2 tunggal,

regular, murmur (-), gallop (-)
GIT : Supel, bising usus (+) normal, ascites (-)
UG : BAK spontan
MS : Kaku kuduk +, Mallampati II, akral hangat + + , edema - -
+ + - -
3.4 Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap (17/3/19, 05.20 WITA)
WBC 6,75x10µ/µL (3,8-10,60), HGB 12,4 g/dL (13,2-17,3), HCT 36,2%
(40,0-52,0), PLT 284x10µ/µL (150-440)
 Kimia Klinik (17/3/19, 05.20 WITA)
SGOT 21 U/L (11,00-33,00), SGPT 44 U/L (11,0-50,0), BUN 22 mg/dL
(15,00-45,00), SC 0,9 mg/dL (0,70-1,20)
 Elektrolit (15/2/19, 05.20 WITA)
K 4,1 mmol/L (3,50-5,10), Na 139 mmol/L (136-145), Cl 98 mmol/L (94-
110)
 Foto Thorax AP (17/2/19, 05.38 WITA)
Aortosceloris
Pulmo tak tampak kelainan
 USG Abdomen (17/3/19)
Mc burney tampak gambaran apendik yang od makleus, non compressible,
non peristaltic, target sign (+), PHP 0,61cm, nyeri tekan transdusent (+)
Kesan: sesuai gambaran apendiksitis akut,
Hepar, lien ginjal buli dan uterus tak tampak kelainan.
3.5 Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual : Apendisitis akut
Permasalahan Potensial : Pendarahan
Kesimpulan : Status Fisik ASA I
3.6 Persiapan Anestesi
Persiapan di Triage Medik
a. Evaluasi identitas penderita
 Persiapan psikis
 Anamnesis pasien
 Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang
rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan,
ruang operasi sampai di ruang pemulihan
 Persiapan fisik
 Puasa 8 jam sebelum operasi
 29

 Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi

 Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
 Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang
 Memeriksa surat persetujuan operasi
 Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan
20 tetes per menit
b. Persiapan di Ruang Persiapan IBS
 Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi
 Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan
 Evaluasi ulang status present dan status fisik
 Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi
Persiapan di Kamar Operasi
 Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas
 Menyiapkan monitor dan kartu anestesi
 Mempersiapkan obat dan alat anestesi
 Menyiapkan obat dan alat resusitasi
 Evaluasi ulang status present penderita
3.7 Manajemen Operasi (16/02/2019)
 Teknik Anestesi GA-OTT
Pre medikasi : Midazolam 25 mg iv
Analgetik : Ceftriaxon 1 mg iv
Fasilitas intubasi : Atracurium 10 mg iv
Induksi : Propofol 100 mg titrasi sampai pasien terhipnosis
Maintenance : O2: Air 2:2 lpm, Sevoflurane 1-2 %
Medikasi lain : -
 Durante operasi
Hemodinamik : TD 128-140/80-100 mmHg, Nadi 80-110x/menit, RR
18-22x/menit, SpO2 98-100%
Cairan masuk : RL 700 ml
Cairan keluar : Urin 100 ml, perdarahan 100 ml
Lama operasi : 55 menit
 Post Operasi
Perawatan : Analgetik: Fentanyl 70 mcg/ 24 jam via syringe pump
intravena, paracetamol 500 mg tiap 8 jam PO
- Rawat ruangan
- Observasi tanda vital dan perdarahan berulang
- Manajemen nyeri pasca operasi
 30

BAB IV
PEMBAHASAN

Apendisitis ialah suatu peradangan dari apendiks vermivormis, dan

merupakan penyebab terjadinya abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini
dapat terjadi pada semua usia baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih
sering menyerang pada laki-laki yg berusia antara 10–30 tahun. Pada kasus ini
pasien merupakan Perempuan berumur 13 tahun, sesuai dengan beberapa
penelitian.
Dari tanda dan gejala dari apendisitis seperti: 1) Adanya nyeri pada
kuadran bawah terasa dan umumnya disertai dengan demam ringan, mual, muntah
dan hilangnya sebuah nafsu makan. 2) Adanya nyeri tekan local pada titik
McBurney apabila dilakukan suatu tekanan, 3) Adanya gangguan konstipasi.
Sesuai dengan teori pada pasien saat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan yang di keluhkan, seperti nyeri perut kanan bawah, nyeri tekan, dan
adanya keluhan lain seperti deman dan gangguan BAB.
Penanganan medis untuk apendisitis ada konservatif dengan antibiotik dan
operasi. Pada pasien sudah di berikan antibiotik beruba cefrtiaxon dan dilakukan
operasi dengan appendektomi. Operasi dilakukan dengan menggunakan anestesi
umum. Salah satu faktor yang mempengaruhi pemilihan teknik anesthesia adalah
usia dan lokasi pembedahan. Pada kasus ini lokasi pembedahan pada abdomen
dengan menggunakan anestesi umum. Monitor pada anak meliputi pemasangan
stetoskop precardial, EKG, tekanan darah non infasif, sensor suhu, pulse oximetry
untuk mendeteksi hipoksia sistemik dan capnometri.
Anestesiologis sebaiknya melakukan induksi yang memiliki efek minimal
terhadap kontraksi otot jantung, curah jantung dan aliran darah pulmonal. Induksi
anestesi dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi inhalasi seperti
 31

sevoflurane atau dengan intravena. Pada dewasa atau neonatus yang memiliki
akses intravena dapat menggunakan teknik induksi berbasis opioid, dibandingkan
dengan sebagian besar bayi dengan induksi inhalasi masker dengan sevoflurane.
Intraoperative, fokus utama adalah mempertahankan curah jantung yang cukup.
Preload yang adekuat, kontraktilitas dengan pengisian ventrikel yang baik serta
mencegah peningkatan afterload.
Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi,
elektrolit, asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati
normal. Heteroanamnesis dari orang tua, penilaian keadaan umum dan fisik, serta
menilai masalah anestesi yang akan dialami juga harus dilakukan. Tahapan-
tahapan yang harus dilakukan seperti puasa, pemasangan infus, persiapan kamar
operasi, keberadaan orang tua pasien dan premedikasi. Cara induksi pada pasien
pediatrik tergantung pada umur, status fisik, dan tipe operasi yang akan dilakukan.
Pada pasien pediatri induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau intravena. Gas
anestetika yang umum digunakan pada pemeliharaan anestesi adalah N2O
dicampur dengan 02 perbandingan 50:50 untuk neonatus, 60:40 untuk bayi, dan
70:30 untuk anak-anak. Walapun N2O mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat
anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran
atau isoflurane. Setelah pembedahan selesai obat anestesia dihentikan
pemberiannya. Berikan oksigen murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan
mulut dari lender kalau perlu. Jika menggunakan pelumpuh otot, dapat dinetralkan
dengan prostigmin (0,04 mg/kg) atau neostigmine (0,05 mg/kg) dan atropin (0,02
mg/kg

BAB V
SIMPULAN

Apendisitis ialah suatu peradangan dari apendiks vermivormis,dan merupakan

penyebab terjadinya abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat terjadi
pada semua usia baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang
pada laki-laki yg berusia antara 10–30tahun.
 32

Apendisitis dinilai diakibatkan oleh obstruksi oleh masa fekel, striktura,

ingesti barium, atau infeksi virus. Obstruksi benar-benar jarang terjadi, tetapi
pertama kali ulserasi mukosa biasanya terjadi. Meskipun penyebab yang pasti
ulserasi belum diketahui, kemungkinan hal ini mempunyai sumber penyebab yaitu
virus. Apendisitis belum ada penyebab pasti, tetapi ada faktor prediposisi yaitu:
Faktor yang tersering adalah obstruksi lumen, dan Infeksi kuman dari colon,
paling sering E. Coli dan Streptococcus. Tanda dan gejala dari apendisitis adalah:
Adanya nyeri pada kuadran bawah terasa dan umumnya disertai dengan demam
ringan, mual, muntah dan hilangnya sebuah nafsu makan. Adanya nyeri tekan
lokal pada titik McBurney apabila dilakukan suatu tekanan. Adanya nyeri tekan
lepas. Adanya gangguan konstipasi atau diare.
Penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada penderita Apendisitis mencangkup
penanggulangan konservatif dan tindakan operasi. Anestesi pada pasien pediatrik
berbeda dengan anestesi pada pasien dewasa, karena sistem anatomi dan fisiologi
yang berbeda. Perbedaan anatomi dimana jalan nafas pediatrik lebih kecil dan
mudah tersumbat membuat ahli anestesi harus lebih berhati-hati. Perubahan
fisiologi dan biokimia juga membuat diperlukannya pengaturan dosis obat,
kebutuhan cairan, pengaturan suhu dan penyesuaian lainnya. Hal ini membuat
tatalaksana anestesi dan reanimasi pada pasien pediatrik cukup berbeda dari orang
dewasa dimulai dari evaluasi dan persiapan pra anestesi, induksi, pemeliharaanm
pemulihan hingga perawatan pasca anestesi dan reanimasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdelmalak B, Abel M, Ali HH, Aronson S, Avery G, et al. Anesthesiology .

2nd Edition. McGrawHill 2012 : USA
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2008. Kasus Appendisitis di
Indonesia. Tersedia pada : http://www.artikelkedokteran.com/arsip/kasus-
apendisitis-di-indonesia-pada- tahun-2008.html. Diakses pada 2 April 2019.
3. Dermawan D, Rahayuningsih. (2010). Keperawatan Medical Bedah: Sistem
Pencernaan. Gosyen Publishing: Yogyakarta
 33

4. Djuantoro D. (2014). Mudah Mempelajari Patofisiologi, Edisi Keempat.

Binarupa Aksara: Pamulang – Tangerang Selatan.
5. Erin Gottlieb dan Andropoulos. Pediatrics dalam Miller’s Basic of Anesthesia
Sixth Edition. Elsevier; 2011. 546-57
6. Fandy Zulfikar1, Prihwanto Budi S 2, Wiratmo, 2015. Studi Penggunaan
Antibiotik pada Kasus Bedah Apendiks di Instalasi Rawat Inap RSD dr.
Soebandi Jember Tahun 2013. Fakultas Farmasi Universitas Jember. Tersedia
pada : https://jurnal.unej.ac.id/index.php/JPK/article/view/2403. Diakses pada
2 April 2019.
7. Gde Mangku, Tjokorda Gde Agung Senapthi. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan
Reanimasi. Indeks; 2010. 6-7; 149-59.
8. Jamsuhidajat, R & Wim, de Jong (ed). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:
EGC
9. John Butterworth, David Mackey, dan Wasnick. Pediatric Anesthesia in
Morgan & Mikhail’s Clinical Aneshesiology Fifth Edition. Mc Graw Hill;
2013. 877-97
10. K Rupp, J Holzki, T Fischer, C Keller. Pediatric Anesthesia. Drager; 2015.
11. Macfarlane F. Pediatric Anatomy and Physiology and the Basis of Pediatric
Anesthesia. Mater Children’s Hospital. Tersedia pada :
https://www.aagbi.org/sites/default/files/7-Paediatric-anatomy-
physiologyand-the-basics-of-paediatric-anaesthesia.pdf. Diakses 1 April
2019.
12. Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta:
Media Aesculapius
13. Nasution (2013). Hubungan antara Jumlah Leukosit dengan Apendisitis Akut
dan Apendisitis Perforasi Di RSU dr.Soedarso Pontianak Tahun 2011. PS
Pendidikan Dokter FK Universitas Tanjungpura: Pontianak
14. Ovedoff, D 2006. Kapita selekta kedokteran 2/editor ed.Revisi 2. Jakarta,
Binarupa Aksara.
15. Riwanto, Ign. et al., 2010. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In:
Sjamsudihajat, R. et al., ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:EGC, 755
– 762.
 34

16. Smith dan Aitkenhead. Pediatric Anaesthesia dalam Textbook of Anaesthesia

Sixth Edition. Churchill Livingstone Elsevier; 2013. 73147.
17. Ummualya. 2008. Angka Kejadian Appendisitis. Tersedia di :
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/136/jtptunimus-gdl-trimuflikh-6753-1-
babi.pdf. diakses pada tanggal 2 April 2019
18. Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar anestesiologi . Departemen Anestesiologi
dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto
Mangankusumo 2012 : Jakarta
19. Williams L & Wilkins. (2014). Kapita Selekta Penyakit degan Implikasi
Keperawatan, Edisi 2. EGC: Jakarta