Page 1 of 10

Page 2 of 10

Formulir Pengajuan Penempatan Relawan IVS

1 Informasi kelembagaan a) Nama lembaga: MAN 2 KUDUS
b) Alamat kedudukan hukum1: Jalan Jepara-Kudus Prambatan Kidul Kaliwungu Kudus 59331
c) Alamat kantor/ basecamp: Kantor UPBA, MAN 2Kudus, Prambatan Kidul Kaliwungu Kudus 59331
d) Nomor telp: 0291 431184
e) Nomor fax1: 0291 431184
f) Alamat email: www.man2kudus.sch.id
g) Jenis2
 Profit
 Non Profit √
h) Bentuk2
 Perorangan
 Yayasan
 Perkumpulan
 Ormas lainnya
 Komunitas tanpa badan hukum
 CV
 PT
 Pemerintah √
i) Lampirkan Akta pendirian/ SK Pendirian1 (Terlampir)
j) Lampirkan Susunan pengurus1 (Terlampir)
k) Lampirkan Foto kantor/base camp1 (Terlampir)
l) Informasi online3
 Website: www.man2kudus.sch.id
 Blog: man2kudus/jfc
 Akun FB: man 2 kudus
 FB Page: man 2 kudus
 Twitter: man 2 kudus
 Instagram: man 2 kudus
 Youtube: man 2 kudus/jfc
 Vimeo:
 Linkedin:
 Yang lain:

2 Penanggung Jawab Kegiatan –
Adalah perwakilan
lembaga/perorangan yang merupakan
pengambil keputusan dan yang akan
melakukan tanda tangan surat
perjanjian dengan GREAT
Page 3 of 10
m) Visi: “BERAKHLAQ ISLAMI, UNGGUL DALAM PRESTASI DAN TERAMPIL DALAM TEKNOLOGI”
n) Misi:
1. Meningkatkan penghayatan dan pengamalan nilai-nilai agama.
2. Meningkatkan kualitas ilmu pengetahuan, teknologi dan keterampilan.
3. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan sarana prasarana.
4. Menumbuhkembangkan semangat pengabdian dan kerjasama.
o) Tujuan:
1. Meningkatkan penghayatan dan pengamalan nilai-nilai agama.
2. Meningkatkan kualitas ilmu pengetahuan, teknologi dan keterampilan.
3. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan sarana prasarana.
4. Menumbuhkembangkan semangat pengabdian dan kerjasama.
p) Kegiatan lembaga:
1. Kajian riset/penelitian dan produk inovatif baik tingkat nasional dan internasional.
2. Kajian penguatan bahasa asing dengan program volunteer asing dan pertukaran pelajar keluar negeri
3. Kajian penguatan keagamaan melalui pondok pesantren dan keasramaan (boarding school)
4. Penelusuran bakat dan minat melalui program ekstra kurikuler
a) Nama Lengkap: Drs. H. SHOFI, M.Ag
b) Posisi di dalam lembaga: Kepala MAN 2 KUDUS
c) Jenis kelamin2
 Laki – laki √
 Perempuan
 Lainnya
d) Tempat tanggal lahir: Kudus, 14-07-1964
e) Alamat tinggal: Undaan Kudus
f) Alamat email: englishjoss@gmail.com
g) Kontak yang dapat dihubungi3
 Nomor telp rumah:
 Nomor fax:
 Nomor hape: 081329709613
 Whatsapp: 081329709613
 FB Messanger:
 Skype:
 Line:
 Yang lain:

3 Program yang Diajukan –
(tulis preferensi durasi sesuai
kebutuhan lembaga)
4 Alasan dan Harapan
Menginginkan Keberadaan
Relawan IVS di Lembaga
Saudara
(Tuliskan alasan dan harapan secara
jelas)
5 Peran Relawan IVS di Lembaga
Saudara
6 Hari dan Jam Relawan
Berkegiatan – (Misal:
Hari Senin - Jumat, Jam 07.00 - 13.00;
Hari Senin - Kamis, Jam 09.00 - 13.00
dan Hari Jumat, Jam 08.00 - 11.00)
7 Profil Relawan yang Dibutuhkan
- (Pilih sesuai kebutuhan lembaga)
Page 4 of 10
a) STV: 3 – 14 hari:
(misal: 7 hari, atau 14 hari)
b) MTV: 2 – 6 bulan: √
(misal: 4 bulan, 2 bulan 14 hari)
c) LTV: > 6 bulan:
(misal: 6 bulan, 8 bulan 15 hari atau 11 bulan 7 hari )
d) Joint Program2: YA/ TIDAK
e) Combination Program2: YA/ TIDAK
Alasan kami adalah: untuk meningkatkan kemampuan berbahasa Inggris siswa/i MAN 2 Kudus khususnya kemampuan
berbicara (speaking) sehingga bisa memicu siswa/i untuk berkomunikasi dengan bahasa Inggris di hari-hari tertentu.
Selain itu, alasan kami untuk saling mengenalkan budaya masing-masing sehingga terjadi kesepahaman yang baik antar
kedua negara.
a) Peran: TEACHER’S ASSISTANCESHIP – pendamping guru bahasa Inggris dalam memberikan layanan prima pengajaran
berbahasa Inggris aktif
b) Tujuan Peran tersebut: Untuk meningkatkan kemampuan berbicara (speaking) sehingga bisa memicu siswa/i untuk
berkomunikasi dengan bahasa Inggris di hari-hari tertentu.
Senin – Kamis jam 07.30 – 13.30 (tidak mengajar penuh, hanya mengajar di waktu tertentu sesuai jadwal guru terkait di
kelas Unggulan)
Jumat jam 07.30 – 11.00 (tidak mengajar penuh, hanya mengajar di waktu tertentu sesuai jadwal guru terkait di kelas
Unggulan)
a) Bermotivasi tinggi2: YA/ TIDAK
b) Antusias tinggi2: YA/ TIDAK
c) Berpikiran terbuka terhadap perbedaan budaya2: YA/ TIDAK
d) Jenis kelamin2
 Laki-laki
 Perempuan √
 Lainnya
a) Ketrampilan khusus yang diharapkan: Bebas (opsional) seperti musik, berdebat, drama, dll
e) Pengalaman khusus yang diharapkan: Memiliki ppaling tidak pengalaman volunteering sebelumnya ddan memliki
 Page 5 of 10

pengalaman mendampingi pengajaran di kelas.

f) Lainnya yang diharapkan:
g) Yang tidak diharapkan:
- Tidak merokok
- Tidak meminum minuman keras
- Tidak melakukan hal-hal yang dilarang secara agama

8 Fasilitas yang Disediakan a) Tiket internasional dan domestik dari tempat tinggal relawan
Lembaga3  Pulang – Pergi
 Sekali jalan
b) Tempat tinggal (ada MCK bersih) √
c) Makan dan minum
 Selama relawan tinggal √
 Selama kegiatan saja
d) Alat kegiatan yang diperlukan (alat tulis, bibit pohon, cat, dll tergantung kegiatan relawan) √
e) Transportasi relawan selama kegiatan √
f) Uang saku relawan
g) Biaya pendaftaran VISA
h) Biaya perpanjangan VISA
i) Biaya administrasi untuk GREAT √

9 Informasi Norma - Tidak memakai rok yang pendek dan ketat sekali
Kemasyarakatan Lokal – - Tidak merokok
(Silahkan jelaskan norma dalam - Tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan norma agama dan adat
masyarakat dan tempat kegiatan serta
tempat tinggal relawan yang harus
dipatuhi oleh relawan)

10 Rencana Pengenalan dan a) Pengenalan

Pembimbingan Relawan –  Durasi 1 – 5 hari kerja:
 Page 6 of 10

(Mohon dijelaskan bagaimana Anda Di hari pertama, akan diperkenalkan secara resmi kelembagaan melalui rapat koordinasi dengan bapak/ibu guru,
akan melakukan persiapan dan evalusi
terhadap kegiatan kerelawanan yang staf, karyawan MAN 2 Kudus.
dilakukan oleh relawan) Hari berikutnya: akan diperkenalkan secara informal kepada siswa/i MAN 2 Kudus secara klasikal.
 Hal – hal yang akan dikenalkan kepada relawan:
- Adat istidat lingkungan skolah
- Peraturan sekolah
- Adat istiadat lingkungan masyarakat
- Tugas dan fungsi mengajar
 Metode Pengenalan:
b) Pembimbingan
 Frekuensi Pembimbingan: seminggu sekali akan dilakukan pembimbingan mengenai tugas nya.
 Metode Pembimbingan: diskusi dan pendampingan pribadi
c) Evaluasi
 Frekuensi Pembimbingan: seminggu sekali akan dilakukan evaluasi bersamaan dengan proses pembimbingan
 Metode Pembimbingan: diskusi, wawancara dan angket

11 Informasi Pembimbing Relawan h) Nama Lengkap: Muhamad Khodrotun Naja M.Pd.

i) Posisi di dalam lembaga: Guru Bahasa Inggris / Kepala Program Pengembangan Bahasa Asing
j) Jenis kelamin2
 Laki – laki √
 Perempuan
 Lainnya
k) Tempat tanggal lahir: Jepara, 22-09-1984
l) Alamat tinggal: Jln Madrasah Rt 06/01 Mayong Jepara 59465
m) Alamat email: nadja.wilshere@gmail.com
n) Kontak yang dapat dihubungi3
 Nomor telp rumah:
 Nomor fax:
 Nomor hape: 081548832017
 Whatsapp: 081548832017
 FB Messanger: Nadja Wilshere
 Skype:
 Line:
 Page 7 of 10

 Yang lain:

Keterangan:
1: Jika ada

2: PIlih salah satu

3: Pilih minimal 1

Demikian permohonan penempatan relawan asing ini kami sampaikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Serta tunduk pada Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2013

Formulir Ini Diisi Oleh

Nama: M. Muspahaji M.Pd.
selaku Plt. Kepala MAN 2 Kudus
Tanggal: 20 – 08 - 2019
Tempat:
Tanda tangan:

Cap lembaga1
 Page 8 of 10

FOTO MADRASAH DAN KANTOR GURU

Foto 1: Kampus MAN 2 Kudus

 Page 9 of 10

Foto 2: Ruang Kantor Guru MAN 2 Kudus

Page 10 of 10