PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIWALANKERTO
JL. SIWALANKERTO 134 SURABAYA
TELP. 031-8482487

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP
KEGIATAN UKM

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

NO YA TIDAK
MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UKM
1. Tim manajemen mutu melakukan persiapan survei, meliputi
pembentukan tim survei
2. Tim survei melakukan persiapan survei, meliputi persiapan
menyiapkan instrumen/kuesioner survei, sasaran, jumlah sasaran
dan tempat survei
3. Tim survei menyebarkan kuesioner survei kepada
sasaran/masyarakat
4. Tim survei melakukan identifikasi dan menganalisis hasil survei
5. Tim survei membuat kesimpulan hasil survei

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = X 100% Kepala UPTD
∑ Ya + Tidak
Puskesmas Siwalankerto

Kepala UPTD
Puskesmas Siwalankerto

drg. Gaguk Septijo Widodo

Pembina/IVa
NIP. 19600913 198701 1 002
drg. Gaguk Septijo Widodo
Pembina/IVa
NIP. 19600913 198701 1 002

Kepala UPTD
Puskesmas Siwalankerto

drg. Gaguk Septijo Widodo

Pembina/IVa
NIP. 19600913 198701 1 002