BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. N. Andree Satriotomo
Dengan judul/topik : Stroke Hemorragik
Nama Pendamping : dr. Dewi Susilowati
Nama Wahana : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( dr. Dewi Susilowati )

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. N. Andree Satriotomo

Nama Wahana : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Topik : Stroke Hemoragik
Tanggal (kasus) : 11 Juli 2014
Nama Pasien : Ny. R No. RM : 138993
Tanggal Presentasi : 18 Juli 2014 Nama Pendamping : dr. Dewi Susilowati
Tempat Presentasi : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Wanita usia 66 tahun dengan lemah anggota gerak kiri setelah terajatuh di kamar mandi.

Tujuan: Mendiagnosis stroke hemoragik dan faktor resikonya, penatalaksanaan stroke hemoragik, dan edukasi pasien dengan stroke
hemoragik.

Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Presentasi dan

Diskusi Email Pos
diskusi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

Data pasien: Nama: Ny. R Nomor Registrasi: 138993
Nama klinik: RSU PKU Muhammadiyah
Telp: Terdaftar sejak:
Delanggu
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Stroke Hemoragik
Wanita usia 66 tahun datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri pagi hari setelah tiba-tiba terjatuh di kamar mandi. Anggota
gerak kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Pasien menyangkal terbentur di daerah kepala dan
lukadi kepala. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan anggota keluarga. Aktifitas pasien seperti makan dan BAB/BAK dibantu
keluarga. Demam (-), mual (+), muntah (-), bicara pelo (-), perot (+), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), makan/minum tersedak
(-). BAB dan BAK dalam batas normal.

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Riwayat sakit stroke sebelumnya (+), pasien lupa tahun berapa.
Riwayat darah tinggi (+), pasien jarang berobat.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

4. Riwayat Keluarga: tidak ada keluarga yang mengalami ataupun pernah mengalami keluhan serupa.

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien menggunakan fasilitas Jamkesmas.

6. Lain-lain:

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

Pemeriksaan Fisik
 KU : tampak lemas, kesadaran composmentis
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 96 kali/menit
 Nafas : 24 kali/menit
 Suhu : 36 0 C
 Kepala : Simetris, mesocephal, lidah deviasi (-), lipatan nasolabialis +/-, menutup mata (+/+)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pergerkan bulbus normal, pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks
cahaya +/+ normal
 Leher : KGB servikal tidak membesar, kaku kuduk (-)
 Thorak Paru
I : Simetris statis dan dinamis
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
A: Suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-/-)
 Jantung
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS
P : Batas jantung kesan melebar ke kiri
A : BJ I-I reguler, bising (-) , gallop (-)
 Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani
P : Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas atas : Edema (-/-), pergerakan (N/↓), kekuatan (5-5-5/1-1-1), tonus (N/N), trofi (E/E), refleks fisiologis (+N/+N), reflek
patologis (-/-), sensibilitas (+/+)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

 Ekstremitas bawah : Edema (-/-), pergerakan (N/↓), kekuatan (5-5-5/1-1-1), tonus (N/N), trofi (E/E), refleks fisiologis (+N/+N), reflek
patologis (-/+ Babinski), sensibilitas (+/+)
Pemeriksaan Gajahmada Score:
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Refleks babinski (+)
Kesan: Stroke hemoragik

Pemeriksaan Laboratorium Darah:

Hb : 12,2 gr/dl GDS : 132
Hematokrit : 36,3 % SGOT/ SGPT : 16 / 12
Leukosit : 16.300 /mm3 Ur/Cr : 23 / 0,50
Trombosit : 357.000 /mm3 Hbs Ag : Negatif
Eritrosit : 4,16 x 106 /mm3

Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala:

a. Akut intraserebral hemoragik di ganglia basalis dextra yang meluas ke intraventrikel lateralis dextra danventrikel ke III.
b. Deviasi linea mediana minimal ke sinistra.
c. Tak tampak gambaran infark maupun massa intrakranial.

Hasil Pemeriksaan EKG:

a. Normo sinus ritme

b. Hipertrofi ventrikel kiri

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax:

a. Corakan vaskuler pulmo meningkat, batas tegas.

b. CTR > 0,5

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

 c. Kesan: kardiomegali, peningkatan vaskuler pulmo, tak tampak edema pulmo.

Daftar Pustaka:
1. Mansjoer, A, et al. ed. Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 17-26.
2. Mardjono, M, Sidharta, P. Neurologi klinis kedokteran dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 269-292.
Hasil Pembelajaran:
Faktor risiko stroke hemoragik
Penegakkan diagnosis stroke hemoragik
Penatalaksanaan stroke hemoragik
Edukasi pasien dengan stroke hemoragik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
• Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri
• Wanita usia 66 tahun datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri pagi hari setelah tiba-tiba terjatuh di kamar mandi. Anggota
gerak kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Pasien menyangkal terbentur di daerah kepala dan
luka di kepala. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan anggota keluarga. Aktifitas pasien seperti makan dan BAB/BAK dibantu
keluarga. Pasien juga terdapat perot di wajah dan merasa mual. BAB dan BAK dalam batas normal.
• Pasien memiliki riwayat sakit stroke sebelumnya dan darah tinggi.
2. Objektif :
 KU : tampak lemas
 Kepala : sudut nasolabialis +/-

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

  Jantung
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS
P : Batas jantung kesan melebar ke kiri
A : BJ I-I reguler, bising (-) , gallop (-)
 Ekstremitas atas : Pergerakan (N/↓), kekuatan (5-5-5/1-1-1)
Ekstremitas bawah : Pergerakan (N/↓), kekuatan (5-5-5/1-1-1), reflek patologis (-/+ Babinski)
 Pemeriksaan Gajahmada Score : stroke hemoragik
 Pemeriksaan laboratorium darah : Leukosit = 16.300 /mm3
 Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala:
a. Akut intraserebral hemoragik di ganglia basalis dextra yang meluas ke intraventrikel lateralis dextra dan ventrikel ke III.
b. Deviasi linea mediana minimal ke sinistra.
c. Tak tampak gambaran infark maupun massa intrakranial.
 Hasil pemeriksaan EKG : normo sinus ritme dan hipertrofi ventrikel kiri
 Hasil pemeriksaan rontgen thorax : kardiomegali, peningkatan vaskuler pulmo, tak tampak edema pulmo.

3. Assesment :
Wanita usia 66 tahun datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri pagi hari setelah tiba-tiba terjatuh di kamar mandi. Anggota
gerak kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Pasien menyangkal terbentur di daerah kepala dan lukadi
kepala. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan anggota keluarga. Aktifitas pasien seperti makan dan BAB/BAK dibantu keluarga.
Demam (-), mual (+), muntah (-), bicara pelo (-), perot (+), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), makan/minum tersedak (-). BAB dan
BAK dalam batas normal.
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan perederan darah otak

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7

non tramatik. Bila gangguan otak bersifat sementara dan kurang dari 24 jam disebut transient ischaemia attack (TIA). Penyebab paling
sering dari stroke ialah infark otak (80%), perdarahan intraserbral (15%), dan perdarahan subarakhnoid (5%). Faktor risiko yang
berpengaruh dibagi menjadi dua kategori:
a. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi
atrium.
b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat,
hiperurisemia, dan dislipidemia.
Manifestasi klinis stoke akut dapat berupa:
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
d. Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)
e. Disartria (bicara pelo)
f. Gangguan penglihatan (hemianopia atau diplopia)
g. Ataksia (trunkal atau anggota badan)
h. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala
Pada stroke nonhemoragik, gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala
prodromal, terjadipada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Pada stroke hemoragik akibat PIS mempunyai
gejala prodromal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah. Sifat
nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi bisa terjadi sejak
permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah-

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

2jam, 12% terjadi setelah 2 jam-19 hari). Pada stroke akibat PSA didapatkan gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan meningeal.
Diagnosis stroke dapat ditegakkan melalui klinis anamnesis dan pemeriksaan fisik-neurologis. Sistem skoring dari Gajahmada dan
Siriraj dapat dipakai untuk membedakan stroke hemoragik atau nonhemoragik bila ketidaktersediaan CT-Scan. Namun, CT-Scan tetap
merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dan perdarahan.
Penatalaksanaan stroke akut di unit gawat darurat antara lain:
a. Stabilisasi pasien dengan tindaan ABC
b. Pertmbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal nafas
c. Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti
dekstrosa 5% dalam air dan salin 0,45%, karena dapat memperhebat edema otak
d. Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung
e. Jangan memberikan makanan dan minuman lewat mulut
f. Buat rekaman EKG dan lakukan foto rontgen thoraks
g. Ambil sampel untuk pemriksaan darah
Protokol penatalaksanaan stroke hemoragik:
a. Singkirkan kemunkinan koagulopati, pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal.
b. Mengendalikan hipertensi. Berlawanan denganinfark serebri akut, pendekatan pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan
pada pasien dengan perdarah intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta
meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang.
c. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volume >50ml.
d. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa, biasanya pada pasien muda (<50 tahun) yang
nonhipertensif (bila tersedia fasilitas).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

 e. Berikan manitol 20% (1g/kgBB, intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial
yang meninggi atau ancaman herniasi.
f. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kgBB intravena, kecepataan maksimal 50 mg/menit atau peroral) pada pasien dengan perdarahan
luas dan derajat kesadaran menurun.
g. Pertimbangkan terapi hipervolemik atau nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau CT Scan
menunjukkan PSA primer.

4. Plan
a. Diagnosis
 Penegakan diagnosis sudah cukup optimal karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
berupa CT-Scan kepala.
b. Penatalaksanaan
 Infus RL 20 tpm
 Oksigen 3 lpm nasal kanul
 Pasang Foley catheter  mencegah mobilisasi berlebihan dari pasien
 Infus Manitol 125 cc/6 jam (tappering off)  mencegah bertambahnya edema otak atau TIK meninggi atau ancaman herniasi
 Injeksi Piracetam 1 g/8 jam  sebagai neuroprotektor
 Injeksi Citicolin 250 mg/6 jam  sebagai neuroprotekator
 Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam  sebagai terapi tambahan untuk mengurangi keluhan mual
 Candesartan 1 x 16 mg  sebagai pengendali hipertensi
 HCT 1 x1 tab  sebagai pengendali hipertensi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10

c. Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada keluarga pasien dan pasien mencakup kondisi pasien, terapi yang diberikan dan prognosis penyakit
pasien. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk selalu berobat untuk mengendalikan penyakit darah tinggi. Selain itu, juga
menjelaskan setelah keluar dari RS, pasien membutuhkan fisioterapi untuk melatihnya berjalan sedini mungkin.
d. Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan bagian Spesialis Saraf dan Spesialis Rehabilitasi Medik. Konsultasi
diharapkan dapat merancang penatalaksanaan yang lebih optimal terhadap penyakit pasien.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11