Nama : …………………………………

Tanggal lahir : …../….../ …… L/P

No.RM :
Ruang/kelas : …………………………………
DPJP : ………………………………….
Tempel stiker identitas disini
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Tanggal: …………………… Jam: ……….wib
Anamnesa: Autoanamnesa Alloanamnesa
STATUS PSIKOLOGI

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri Lainya, Sebutkan : ………………………………….
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pekerjaan : Single Menikah Janda/duda
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Swasta Lainnya : ………………
STATUS SPRITUAL/KEYAKINAN
Kebutuhan terkait nilai-nilai dan kepercayaan Tidak Ya
POLIKLINIK : RIWAYAT KESEHATAN
Umum Keluhan utama:
Obsgyn
Anak
Bedah
Penyakit dalam Tanda vital: TD : ………… mmHg ND : ……..x/mntRR : ……. x/mnt
Paru-paru SB : ……… ˚C
Syaraf BB: ………. kgTB : ………. Cm
THT Keadaan umum : Lemah Sedang Baik
Mata
Bedah syaraf Status alergi Tidak Ya, Sebutkan : …………..
Psikitrik Khusus anak dan bayi
Orthopedik Anak ke : …., Dari : ………………, Meninggal : ……, Abortus : ………,
Jantung Lahir : Aterm / Prematur / Spontan / Tindakan: ………………..
BedahMulut Lingkar kepala :…… cm Lingkar perut : ….cm, Lingkar dada : …….cm
Rehab medik Berat badan : ……… kg Tinggi Badan : ……cm
Gizi Riwayat Imunisasi : Cacar BCG Polio DPT Kotipa
Lain-lain………. Lainya : ………
Khusus kebidanan
Riwayat kehamilan Riwayat ANC: Bidan Dokter
Gravida:
HPHT : …………… Riwat persalinan: Normal Caesar
Riwayat penyulit persalinan: ……………………………….
ASSESMEN NYERI ( wong baker/Face pain scale dan numerik pain scale )
Nyeri : Tidak Ya Sifat Nyeri : Akut Kronis SCORE nyeri : …………
USIA > 6 tahun

Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas/terbakar

Menjalar : Tidak Ya, Ke : …………….
Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul
RM 3.1/05/19. Rev 1
 Usia 3 bulan – 6 tahun ( Hasil lingkari kolom skor )
Skor Tingkah laku HASIL/SKOR
0 Rileks, tidak ada expresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah atau tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
SKRINING GIZI
BB: ………..Kg PB/TB : …….. CmMT : …………….. IMT=BB/TB (M2)
1. Apakah klien tampak kurus? Ya Tidak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan BB 1 bulan terakhir? Ya Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan? Ya Tidak
Hasil Skrining :
Saran :
Diberitahu ke ahli Gizi: Ya, Jam : ……….. WIB Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)
a. Perhatikan cara berjalan klien saat duduk dikursi apakah klien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
b. Apakah klien memegang pingiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Tidak beresiko ( tidak ditemukan poin a dan b )
HASIL Resiko rendah ( ditemukan salah satu poin a atau b )
Resiko Tinggi ( ditemukan poin a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, Jam : …….. WIB Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)
a. Apakah ada riwayat jatuh ketika di tempatkan di tempat tidur ?
b. Apakah klien menggunakan obat penenang ?
Tidak beresiko ( tidak ditemukan poin a dan b )
HASIL Resiko rendah ( ditemukan salah satu poin a atau b )
Resiko Tinggi ( ditemukan poin a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, Jam : …….. WIB Tidak
ASSESMEN FUNGSIONAL (PENGKAJIAN FUNGSI)
Penglihatan Normal Kabur Kaca mata Lensa kontak
a. Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaram Normal Tuli ka/ki Ada alat bantu dengar ka/ki
b. Kognitif Normal Pelupa
Bingung Tidak dapat dimengerti
c. Motorik Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan minimal Bantuan Ketergantungan total
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
Masalah
Keperawatan
Rencana tindakan

Cicurug, ………………… Pkl: …….WIB

Perawat /Bidan

(…………………………)
Nama dan tanda tangan

RM 3.1/05/19. Rev 1