FICHA DE SALUD MENTAL

PROGRAMA DE REPARACION Y ATENCION INTEGRAL DE SALUD Y DDHH –SSA

Calidad del Consultante: AD_x_ FAD __ HAD __ F.I _ / ____ / 2019

I. DATOS PERSONALES

Usuario/a: F.N Edad:

Escolaridad: Domicilio: N.F:

Estado Civil: Ocupación: Rut: Localidad :

Etnia: No Religión: Fono:

Evento Represivo Fecha:

II. MOTIVO DE CONSULTA Nuevo Ingreso: ( x )

Consulta

III. ANAMNESIS PROXIMA



 IV. ANANMESIS REMOTA

GRUPO FAMILIAR:

V. ANTECENDENTES RELEVANTES

Antecedentes Médicos: Fármaco:

Antecedentes Psiquiátricos : EQZ ___ / EP ___

Hábitos: DROG ___ / OH ___ / TAB___

 VI. EXAMEN MENTAL

VII. DIAGNOSTICO

Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V

VIII. PLAN

IX. INDICACIONES

X. RESOLUCIÓN CLINICA
Alta:
Deserción:
Otros:
 EVOLUCION CLINICA:

CONTROL 0 FECHA : PS __x__ / PSQ ____

CONTROL : FECHA: PS: ____ / PSQ: ____

CONTROL : FECHA: PS: ____ / PSQ: ____