PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Jl. Teuku Umar No. 88, Telp. (0747) 21314 (Hunting), Faks. (0747) 21315
MUARA BUNGO – 37214
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. EDWIN DARMAWANSYAH, Sp.OG (K)
NIP : 19690726 200012 1 002
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT : Pembina Tk. I/ IV b/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Instalasi IBS
Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo

Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMAD ROZI, AM.Kep
NIP : 19810108 200501 1 006
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT : Penata / III.c / 01 April 2018
Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan
No Uraian Tugas Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengatur posisi pasien sesuai dengan 01 Jan s/d
Pertindakan 16 0,20 3,2
rencana tindakan pembedahan 30 Jun 2019
2 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu 01 Jan s/d Pertindakan
16 0,43 6,88
yang sesuai dengan kebutuhan 30 Jun 2019
3 Memfasilitasi suasana lingkungan yang 01 Jan s/d
Pertindakan 16 0,24 3,84
tenang dan aman 30 Jun 2019
4 Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
01 Jan s/d
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, Pertindakan 16 0,24 3,84
30 Jun 2019
bedah syaraf, dll) pada tahap:Pre-
operasi
5 Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
01 Jan s/d
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, Pertindakan 16 0,24 3,84
30 Jun 2019
bedah syaraf, dll) pada tahap:Post-
operasi
6 Melakukan dokumentasi proses
01 Jan s/d
keperawatan pada tahap: Diagnosa Perpasien 16 0,12 1,92
30 Jun 2019
Keperawatan
7 Melakukan dokumentasi proses
01 Jan s/d
keperawatan pada tahap: Terampilan Perpasien 16 0,12 1,92
30 Jun 2019
dalam Tindakan Keperawatan
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi 01 Jan s/d
Kali 1 0,75 0,75
sebagai anggota aktif 30 Jun 2019

Demikian pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, Juni 2019

Kepala Instalasi IBS

dr. H. EDWIN DARMAWANSYAH, Sp.OG (K)

NIP. 19690726 200012 1 002