1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Mengetahui,
Atasan Langsung
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MAR
2 2 2 12 2.16
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TASI KERJA 6 BULAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
APR MEI JUN
0 0
0 0
0 0
2 2 2 12 2.04
2 2 2 12 1.8
0 0
2 2 2 12 9
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2 2 12 1.56
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TASI KERJA 6 BULAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
APR MEI JUN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 10 10 60 0.6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
2 2 2 12 0.6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TASI KERJA 6 BULAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
APR MEI JUN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2 2 12 1.2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TASI KERJA 6 BULAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
APR MEI JUN
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TASI KERJA 6 BULAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
APR MEI JUN
0 0
0 0
0 0
1 0.75
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
145 19.71
10 UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI
SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
1 2 3 4
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Ijazah 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18
b) Keluarga Laporan 0.12
c) Kelompok Laporan 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan Pertindakan 0.5
c) sehat
Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan 0.16
b) Melakukan masyarakat
upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung Pertindakan 0.17
fisik pada perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
e) Memantau Pertindakan 0.15
2) Kelompok(melakukan
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75
UNSUR YANG DINILAI
SATUAN ANGKA
NO c) UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
1)
1 2 3 4
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan 0.20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
Pertindakan 0.20
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Pertindakan 0.12
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan Pertindakan 0.04
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming Pertindakan 0.17
c) blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan Pertindakan 0.43
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 2.04 2.04
Terampil 1.8 1.8
Terampil 0 0
Terampil 9 9
JUMLAH PRESTASI KERJA
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Terampil 0 0
Penyelia
0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia
0 0
Penyelia
0 0
Penyelia
0 0
Mahir
0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Mahir 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Penyelia 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 1.2 1.2
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Terampil 0 0
Mahir 0 0
Penyelia 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang
0 0
Semua jenjang
0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0.75 0.75
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
JUMLAH PRESTASI KERJA
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
Semua jenjang 0 0
19.71 19.71
NIP.
NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TE
BULAN : JANUARI
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.34
1 1 2 0.3
0 0
1 1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.75
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.75
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
26 4.66
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH ANGKA
TOTAL KREDIT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.34
1 1 2 0.3
0 0
1 1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 8 0.08
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
22 3.14
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming /tindakan Terampil 0.17
c) blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Penyelia
/tindakan 0.43
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi /tindakan Penyelia 0.10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat /tindakan Penyelia 0.15
c) darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan /tindakan Mahir 0.60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan /tindakan Terampil 0.01 1 1 1
keperawatan /tindakan Mahir 0.03
/tindakan Penyelia 0.05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan /tindakan Mahir 0.35
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi /tindakan Penyelia 0.10
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik /tindakan Penyelia 0.10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi /tindakan Penyelia 0.15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) /tindakan Terampil 0.05
/tindakan Mahir 0.12
/tindakan Penyelia 0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
/tindakan Mahir 0.10
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah Semua jenjang 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri
a) Dalam di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku Semua jenjang 7
b) Dalam bentuk Makalah Makalah Semua jenjang 35
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah Semua jenjang 2
6 disebarluaskan
Menyampaikanmelalui
prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang Naskah Semua jenjang 25
pelayanan keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan pada pertemuan ilmiah
keperawatan Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti Semua jenjang 125
Penelitian
Setiap
2 Sebagai Anggota Peneliti Semua jenjang 6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yangyangditerbitkan
dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku Semua jenjang 7
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah Semua jenjang 35
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Buku Semua jenjang 3
b) Makalah Naskah Semua jenjang 15
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat Naskah Semua jenjang 2
dalam buku
D Pembuatan penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan
1 Membuatkeperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman Semua jenjang 2
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak Semua jenjang 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis Semua jenjang 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang 5
teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl Semua jenjang 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali Semua jenjang 3
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali Semua jenjang 2
c) Peserta Kali Semua jenjang 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali Semua jenjang 15
b) Anggota Kali Semua jenjang 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali Semua jenjang 1
b) Anggota aktif Kali Semua jenjang 0.75 1
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Anggota Tahun Semua jenjang 075
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
E.
1
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam Semua jenjang 3
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam Semua jenjang 2
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam Semua jenjang 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah Semua jenjang 4
b) Sarjana (S1) Ijazah Semua jenjang 5
c) Magister (S2) Ijazah Semua jenjang 10
d) Doktor (S3) Ijazah Semua jenjang 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Sebagai wakil ketua Tahun Semua jenjang 075
3 Sebagai anggota Tahun Semua jenjang 05
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/jam Semua jenjang 0.15
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Semua jenjang
Per kegiatan 025
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Semua jenjang
Per kegiatan 05
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.34
1 1 2 0.3
0 0
1 1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.75
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
25 3.91
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah Semua jenjang 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri
a) Dalam di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku Semua jenjang 7
b) Dalam bentuk Makalah Makalah Semua jenjang 35
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah Semua jenjang 2
6 disebarluaskan
Menyampaikanmelalui
prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di Naskah Semua jenjang 25
bidang pelayanan keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan pada pertemuan ilmiah
keperawatan Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti Semua jenjang 125
Penelitian
Setiap
2 Sebagai Anggota Peneliti Semua jenjang 6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku Semua jenjang 7
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah Semua jenjang 35
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Buku Semua jenjang 3
b) Makalah Naskah Semua jenjang 15
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat Naskah Semua jenjang 2
dalam buku
D Pembuatan penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan
1 Membuatkeperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman Semua jenjang 2
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak Semua jenjang 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis Semua jenjang 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang 5
teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl Semua jenjang 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali Semua jenjang 3
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali Semua jenjang 2
c) Peserta Kali Semua jenjang 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali Semua jenjang 15
b) Anggota Kali Semua jenjang 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali Semua jenjang 1
b) Anggota aktif Kali Semua jenjang 0.75
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Anggota Tahun Semua jenjang 075
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
E.
1
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam Semua jenjang 3
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam Semua jenjang 2
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam Semua jenjang 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah Semua jenjang 4
b) Sarjana (S1) Ijazah Semua jenjang 5
c) Magister (S2) Ijazah Semua jenjang 10
d) Doktor (S3) Ijazah Semua jenjang 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Sebagai wakil ketua Tahun Semua jenjang 075
3 Sebagai anggota Tahun Semua jenjang 05
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/jam Semua jenjang 0.15
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Semua jenjang
Per kegiatan 025
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Semua jenjang
Per kegiatan 05
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.34
1 2 0.3
0 0
1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
24 3.16
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah Semua jenjang 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri
a) Dalam di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku Semua jenjang 7
b) Dalam bentuk Makalah Makalah Semua jenjang 35
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah Semua jenjang 2
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di Naskah Semua jenjang 25
bidang
B Penelitian di pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
bidang pelayanan
keperawatan Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti Semua jenjang 125
Penelitian
Setiap
2 Sebagai Anggota Peneliti Semua jenjang 6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku Semua jenjang 7
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah Semua jenjang 35
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Buku Semua jenjang 3
b) Makalah Naskah Semua jenjang 15
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat Naskah Semua jenjang 2
dalam buku
D Pembuatan penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman Semua jenjang 2
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak Semua jenjang 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis Semua jenjang 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang 5
teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl Semua jenjang 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali Semua jenjang 3
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali Semua jenjang 2
c) Peserta Kali Semua jenjang 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali Semua jenjang 15
b) Anggota Kali Semua jenjang 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali Semua jenjang 1
b) Anggota aktif Kali Semua jenjang 0.75
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Anggota Tahun Semua jenjang 075
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
E.
1
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam Semua jenjang 3
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam Semua jenjang 2
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam Semua jenjang 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah Semua jenjang 4
b) Sarjana (S1) Ijazah Semua jenjang 5
c) Magister (S2) Ijazah Semua jenjang 10
d) Doktor (S3) Ijazah Semua jenjang 15
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun Semua jenjang 1
2 Sebagai wakil ketua Tahun Semua jenjang 075
3 Sebagai anggota Tahun Semua jenjang 05
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/jam Semua jenjang 0.15
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Semua jenjang
Per kegiatan 025
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Semua jenjang
Per kegiatan 05
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.34
1 1 2 0.3
0 0
1 1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 10 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
24 3.16
1 2
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Akademi/Diploma III Keperawatan Semua Jenjang 60
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Mengetahui,
Atasan Langsung
TANGGAL
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 4 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.34
1 1 2 0.3
0 0
1 1 2 1.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0.2
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
24 3.16