OBSERVAÇÕES DE AGENTE DE SAÚDE

A SER PREENCHIDA APÓS O QUESTIONÁRIO BIOMARCADOR

INQUÉRITO DEMOGRÁFICO E DE SAÚDE REPRODUTIVA 2018

QUESTIONÁRIO BIOMARCADOR

Confidencial
SEGREDO ESTATÍSTICO (Art.10º da lei nº 35/VII/2009)
As informações solicitadas neste questionário são confidenciais e só serão utilizadas para fins

IDENTIFICAÇÃO (Dados a serem preenchidos pelo inquiridor/controlador)

ILHA

CONCELHO

FREGUESIA

Nº DR________________________________________________________________________

URBANO/RURAL_______________________________________________________________ U R

NÚMERO DO AGREGADO FAMILIAR

NOME DO CHEFE DO AGREGADO ________________________________________________

CÓDIGO DO INQUIRIDOR DO Q. AGREGADO __________________________________________

NÚMERO DO QUESTIONÁRIO BIOMETRICO NO AGREGADO___________________________ /

OBSERVAÇÕES DO SUPERVISOR
VISITAS DO(A) INQUIRIDOR(A)

1ª visita 2ª visita 3ª visita VISITA FINAL

DIA
DATA / / 2018 / / 2018 / / 2018
MÊS
HORA INICIO VISITA ________________ ________________ ________________
ANO
OBSERVAÇÕES DA CONTROLADORA 2 0 1 8
CÓDIGO DO(A)
NOME DO(A) INQUIRIDOR(A)
TÉCNICO DE SAÚDE

MARCAÇÃO DATA / / 2018 / / 2018

PRÓXIMA NÚMERO TOTAL DE
VISITA HORA VISITAS

CONTROLADOR(A) Código SUPERVISOR Código

NOME NOME

DATA DATA

BIO-1
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA DE HEMOGLOBINA NAS CRIANÇAS DE 6 A 71 MESES
101 CERTIFIQUE QUE A LINHA 102 ESTÁ DEVIDAMENTE PREENCHIDA; SE HOUVER MAIS DE 6 CRIANÇAS, DEVE RECEBER DO
INQUIRIDOR MAIS DE UM QUESTIONÁRIO.
O INQUIRIDOR/CONTROLADOR
102
DEVE PREENCHER O Nº DE LINHA
E O NOME DO INDIVIDUO NO
AGREGADO FAMILIAR
103
Qual é a data de nascimento do
(NOME)?
104 VERIFIQUE 103: CRIANÇA NASCIDA
EM 2013-2018
105 PESO EM KILOGRAMAS
106 ALTURA EM CENTÍMETROS
107 MEDIDO DEITADO OU DE PÉ?
108 MEDIDOR: ESCREVA O SEU
CÓDIGO DE AGENTE DE TERRENO
109 VERIFIQUE 103: SE CRIANÇA DE 0-5
MESES, OU SEJA NASCIDA
DURANTE O MÊS DA ENTREVISTA
OU NOS CINCO ÚLTIMOS MESES ?
110 NOME DO PARENTE/OUTRO
ADULTO RESPONSÁVEL DA
CRIANÇA (NESSE MOMENTO)
111 PEDE AO PARENTE/OUTRO
ADULTO O CONSENTIMENTO PARA
O TESTE DE ANEMIA
112 CIRCULE O CÓDIGO ADEQUADO E
ASSINE
113 REGISTE O NÍVEL DE
HEMOGLOBINA.
NO CASO DE ANEMIA, SEGUIR AS
ORIENTAÇÕES DO MANUAL.
114 VOLTE A Q.103 NA COLUNA SEGUINTE OU NA 1ª COLUNA DO QUEST. SUPLEMENTAR; SE MAIS NENHUMA CRIANÇA IR A 201.
MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS
HOMEN 1 HOMEN 2 HOMEN 3
CRIANÇA 1 CRIANÇA 2 CRIANÇA 3
NOME DA COLUNA
NÚMERO DE NÚMERO DE NÚMERO DE
LINHA . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . 2 NOME NOME NOME
C CONSENTIMENTO
CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO
DO INQUIRIDO ADULTO
MENOR PARAPARA O TESTE
OS TESTES DE ANEMIA
SUPLEMENTARES
NOME NOME NOME
O
C 327 PEDE O Pedimos a sua autorização para o MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no
N
O CONSENTIMENTO laboratório para ser utilizada no futuro para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos exactamente
S
N
E
DO INQUIRIDO que testes vão ser efectuados.
S
N MENOR PARA OS
E
DIA .......... DIA .......... DIA ..........
T TESTES Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia lhe identificar não será ligada à amostra de sangue. O
N
E SUPLEMENTARES senhor não é obrigado a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja conservada a amostra de sangue para uma
MÈS . . . . . . . . . . MÈS . . . . . . . . . . MÈS . . . . . . . . . . T
M utilização futura, você pode mesmo assim participar no teste do VIH deste inquérito.
I
ANO . ANO . ANO . E
M
N Você autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras?
E
T
N
SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 O
T 328 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1
NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 CÓDIGO INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR
O
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114) M ADEQUADO, RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
E
A RECOLHE A
N
D ASSINATURA.
KG. . . . . KG. . . . . KG. . . . . (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
O
U
AUSENTE . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 R
L
RECUSA . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995
T
OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996
O
329 PREPARE O EQUIPAMENTO E O MATERIAL SOMENTE PARA O(S) TESTE(S) PARA OS QUAIS VOCÊ OBTEVE O
CONSENTMENTO E CONTINUE COM O(S) TESTE(S).
CM. . . . . CM. . . . . CM. . . . .
330 TESTES SUPLEMEN- SE INQUIRIDO ADULTO, SE INQUIRIDO ADULTO, SE INQUIRIDO ADULTO,
CM. . . . . CM. . . . . CM. . . . . TARES VERIFIQUE 315; SE INQUIRIDO VERIFIQUE 315; SE INQUIRIDO VERIFIQUE 315; SE INQUIRIDO
... .
AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 MENOR, VERIFIQUE 326 E 328 MENOR, VERIFIQUE 326 E 328 MENOR, VERIFIQUE 326 E 328
RECUSA . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995
OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 SE O CONSENTIMENTO É SE O CONSENTIMENTO É SE O CONSENTIMENTO É
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114) RECUSADO, ESCREVA "NADA RECUSADO, ESCREVA "NADA RECUSADO, ESCREVA "NADA
DE TESTES DE TESTES DE TESTES
DEITADO .......... 1 DEITADO .......... 1 DEITADO .......... 1 SUPLEMENTARES" NO PAPEL SUPLEMENTARES" NO PAPEL SUPLEMENTARES" NO PAPEL
DE PÉ ............ 2 DE PÉ ............ 2 DEBOUT
DE PÉ . . . . . . . . . . . . 2
331 REGISTE O NÍVEL
DE HEMOGLOBINA. G/DL . . . . . . . . . G/DL . . . . . . . . . G/DL . . . . . . . . .
O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE NO CASO DE
ANEMIA, SEGUIR AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994
0-5 MESES . . . . . . . . . . 1 0-5 MESES. . . . . . . . . . . . 1 0-5 MESES. . . . . . . . . . . . 1 AS ORIENTAÇÕES RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114) DO MANUAL OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996
IDADE MAIOR . . . . . . . . 2 IDADE MAIOR . . . . . . . . 2 IDADE MAIOR . . . . . . . . 2
332 COLE O CÓDIGO
NOME __________________ NOME __________________ NOME __________________ BARRA COLE O 1º CÓDIGO BARRA COLE O 1º CÓDIGO BARRA COLE O 1º CÓDIGO BARRA
________________________ ________________________ ________________________ AQUI AQUI AQUI
Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para fazer o teste de anemia. A AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994
anemia é um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções RECUSA . . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA . . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA . . . . . . . . . . . . 99995
ou de outras doenças. Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades
OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996
responsaveis/decisores de implementar programas para prevenção e tratamento da anemia.
Para o teste de anemia, solicitamos a participação de todas as crianças nascidas a partir de 2012,
dando algumas gotas de sangue, recolhidas através de picada na ponta do dedo/calcanhar. Para o COLE O 2º SOBRE O PAPEL COLE O 2º SOBRE O PAPEL COLE O 2º SOBRE O PAPEL
efeito, utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º
utilização única e individual e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar SOBRE A FICHA DE SOBRE A FICHA DE SOBRE A FICHA DE
nenhum risco à saúde. O sangue é testado para a anemia e o resultado é dado imediatamente . Os TRANSFERÊNCIA DAS TRANSFERÊNCIA DAS TRANSFERÊNCIA DAS
resultados são confidenciais. Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . AMOSTRAS AMOSTRAS AMOSTRAS
A decisão é sua. Dá consentimento para que (NOME/S) DA/S CRIANÇA/S) participe/m no teste
de anemia?
333 VOLTE À 302 DA COLUNA SEGUINTE DESTE QUESTIONÁRIO OU À 1ª COLUNA DE UM QUESTIONÁRIO SUPLEMENTAR, CASO
ACORDADO . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . 1 HOUVER MAIS DE TRÊS HOMENS NO AGREGADO. SE NÃO HOUVER MAIS HOMENS, FIM DO QUESTIONARIO CASO NÃO
HOUVER REVISITAS.
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
RECUSA . . . . . . . . . . . . 2 RECUSA . . . . . . . . . . . . 2 RECUSA . . . . . . . . . . . . 2
AUSENTE/OUTRO . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . 3
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114)
G/DL . . . . . . G/DL . . . . . . G/DL . . . . . .
RECUSA . . . . . . . . . . . .995 RECUSA . . . . . . . . . . . .995 RECUSA . . . . . . . . . . . .995
OUTRO . . . . . . . . . . . .996 OUTRO . . . . . . . . . . . .996 OUTRO . . . . . . . . . . . .996
BIO-1
BIO-6
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DE HEMOGLOBINA NAS CRIANÇAS DE 6 A 71 MESES

115 CERTIFIQUE QUE A LINHA 102 ESTÁ DEVIDAMENTE PREENCHIDA; SE HOUVER MAIS DE 6 CRIANÇAS, DEVE RECEBER DO
MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS INQUIRIDOR MAIS DE UM QUESTIONÁRIO.

HOMEN 1 HOMEN 2 HOMEN 3 CRIANÇA 4 CRIANÇA 5 CRIANÇA 6

116 O INQUIRIDOR/CONTROLADOR NÚMERO DE NÚMERO DE NÚMERO DE

NOME DA COLUNA DEVE PREENCHER O Nº DE LINHA LINHA . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . LINHA . . . . . . . .
2 NOME NOME NOME E O NOME DO INDIVIDUO NO
AGREGADO FAMILIAR
CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO ADULTO PARA O TESTE DE ANEMIA NOME NOME NOME

C CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO MENOR PARA A RECOLHA DE SANGUE PARA TESTE DE VIH

O
323 PEDE O Neste inquérito pedimos a paticipação das pessoas em todo o país para fazer o teste do VIH. O VIH é o virus
N
C 117
CONSENTIMENTO que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de tratamento gratuito permitindo à Qual é a data de nascimento do
S
O DO INQUIRIDO pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais precoce o diagnóstico melhor. O teste (NOME)? DIA .......... DIA .......... DIA ..........
E
N MENOR PARA A do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do problema em Cabo Verde.
N
S RECOLHA DE MÊS . . . . . . . . . . MÊS . . . . . . . . . . MÊS . . . . . . . . . .
T
E AMOSTRA PARA Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada no dedo. Para o efeito,
I
N ANO . ANO . ANO .
VIH utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual
M
T
e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome
E
E
N
será ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do teste. O teste será realizado mais VERIFIQUE 103: CRIANÇA NASCIDA SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M 118
T tarde e, nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista EM 2012-2017 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . 2
E
O dos centros (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de teste e aconselhamento sobre o VIH. (IR A 114) (IR A 114) (IR A 114)
N
T
A Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única para 119 PESO EM KILOGRAMAS
D
D ambos os testes. Você quer dar sangue para o teste de VIH ? KG. . . . . KG. . . . . KG. . . . .
E
U AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994
L
M 324 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995
T CÓDIGO INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996
E
O
N ADEQUADO, RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
120 ALTURA EM CENTÍMETROS
O RECOLHE A
CM. . . . . CM. . . . . CM. . . . .
R ASSINATURA.
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
(SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) CM. . . . . CM. . . . . CM. . . . .

AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . 9994

RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . 9995
CONSENTIMENTO DO PARENTE/ADULTO RESPONSÁVEL PARA OS TESTES SUPLEMENTARES OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . 9996
P
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114)
A 325 PEDE O Pedimos a sua autorização para O MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no
R CONSENTIMENTO laboratório para ser utilizada no futuro para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos exactamente 121 MEDIDO DEITADO OU DE PÉ? DEITADO .......... 1 DEITADO .......... 1 DEITADO .......... 1
E DO que testes vão ser efectuados. DE PÉ ............ 2 DE PÉ ............ 2 DEBOUT
DE PÉ . . . . . . . . . . . . 2
N PARENTE/ADULTO Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia identificar (NOME DO ADOLESCENTE) não será
T RESPONSÁVEL ligada à amostra de sangue. O/A senhor(a) não é obrigado(a) a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja 122 MEDIDOR: ESCREVA O SEU
E PARA OS TESTES conservada a amostra de sangue para uma utilização futura,(NOME DO ADOLESCENTE) pode mesmo assim NÚMERO O AGENTE DE TERRENO
— O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE
SUPLEMENTARES participar nos testes de anemia e/ou do VIH deste inquérito.
A O/a senhor(a) autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras?
123 VERIFIQUE 103: SE CRIANÇA DE 0-5 0-5 MESES. . . . . . . . . . . . 1 0-5 MESES. . . . . . . . . . . . 1 0-5 MESES. . . . . . . . . . . . 1
D
MESES, OU SEJA NASCIDA (IR A 114) (IR A 114) (IR A 114)
U
DURANTE O MÊS DA ENTREVISTA
L 326 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 OU NOS CINCO ÚLTIMOS MESES ? IDADE MAIOR . . . . . . . . 2 IDADE MAIOR . . . . . . . . 2 IDADE MAIOR . . . . . . . . 2
T CÓDIGO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO
O 124 NOME DO PARENTE/OUTRO NOME __________________ NOME __________________ NOME __________________
ADEQUADO, ADULTO RESPONSAVEL ADULTO RESPONSAVEL ADULTO RESPONSAVEL
ADULTO RESPONSÁVEL DA ________________________ ________________________ ________________________
RECOLHE A RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
R CRIANÇA (NESSE MOMENTO)
ASSINATURA.
E
S 125 PEDE O CONSENTIMENTO AO Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para fazer o teste de anemia. A
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA) TESTE DE ANEMIA DO anemia é um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções
P
(SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) PARENTE/OUTRO ADULTO ou de outras doenças. Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades
.
responsaveis/decisores de implementar programas para prevenção e tratamento da anemia.
Para o teste de anemia, solicitamos a participação de todas as crianças nascidas a partir de 2012,
dando algumas gotas de sangue, recolhidas através de picada na ponta do dedo/calcanhar. Para o
efeito, utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de
utilização única e individual e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar
nenhum risco à saúde. O sangue é testado para a anemia e o resultado é dado imediatamente . Os
resultados são confidenciais. Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste .
A decisão é sua. Dá consentimento para que (NOME/S) DA/S CRIANÇA/S) participe/m no teste
de anemia?

126 CIRCULE O CÓDIGO ADEQUADO E ACORDADO . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . 1

ASSINE
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
RECUSA . . . . . . . . . . . . 2 RECUSA . . . . . . . . . . . . 2 RECUSA . . . . . . . . . . . . 2
AUSENTE/OUTRO . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . 3
(IR A 114) (IR A 114) (IR A 114)

127 REGISTE O NÍVEL DE

HEMOGLOBINA.
NO CASO DE ANEMIA, SEGUIR AS
ORIENTAÇÕES DO MANUAL.
G/DL . . . . . . G/DL . . . . . . G/DL . . . . . .
RECUSA . . . . . . . . . . . .995 RECUSA . . . . . . . . . . . .995 RECUSA . . . . . . . . . . . .995
OUTRO . . . . . . . . . . . .996 OUTRO . . . . . . . . . . . .996 OUTRO . . . . . . . . . . . .996

128 VOLTE A Q.103 NA COLUNA SEGUINTE OU NA 1ª COLUNA DO NOVO QUEST.; SE MAIS NENHUMA CRIANÇA IR A 201.
BIO-1
BIO-5
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS
MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS
HOMEN 1 HOMEN 2 HOMEN 3
201 CERTIFIQUE QUE A LINHA 202 ESTÁ DEVIDAMENTE PREENCHIDA.
SE HOUVER MAIS DE 3 MULHERES UTILIZE UM QUESTIÓNARIO SUPLEMENTAR. NOME DA COLUNA
2 NOME NOME NOME
MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3 CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO ADULTO PARA O TESTE DE ANEMIA
C CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO MENOR PARA O TESTE DE ANEMIA
202 O
INQUIRIDOR/CONTROLA O 319 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para fazer o teste de anemia. A anemia é
DOR DEVE PREENCHER N CONSENTIMENTO um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções ou de outras doenças.
S
O Nº DE LINHA E O DO INQUIRIDO Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar programas para
NOME DO INDIVIDUO NÚMERO DE NÚMERO DE NÚMERO DE E MENOR PARA O
N
NO AGREGADO LINHA . . . . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . . . . TESTE DE ANEMIA Para o teste de anemia, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada do dedo. Para o
FAMILIAR T
efeito, utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e
EI
individual e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O
M
NOME NOME NOME sangue é testado para a anemia imediatamente e o resultado dado. Os resultados são confidenciais.
E
N
203 VERIFIQUE A IDADE : Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM para o teste ou NÃO. A decisão é sua. Vocês querem participar no
T
15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 teste de anemia?
O
D
18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2
E
A 320 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1
D
M CÓDIGO INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR INQUIRIDO MENOR
204 VERIFIQUE QUAL A
U
E ADEQUADO, RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
SITUAÇÃO
MATRIMONIAL DO NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 L
N RECOLHE A
INDIVÍDUO OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 T
O ASSINATURA.
O
R (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)

CONSENTIMENTO DO PARENTE/ADULTO RESPONSÁVEL PARA O TESTE DE VIH

205 PESO EM KILOGRAMAS
KG. . . . KG. . . . KG. . . . 321 PEDE O Neste inquérito pedimos a paticipação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste
CONSENTIMENTO do VIH. O VIH é o virus que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de
AUSENTE . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . 99994 DO tratamento gratuito permitindo à pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais
P
RECUSA . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA 99995 RECUSA. . . . . . . . . . . . . 99995 PARENTE/ADULTO precoce o diagnóstico melhor. O teste do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do
A
OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 RESPONSÁVEL problema em Cabo Verde.
R
E PARA A RECOLHA Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada no dedo. Para o efeito,
206 ALTURA EM DE SANGUE PARA utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual
N
CENTÍMETROS CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . T O VIH e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome
E será ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do teste. O teste será realizado mais
CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . tarde e, nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista
— dos centros (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de teste e aconselhamento sobre o VIH.
AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994
RECUSA. . . . . . . . . . . . . . .9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . . . .9995 RECUSA. . . . . . . . . . . . . . .9995
A
OUTRO . . . . . . . . . . . . . . .9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . .9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . .9996
D
U Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM para o teste ou NÃO. A decisão é sua. Dá consentimento para que
207 MEDIDOR: ESCREVA O L (NOME DO ADOLESCENTE) participa no teste de VIH?
CÓDIGO DO AGENTE DE T
SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE
O 322 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
CÓDIGO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO
ADEQUADO, ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL
R RECOLHE A RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
208 VERIFIQUE 203 : IDADE 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 E ASSINATURA.
18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-49 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 S ESCREVA O SEU
(IR A 210) (IR A 210) (IR A 210) P CÓDIGO DE (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
.
AGENTE DE (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE)
209 VERIFIQUE 204 : NUNCA EM UNIÃO 1 NUNCA EM UNIÃO 1 NUNCA EM UNIÃO 1 TERRENO
SITUAÇÃO (IR A 216) (IR A 216) (IR A 216)
MATRIMONIAL OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329)

BIO-4
BIO-1
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS

HOMEN 1 HOMEN 2 HOMEN 3 MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3

NOME DA COLUNA NOME (COLUNA 2)

2 NOME NOME NOME NOME NOME NOME

CONSENTIMENTO
CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO
DO INQUIRIDO ADULTO
ADULTO PARA
PARA O TESTE
TESTES DE ANEMIA
SUPLEMENTARES. CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA ADULTA PARA O TESTE DE ANEMIA
C
C
O 314 PEDE O Pedimos a sua autorização para o MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no
O C 210 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste de
N CONSENTIMENTO laboratório, para ser utilizada no futuro, para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos O CONSENTIMENTO DA anemia. A anemia é um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções ou de
N
S DO INQUIRIDO exactamente que testes vão ser efectuados. N INQUIRIDA ADULTA outras doenças. Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar
S
E ADULTO PARA OS S PARA O TESTE DE programas para prevenção e tratamento da anemia.
E
N TESTES Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia lhe identificar não será ligada à amostra de sangue. O E ANEMIA
N
T
Para o teste de anemia, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada do dedo. Para o efeito,
SUPLEMENTARES senhor não é obrigado a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja conservada a amostra de sangue para uma N
T
E
utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual e
utilização futura, você pode ainda assim participar no teste do VIH deste inquérito. T
I
M
serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O sangue é testado
M I para a anemia e o resultado é informado imediatamente. Os resultados são confidenciais. .
E O senhor autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras?
E M
N
N E
T
T N Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. Você quer participar no teste de
O 315 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 T anemia?
A
CÓDIGO INQUIRIDO RECUSOU 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 O
D
A ADEQUADO,
U 211 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1.
D RECOLHE A A
L ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2 INQUIRIDA RECUSOU 2 INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2
U ASSINATURA. (ASSINE E IR A 329) (ASSINE E IR A 329) (ASSINE E IR A 329) D
T A ASSINATURA.
L
O U
T L
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
O T
(SE RECUSA, IR A 212) (SE RECUSA, IR A 212) (SE RECUSA, IR A 212)
O
316 NOME DO NOME ____________________ NOME ____________________ NOME ____________________
AUSENTE /OUTRO 3 AUSENTE /OUTRO 3 AUSENTE /OUTRO 3
PARENTE/OUTRO ________________________ ________________________ ________________________
(IR A 231) (IR A 231) (IR A 231)
ADULTO
RESPONSÁVEL DO
211A VERIFIQUE 226 NO
MENOR (NESSE
QUESTIONÁRIO SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MOMENTO)
MULHER OU PERGUNTE NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
CONSENTIMENTO DO PARENTE /OUTRO ADULTO RESPONSÁVEL PARA O TESTE DE ANEMIA : NÃO SABE ............. 8 NÃO SABE ............. 8 NÃO SABE ............. 8
P Está grávida?
A 317 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para fazer o teste de anemia. A anemia é
R CONSENTIMENTO um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções ou de outras doenças.
E DO Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar programas para CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA ADULTA PARA A RECOLHA DE AMOSTRA DE SANGUE PARA TESTE DE VIH
N PARENTE/ADULTO prevenção e tratamento da anemia.
T RESPONSÁVEL 212 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste do
E PARA O TESTE DE Para o teste de anemia, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada do dedo. Para o CONSENTIMENTO DO VIH. O VIH é o virus que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de tratamento
C
ANEMIA efeito, utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e PARENTE/ADULTO gratuito permitindo à pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais precoce o
O
— individual e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O RESPONSÁVEL PARA O diagnóstico melhor. O teste do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do problema em Cabo
N
sangue é testado para a anemia imediatamente e o resultado dado. Os resultados são confidenciais. RECOLHA DE SANGUE Verde.
S PARA O VIH
A
E Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através de picada no dedo. Para o efeito,
D
N utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual e
U Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM para o teste ou NÃO. A decisão é sua. Dá autorização a (NOME DO
T serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome será
L ADOLESCENTE) para participar no teste de anemia?
I ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do seu teste. O teste será realizado mais tarde e,
T
M nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista dos centros
O 318 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
E (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de aconselhamento e teste do VIH.
CÓDIGO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO
N
ADEQUADO, ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL
T Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única para ambos
R RECOLHE A RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . . 2
O os testes. Você quer dar sangue para o teste de VIH ?
E ASSINATURA.
S
P A
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA) 213 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
. D
(SE RECUSA, IR A 321) (SE RECUSA, IR A 321) (SE RECUSA, IR A 321) ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDA RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2
U
A ASSINATURA.
L
ESCREVA O SEU
T
CÓDIGO DE AGENTE DE (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
O
TERRENO (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE)

(SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229)

BIO-3
BIO-2
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS

MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3 HOMEN 1 HOMEN 2 HOMEN 3

NOME (COLUNA 2) NOME DA COLUNA

NOME NOME NOME 2 NOME NOME NOME
C
CONSENTIMENTO
CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA
DA INQUIRIDA ADULTA
ADULTA PARAPARA O TESTE
OS TESTES DE ANEMIA
SUPLEMENTARES CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO ADULTO PARA O TESTE DE ANEMIA
O
N 214 PEDE O Pedimos a sua autorização para o MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no C 310 PEDE O Neste inquérito pedimos às pessoas de participar para colheita de sangue para o teste de anemia. A anemia é
C O
S CONSENTIMENTO DA laboratório, para ser utilizada no futuro, para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos exactamente CONSENTIMENTO um problema de saúde que resulta duma alimentação pobre, de infecções ou de doença crónica. Os resultados
O N
E INQUIRIDA ADULTA que testes vão ser efectuados. DO INQUIRIDO deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar programas para prevenção da
N S
N PARA OS TESTES ADULTO PARA O anemia.
S E Para o teste de anemia, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada do dedo. Para o
T SUPLEMENTARES Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia lhe identificar não será ligada à amostra de sangue. A TESTE DE ANEMIA
E N efeito, utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e
E senhora não é obrigada a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja conservada a amostra de sangue para uma
N T individual e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O
M utilização futura, você pode mesmo assim participar nos testes de anemia e/ou do VIH deste inquérito.
T I sangue é testado para a anemia imediatamente e o resultado dado. Os resultados são confidenciais.
E
I M
N A senhora autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras?
M E
T
E N Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM para o teste ou NÃO. A decisão é sua. Você quer participar no teste
N 215 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 T de anemia?
A
T ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2 INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2 INQUIRIDA RECUSOU . . . . 2 O
D
O A ASSINATURA.
U 311 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . .1
A CÓDIGO INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2
L
A (ASSINE E IR A 229) (ASSINE E IR A 229) (ASSINE E IR A 229) D
T ADEQUADO,
D U
O RECOLHE A
U L (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
ASSINATURA.
L T
216 NOME DO NOME ____________________ NOME ____________________ NOME ____________________
T O AUSENTE/OUTRO . . . . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . . . . 3 AUSENTE/OUTRO . . . . . . . . 3
PARENTE/OUTRO __________________________ __________________________ __________________________
O (IR A 331) (IR A 331) (IR A 331)
ADULTO RESPONSÁVEL
DO MENOR (NESSE
MOMENTO) CONSENTIMENTO DO INQUIRIDO ADULTO PARA A RECOLHA DE SANGUE PARA TESTE DE VIH
312 PEDE O Neste inquérito pedimos a paticipação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste
CONSENTIMENTO DO PARENTE /OUTRO ADULTO RESPONSÁVEL PARA O TESTE DE ANEMIA
CONSENTIMENTO do VIH. O VIH é o virus que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de
P 217 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste de C DO INQUIRIDO tratamento gratuito permitindo à pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais
A CONSENTIMENTO DO anemia. A anemia é um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções ou de O ADULTO PARA A precoce o diagnóstico melhor. O teste do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do
R PARENTE/ADULTO outras doenças. Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar N RECOLHA DE problema em Cabo Verde.
E RESPONSÁVEL PARA O programas para prevenção e tratamento da anemia. S SANGUE
N TESTE DE ANEMIA Para este teste de anemia, solicitamos a participação de todas as crianças nascidas a partir de 2012, dando E Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através de picada no dedo. Para o efeito,
T algumas gotas de sangue, recolhidas através de picada na ponta do dedo. Para o efeito, utiliza-se um equipamento N utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual
E novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os equipamentos são de utilização única e individual e serão T e serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome
— descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O sangue é testado para a I será ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do seu teste. O teste será realizado mais
A anemia e o resultado é dado imediatamente . Os resultados são confidenciais. M tarde e, nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista
D E dos centros (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de aconselhamento e teste do VIH.
U Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. Dá autorização a (NOME DO N
L ADOLESCENTE) para participar no teste de anemia? T Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única para
T O ambos os testes. Você quer dar sangue para o teste de VIH ?
O 218 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
ADEQUADO, RECOLHE PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO A 313 CIRCULE O ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
R A ASSINATURA. ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL D CÓDIGO INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2 INQUIRIDO RECUSOU. . . . . . 2
E RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 U ADEQUADO,
S L RECOLHE A
P T ASSINATURA. (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
. (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA) O ESCREVA O SEU (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE)
(SE RECUSA, IR A 221) (SE RECUSA, IR A 221) (SE RECUSA, IR A 221) CÓDIGO DE
AGENTE DE
TERRENO (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329) (SE RECUSA, IR A 329)

BIO-2
BIO-3
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NOS HOMENS DE 15-59 ANOS MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS

301 CERTIFIQUE QUE A LINHA 302 ESTÁ DEVIDAMENTE PREENCHIDA. MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3
SE HOUVER MAIS DE 3 HOMENS, UTILIZE UM QUESTIÓNARIO SUPLEMENTAR.
NOME (COLUNA 2)
NOME NOME NOME
HOMEM 1 HOMEM 2 HOMEM 3
CONSENTIMENTO
CONSENTIMENTO DA
DA INQUIRIDA
INQUIRIDA ADULTA PARA O
MENOR PARA O TESTE
TESTE DE
DE ANEMIA
ANEMIA
C
302 O 219 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste de
O
C
INQUIRIDOR/CONT CONSENTIMENTO DA anemia. A anemia é um problema de saúde que resulta de uma alimentação pobre/inadequada, de infecções ou de
N
O
ROLADOR DEVE INQUIRIDA MENOR outras doenças. Os resultados deste inquérito vão permitir às entidades responsaveis/decisores de implementar
S
N
PREENCHER O Nº PARA O TESTE DE programas para prevenção e tratamento da anemia.
E
S
DE LINHA E O NÚMERO DE NÚMERO DE NÚMERO DE ANEMIA
N
E
NOME DO LINHA . . . . . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . . . . . LINHA . . . . . . . . . . . . Para o teste de anemia, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada do dedo. Para o efeito,
T
N
INDIVIDUO NO utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual e
E
T
AGREGADO serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. O sangue é testado
M
I
FAMILIAR NOME NOME NOME para a anemia imediatamente e o resultado dado. Os resultados são confidenciais.
E
M
N
E
303 VERIFIQUE IDADE: Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. Você quer participar no teste de
T
N
15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 anemia
D
T
18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 E
O 220 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1
ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR
M
A A ASSINATURA. RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2
304 VERIFIQUE QUAL A E
D
SITUAÇÃO N
U
MATRIMONIAL DO NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 NUNCA ESTEVE EM UNIÃO 1 O
L (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
INDIVÍDUO OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 R
T (SE RECUSA IR A 221) (SE RECUSA IR A 221) (SE RECUSA IR A 221)
O

220A VERIFIQUE 226 NO

305 PESO EM QUESTIONÁRIO SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
KILOGRAMAS KG. . . . . KG. . . . . KG. . . . . MULHER OU PERGUNTE NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 NÃO 2 NÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
: NÃO SABE ............. 8 NÃO SABE ............. 8 NÃO SABE ............. 8
AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . 99994 Está grávida?
RECUSA . . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA 99995 RECUSA . . . . . . . . . . . . 99995
OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 CONSENTIMENTO DO PARENTE/ADULTO RESPONSÁVEL PARA A RECOLHA DE SANGUE PARA O VIH
306 ALTURA EM 221 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste do
CENTÍMETROS CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . CONSENTIMENTO DO VIH. O VIH é o virus que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de tratamento
P PARENTE/ADULTO gratuito permitindo à pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais precoce o
A RESPONSÁVEL PARA A diagnóstico melhor. O teste do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do problema em Cabo
CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . CM. . . . . . . . R RECOLHA DE SANGUE Verde.
AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 9994 E PARA O VIH
RECUSA . . . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 9995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 9995 N Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada no dedo. Para o efeito,
OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 9996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 9996 T utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual e
E serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome será
307 MEDIDOR: ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do teste. O teste será realizado mais tarde e,
ESCREVA O SEU — nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista dos centros
CÓDIGO DE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE O AGENTE DE SAÚDE (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de teste e aconselhamento sobre o VIH.
AGENTE DE SAÚDE A
D Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única ambos os
308 VERIFIQUE 203 : 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 15-17 ANOS . . . . . . . . . . . . . 1 U Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única para ambos
IDADE 18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 18-59 ANOS . . . . . . . . . . . . . 2 L os testes. Dá consentimento para que (NOME DO ADOLESCENTE) participa no teste de VIH?
(IR A 310) (IR A 310) (IR A 310) T
O 222 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1
309 VERIFIQUE 204 : CÓDIG 4 (NUNCA EM UNIÃO) 1 CÓDIG 4 (NUNCA EM UNIÃO) 1 CÓDIG 4 (NUNCA EM UNIÃO) 1 ADEQUADO, RECOLHE PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO
ESTADO CIVIL (IR A 316) (IR A 316) (IR A 316) A ASSINATURA. ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL ADULTO RESPONSÁVEL
OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 R ESCREVA O SEU RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2
E CÓDIGO DE AGENTE DE
S TERRENO
P (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
. (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE) (Nº DE AGENTE DE SAÚDE)

(SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229)

BIO-1
BIO-4
 MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS MEDIDAS DO PESO, DA ALTURA E DO NÍVEL DE HEMOGLOBINA E TESTE DO VIH NAS MULHERES DE 15-49 ANOS

MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3 MULHER 1 MULHER 2 MULHER 3

NOME (COLUNA 2) NOME (COLUNA 2)

NOME NOME NOME NOME NOME NOME

CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA ADULTA PARA O TESTE DE ANEMIA CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA ADULTA PARA O TESTE DE ANEMIA
CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA MENOR PARA A RECOLHA DE SANGUE PARA TESTE DE VIH C CONSENTIMENTO DA INQUIRIDA MENOR PARA OS TESTES SUPLEMENTARES
C C
223 PEDE O Neste inquérito pedimos a participação das pessoas em todo o país para colheita de sangue para fazer o teste do O 227
O O PEDE O Pedimos a sua autorização para o MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no
C CONSENTIMENTO DA VIH. O VIH é o virus que causa a Sida. A Sida é uma doença que actualmente tem várias opções de tratamento N CONSENTIMENTO DA laboratório para ser utilizada no futuro para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos exactamente
N N
O INQUIRIDA MENOR gratuito permitindo à pessoa infectada ter uma vida praticamente normal. Por isso, quanto mais precoce o S INQUIRIDA MENOR que testes vão ser efectuados.
S S
N PARA O RECOLHA DE diagnóstico melhor. O teste do VIH é efectuado neste inquérito para conhecer a dimensão do problema em Cabo E PARA OS TESTES
E E
S SANGUE PARA O VIH Verde. N SUPLEMENTARES Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia lhe identificar não será ligada à amostra de sangue. A
N N
E T senhora não é obrigada a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja conservada a amostra de sangue para uma
T T
N Para o teste do VIH, solicitamos algumas gotas de sangue, recolhidas através da picada no dedo. Para o efeito, E utilização futura, você pode mesmo assim participar no teste do VIH deste inquérito.
I I
T utiliza-se material novo, esterilizado e absolutamente sem risco. Os materiais são de utilização única e individual e M
M M
E serão descartados imediatamente após uso, de modo a não causar nenhum risco à saúde. Nenhum nome será E Você autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras?
E E
M ligado à amostra de sangue e não poderemos lhe dar o resultado do teste. O teste será realizado mais tarde e, N
N N
E nenhuma pessoa poderá saber o seu resultado.Se quiser saber se tem o VIH, posso lhe fornecer a lista dos centros T
T T
N (os mais próximos) que oferecem gratuitamente serviços de aconselhamento e teste do VIH. O 228 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . 1
O O
T ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR
D Tem alguma pergunta? Pode decidir SIM ou NÃO para o teste . A decisão é sua. A picada será única para ambos M A ASSINATURA. RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2
A os testes. Você quer dar sangue para o teste de VIH ? A
E E
D D
N
U U
M 224 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 O (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
L L
E ADEQUADO, RECOLHE INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR INQUIRIDA MENOR R
T T
N A ASSINATURA. RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2
O O
O
229 PREPARE O EQUIPAMENTO E O MATERIAL SOMENTE PARA O(S) TESTE(S) PARA OS QUAIS VOCÊ OBTEVE O CONSENTMENTO E
R
CONTINUE COM O(S) TESTE(S).
(ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
(SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229)
230 TESTES SE INQUIRIDO ADULTO, SE INQUIRIDO ADULTO, SE INQUIRIDO ADULTO,
SUPLEMENTARES VERIFIQUE 215; SE INQUIRIDO VERIFIQUE 215; SE INQUIRIDO VERIFIQUE 215; SE INQUIRIDO
P CONSENTIMENTO DO PARENTE/ADULTO RESPONSÁVEL PARA OS TESTES SUPLEMENTARES MENOR, VERIFIQUE 226 E 228 MENOR, VERIFIQUE 226 E 228 MENOR, VERIFIQUE 226 E 228
A
225 PEDE O Pedimos a sua autorização para O MINISTÉRIO DA SAÚDE conservar uma parte da amostra de sangue no SE O CONSENTIMENTO É SE O CONSENTIMENTO É SE O CONSENTIMENTO É
R
CONSENTIMENTO DO laboratório para ser utilizada no futuro para outros testes ou pesquisas. De momento, não sabemos exactamente RECUSADO, ESCREVA "NADA RECUSADO, ESCREVA "NADA RECUSADO, ESCREVA "NADA
E
PARENTE/ADULTO que testes vão ser efectuados. DE TESTES DE TESTES DE TESTES
N
RESPONSÁVEL PARA SUPLEMENTARES" NO PAPEL SUPLEMENTARES" NO PAPEL SUPLEMENTARES" NO PAPEL
T
OS TESTES Nenhum nome ou nenhuma outra informação que poderia identificar (NOME DO ADOLESCENTE) não será ligada
E
SUPLEMENTARES à amostra de sangue. O/A senhor(a) não é obrigado(a) a aceitar. Mesmo se não aceitar que seja conservada a 231 REGISTE O NÍVEL DE
—
amostra de sangue para uma utilização futura,(NOME DO ADOLESCENTE) pode mesmo assim participar nos HEMOGLOBINA. G/DL . . . . . . . . . G/DL . . . . . . . . . G/DL . . . . . . . . .
testes de anemia e/ou do VIH deste inquérito. NO CASO DE ANEMIA,
SEGUIR AS AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994 AUSENTE . . . . . . . . . . . . . 994
A
O/a senhor(a) autoriza a conservação da amostra de sangue para testes ou pesquisas futuras? ORIENTAÇÕES DO RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995 RECUSA . . . . . . . . . . . . . 995
D
MANUAL. OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . . . 996
U
L
232 COLE O CÓDIGO BARRA
T 226 CIRCULE O CÓDIGO ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 ACORDADO . . . . . . . . . . . . . . 1 COLE O 1º CÓDIGO BARRA COLE O 1º CÓDIGO BARRA COLE O 1º CÓDIGO BARRA
O ADEQUADO, RECOLHE PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO PARENTE/OUTRO AQUI AQUI AQUI
A ASSINATURA. ADULTO RESPONSAVEL ADULTO RESPONSAVEL ADULTO RESPONSAVEL
RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2 RECUSOU . . . . . . . . . . . 2
R
AUSENTE . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . 99994 AUSENTE . . . . . . . . . . . 99994
E
RECUSA . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA . . . . . . . . . . . 99995 RECUSA . . . . . . . . . . . 99995
S (ASSINATURA) (ASSINATURA) (ASSINATURA)
OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996 OUTRO . . . . . . . . . . . . . 99996
P (SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229) (SE RECUSA, IR A 229)
.
COLE O 2º SOBRE O PAPEL COLE O 2º SOBRE O PAPEL COLE O 2º SOBRE O PAPEL
FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º FILTRO DA INQUIRIDA, E O 3º
SOBRE A FICHA DE SOBRE A FICHA DE SOBRE A FICHA DE
TRANSFERÊNCIA DAS TRANSFERÊNCIA DAS TRANSFERÊNCIA DAS
AMOSTRAS AMOSTRAS AMOSTRAS

233 VOLTE À 202 DA COLUNA SEGUINTE DESTE QUESTIONÁRIO OU À 1ª COLUNA DE UM QUESTIONÁRIO SUPLEMENTAR, CASO HOUVER
MAIS DE TRÊS MULHERES NO AGREGADO. SE NÃO HOUVER MAIS MULHERES, IR A 301.

BIO-5 BIO-6