PANDUAN DISCHARGE PLANNING DAN TINDAK LANJUT

BAB I

A. PENGERTIAN

Discharge Planning / Pemulangan pasien ialah proses dimana mulainya pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses
penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatan sampai pasien siap untuk kembali
ke lingkungannya yang melibatkan tim dengan tanggung jawab mengatur kesinambungan tersebut.
Discharge planning ialah proses sistematis yang diberikan pada pasien ketika akan meninggalkan
tempat pelayanan kesehatan, baik pulang ke rumah maupun akan melakukan perawatan di rumah
sakit lain (Taylor).
Discharge Planning ialah proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan 1 unit pelayanan
kepada unit yang lain di dalam atau diluar suatu agen pelayanan kesehatan umum (Kozier, 2004).
Discharge Planning merupakan perencanaan kepulangan pasien dan memberikan informasi
kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan
dengan kondisi penyakitnya (Rhindianto, 2008).
Discharge Planning merupakan komponen system perawatan berkelanjutan, pelayanan yang
diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan
membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan
sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau (Doenges & Moorhouse,2000).
Pemulangan pasien yaitu proses pasien meninggalkan instalasi rawat inap / rawat jalan, namun
Rumah Sakit tetap memperhatikan kontinuitas perawatan pasien selanjutnya.
 BAB II

A. RUANG LINGKUP & TUJUAN

Pemulangan pasien merupakan proses sistematik yang dipersiapkan bagi pasien untuk
meninggalkan Rumah Sakit dan untuk mempertahankan kontinuitas perawatan. Sejak menerima
pasien, dokter sudah mengkaji kebutuhan pelayanan kesehatan pasien tersebut (triase) dan harus
ada penjelasan dari dokter penerima pasien mengenai rencana pelayanan kesehatan kepada pasien /
keluarganya. Pemulangan pasien dapat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat
Jalan (IRJA), maupun Instalasi Rawat Inap. Pemulangan pasien dapat atas advis Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) ataupun atas permintaan pasien / keluarganya (APS). Pada waktu pasien dan
keluarganya meninggalkan RS, mereka harus memiliki pengetahuan tentang pelayanan kesehatan
selanjutnya (ada kontinuitas pelayanan) dan apa yang harus mereka lakukan selanjutnya di rumah.

1. Pelayanan Pemulangan Pasien di RSIA Brawijaya mencakup :

a. Pemulangan pasien dari IGD dan IRJA atas advice dokter
b. Dari IGD dan IRJA atas permintaan sendiri (PAPS atau menolak rawat inap)
c. Dari IRNA atas advice DPJP
d. Dari IRNA dan IRIN atas permintaan sendiri ( PAPS )
e. Pasien cuti / pulang sementara dari IRNA
f. Pasien pulang dari IGD meninggal
g. Pasien pulang IRNA atau IRIN meninggal
h. Pemulangan pasien diantar ambulance

2. Pemulangan pasien dapat dengan alat transportasi :

a. Kendaraan pribadi / umum : permintaan pasien dan atau keluarganya ( penolakan
ambulance), sakit ringan dengan jalan nafas, pernafasan dan hemodinamik stabil.
b. Kendaraan rumah sakit yaitu ambulance untuk pasien sakit sedang dan berat yang
membutuhkan pendampingan tenaga medis ( missal pasien yang masih memerlukan infuse
meskipun pulang, pasien koma, dll), permintaan pasien dan atau keluarga.
 BAB III

A. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Kriteria pasien rawat jalan yang dipulangkan dari RSIA Brawijaya :

1. Pasien stabil :
a. Jalan nafas paten
b. Breathing adekuat
c. Sirkulasi hemodinamik stabil
d. Suhu : demam ↓ ≤ 39 ⁰Celcius
e. Perdarahan teratasi
f. Luka telah dirawat, dijahit, dibebat
g. Fraktur telah dipasang bidai
h. Nyeri teratasi dan berkurang, nyeri ringan VAS 1-3
i. Tidak kejang
j. Tidak inpartu kala 1 fase aktif, kala 2, organ bayi menumbung, kala 3

2. Lengkap dokumentasi :

a. Form Rekam Medik Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap sudah diisi dan ditandatangani
lengkap oleh dokter, perawat / bidan , TPPGD dan petugas lainnya.
b. Persetujuan / Penolakan (rawat inap, tindakan medis, observasi, rujukan, pendampingan
transfer, dirujuk dengan ambulance).
c. Penjelasan DPJP tentang : kondisi, diagnose, rencana tindakan / terapi, prognosis
d. Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (pasien atau jenazah )

3. Mendapatkan penjelasan dari DPJP atau dokter jaga dan atau perawat mengenai :

a. Kondisi
b. Diagnosa
c. Hasil pemeriksaan
d. Rencana perawatan selanjutnya : konsul, pemeriksaan ulang, perawatan luka
e. Resiko bila menolak rawat inap, observasi, pendampingan transfer dan dirujuk dengan
ambulance, dll
f. Prognosis

4. Beres administrasi ( sesuai prosedur)

Permintaan pasien dan atau keluarganya ( Pulang Atas Permintaan Sendiri).

 BAB IV

A. TATA LAKSANA

Tahap yang harus diperhatikan saat pemulangan pasien :

1. Pengkajian
Pengkajian mencakup : data pribadi pasien, data kesehatan pasien, penanggung jawab pasien,
diagnosa, hasil perawatan.

2. Identifikasi kebutuhan pasien

Saat perencanaan pemulangan pasien harus diketahui kebutuhan perawatan berkelanjutan yang
masih diperlukan, seperti kapan kontrol ke DPJP, kunjungan rumah / pelayanan homecare,
fisioterapi.

3. Edukasi
Saat pemulangan pasien harus ada edukasi dari petugas medis terutama perawat kepada pasien
dan keluarganya. Penjelasan mencakup :
a. Obat-obatan yang dibawakan saat pulang (nama obat, dosis dan waktu minum obat).

b. Rencana perawatan selanjutnya (kapan kontrol, pelayanan homecare dan fisioterapi) beserta
nomor telepon yang bisa dihubungi.

c. Diet / pembatasan makanan yang sesuai untuk kesehatannya.

4. Dokumentasi
Semua perawatan yang dilakukan harus terdokumentasi pada Rekam Medik Pasien, Catatan
Keperawatan. Semua instruksi dan hasil pemeriksaan dokter harus tercatat, semua tindakan
keperawatan dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital harus tercatat. Demikian juga obat-obatan
yang diberikan (nama, dosis, waktu pemberian, cara pemberian, infus ) dan hasil pemeriksaan
penunjang yang dilakukan juga tersimpan rapi dalam berkas pasien. Saat pasien pulang diberikan
Resume Medis kepada pasien / keluarganya beserta hasil pemeriksaan penunjang.

5. Implementasi
Proses pasien pulang apakah diantar ke alat transportasi pasien / keluarganya menggunakan
kursi roda, blangkar didampingi perawat atau menggunakan ambulance dengan / tanpa perawat.

6. Evaluasi
Dilakukan evaluasi untuk menilai dan memperbaiki pelayanan RS untuk pelayanan yang lebih
baik di masa depan.

B. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN DARI IGD DAN IRJA

1. Dokter dan Perawat mengidentifikasi pasien.

2. Dokter menjelaskan mengenai :

a. Kondisi, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang bila ada, diagnosa pasien bahwa pasien boleh
pulang / tidak memerlukan rawat inap.
 b. Dokter menuliskan resep obat dan menjelaskan pada pasien / keluarganya tentang cara
minum obat.
c. Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet atau perawatan selanjutnya
(pemeriksaan yang masih perlu dilakukan atau konsul ke dokter lain bila perlu).
3. Perawat / bidan menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, surat keterangan istirahat / sakit
bila ada pada pasien / keluarganya.
4. Perawat menyerahkan surat pengantar mengurus administrasi di kasir.
5. Pasien membayar di Kasir dan mengambil obat di Farmasi.
6. Petugas Admission melengkapi RM IGD :
a. Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan jam datang,
pengantar pasien)
b. Menginput data pasien ke komputer.
7. Perawat / bidan di IGD dan IRJA melengkapi :
a. Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi obat / makanan.
b. Hasil pemeriksaan TTV (Tensi, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu)
8. Dokter melengkapi :
a. Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi obat / makanan.
b. Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna.
c. Diagnosa.
d. Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan laboratorium, radiologi dll.
e. Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna.
f. Nama dan dosis obat pulang yang diberikan.
g. Edukasi yang diberikan.
9. Perawat / bidan membantu pasien menuju kendaraan bila diperlukan, dapat dibantu Satpam dan
Non Medis lainnya.

C. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN DARI RUANG RAWAT

1. DPJP melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi hasil pemeriksaan untuk menentukan apakah
pasien dapat pulang.
2. Dokter DPJP menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien boleh pulang.
3. DPJP memberikan pesan / anjuran pada pasien dan keluarganya (obat yang masih harus
diminum, anjuran diet, waktu kontrol, perawatan lanjutan yang dibutuhkan seperti fisioterapi /
homecare dll).
4. Dokter memberi instruksi pada perawat / bidan bahwa pasien boleh pulang secara lisan dan
tertulis di Rekam Medis Terintegrasi beserta instruksi / pesan / anjuran pada pasien dengan
lengkap.
5. DPJP melengkapi dan menandatangani :
a. Rekam Medis Terintegrasi
b. Resume Medis
c. Menulis resep untuk obat pulang.
d. Menulis surat konsul / pengantar bila pasien memerlukan konsul (misal konsul ke Spesialis
Rehab Medik bila butuh fisioterapi, atau kepada dokter dan petugas homecare dll), Surat
Keterangan Dirawat dan Surat Keterangan Istirahat bila dianggap perlu.
6. Perawat / bidan melengkapi dan mengecek kelengkapan berkas pasien pulang
7. Perawat / bidan memberikan surat pengantar kepada keluarga pasien untuk menyelesaikan
administrasi pembiayaan pasien.
8. Keluarga pasien menyerahkan bukti administrasi kepada perawat / bidan di ruang rawat.
9. Perawat / bidan menyerahkan kepada keluarga pasien :
 a. Lembar Pesanan Pulang beserta penjelasan mengenai asupan makanan, pembatasan
aktivitas (bila ada), waktu dan tempat kontrol, nama dan alamat instansi / dokter (bila
dikonsulkan), tanda bahaya sehingga pasien dibawa ke rumah sakit sebelum waktu kontrol,
waktu dan cara perawatan luka / alat (bila saat pulang masih disertakan).
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan di Rumah Sakit
c. Obat pulang beserta penjelasan mengenai cara peminuman, dosis
10. Perawat / bidan melepaskan alat-alat yang terpasang : infus, NGT, DC, dll.
11. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien.
12. Perawat / bidan mendampingi pasien menuju kendaraan pribadi / ambulance di pintu keluar
Rumah Sakit dengan kursi roda / brancart.
13. Perawat / bidan kembali ke ruang perawatan sesuai gugus tugasnya.

D. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

1. Keluarga / pasien menyampaikan keinginan bahwa menghendaki pulang.

2. Perawat / bidan mengkaji keluhan, kondisi umum, tanda-tanda vital pasien (kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi dan nafas dalam 1 menit, suhu badan, saturasi oksigen) dan
mendokumentasikan di RM Terintegrasi.
3. Perawat / bidan menghubungi DPJP melalui telepon dan memberitahukan bahwa pasien dan
keluarga menghendaki pulang dan menyampaikan pengkajian terakhir.
4. Perawat / bidan mendokumentasikan advis dari DPJP.
5. Dokter GP Rawat Inap melakukan visit (anamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik, bila perlu
penunjang sesuai persetujuan / penolakan pasien dan atau keluarganya).
6. Dokter GP Rawat Inap dibantu perawat / bidan menjelaskan pada pasien dan atau keluarganya :
a. Kondisi terkini pasien
b. Diagnosa pasien
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan
d. Advis terakhir dari DPJP
e. Rencana DPJP untuk perawatan pasien
f. Resiko pasien PAPS, prosedur PAPS untuk keluarga pasien, konsekuensi PAPS.
g. Terdokumentasi di RM Terintegrasi dan Edukasi Pasien
7. Bila pasien / keluarga tetap menghendaki pulang maka pasien dan atau keluarganya mengisi dan
menandatangani Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri.
8. Perawat / bidan kembali melaporkan pada DPJP melalui telepon dan mencatat instruksi dan
waktu pelaporan. Mendokumentasikan di RM Terintegrasi.
9. Perawat / bidan memberikan pengantar kepada keluarga pasien untuk menyelesaikan
administrasi.
10. Setelah keluarga menyerahkan bukti penyelesaian administrasi, maka perawat / bidan melepas
alat medis yang terpasang.
11. Perawat / bidan memberikan kepada pasien dan atau keluarganya :
a. Lembar Pesanan Pulang beserta penjelasan mengenai asupan makanan, pembatasan
aktivitas (bila ada), waktu dan tempat kontrol, nama dan alamat instansi / dokter (bila
dikonsulkan), tanda bahaya sehingga pasien dibawa ke rumah sakit sebelum waktu kontrol,
waktu dan cara perawatan luka / alat (bila saat pulang masih disertakan).
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
c. Obat pulang
12. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien.
 13. Perawat / bidan mendampingi pasien dengan kursi roda / brancart sampai ke kendaraan pulang
atau ke ambulance.
14. Perawat / bidan melaporkan pada DPJP bahwa pasien telah pulang.
15. Perawat / bidan meminta DPJP untuk melengkapi berkas Rekam Medik yang harus diisi dan
ditandatangani DPJP, bila belum diisi.

E. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN / JENASAH DENGAN AMBULANCE

1. Identifikasi pasien.
2. Pasien / keluarganya menyampaikan dan mengisi serta menandatangani formulir permintaan
pelayanan ambulance termasuk permintaan pendampingan perawat / tanpa perawat.
3. Pasien / keluarganya mengurus administrasi di kasir dan menyerahkan bukti administrasi pada
perawat.
4. Perawat berkoordinasi dengan petugas ambulance.
5. Perawat melakukan serah terima Resume Medis pasien, memberikan edukasi / pesan-pesan
sebelum pasien pulang seperti yang telah dijelaskan.
6. Pasien didampingi perawat menggunakan blangkar menuju ambulance.
7. Bila ada permintaan didampingi perawat, perawat mendampingi pasien menuju kediamannya.
Bila permintaan tanpa perawat, maka pasien didampingi keluarganya diantar sopir menggunakan
ambulance menuju rumah pasien.
8. Sopir dan perawat kembali ke Rumah Sakit.

F. TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN YANG MENOLAK DIRAWAT INAP

1. Dokter menjelaskan kondisi, hasil pemeriksaan penunjang bila ada dan diagnosa pasien bahwa
pasien sesungguhnya memerlukan rawat inap.
2. Pasien / keluarganya mengisi dan menandatangani formulir Penolakan Rawat Inap.
3. Dokter menuliskan resep obat dan menjelaskan pada pasien / keluarganya tentang cara minum
obat.
4. Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet atau perawatan selanjutnya
(pemeriksaan yang masih perlu dilakukan atau konsul ke dokter lain bila perlu) dan keluhan-
keluhan yang harus diperhatikan sehingga segera ke Rumah Sakit.
5. Perawat / bidan menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, surat keterangan istirahat / sakit
bila ada pada pasien / keluarganya.
6. Dokter dan perawat / bidan menandatangani formulir Penolakan Rawat Inap.
7. Pasien membayar di Kasir dan mengambil obat di Farmasi.
8. Petugas Admission melengkapi RM IGD :
a. Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan jam datang,
pengantar pasien, kendaraan yang digunakan ke IGD).
b. Menginput data pasien ke komputer.
9. Perawat / bidan IGD / IRJA melengkapi :
a. Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi obat / makanan.
b. Hasil pemeriksaan TTV (Tensi, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu).
10. Dokter melengkapi :
 a. Anamnesa keluhan pasien, riwayat sakit dahulu / turunan, riwayat alergi obat / makanan.
b. Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna.
c. Diagnosa.
d. Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan laboratorium / radiologi.
e. Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna.
f. Nama dan dosis obat pulang yang diberikan.
11. Bila memerlukan bantuan bracart / kursi roda maka perawat / bidan membantu mengantar
pasien sampai pintu Rumah Sakit.