Anda di halaman 1dari 1

RSIA Brawij

aya Bojongsari
Jl. Raya Ciputat Parung Rt. 002 Rw. 02, Bojongsari Baru,
Bojongsari, Depok, Jawa Barat

BERITA ACARA PASIEN KABUR/MELARIKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jabatan :

NIP/NPRS *) :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini, tanggal

terdapat Pasien Kabur dari Ruangan Saya dengan identitas :

Nama Pasien :

Nomor Registrasi :

Ruang Perawatan :

Penyebab Kabur :

Mengetahui Depok,

Kepala Perawatan/Ruangan Petugas Ruangan

( ) ( )

NIP/NPRS: NIP/NPRS:

Anda mungkin juga menyukai