CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Ketiga
No. Hari/tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
DX
1 Rabu 1. Memonitor status respiratori setiap 2 S : ibu klien mengatakan anaknya
04/05/2016 jam, kaji adanya peningkatan status masih sesak dan batuk
pernafasan dan bunyi nafas berlendir
abnormal. O : bunyi nafas bronkovesikuler,
Hasil: P: 40x/i. terdapat retraksi terdapat retraksid ada, P: 40x/I
dada, rongkhi (+) bunyi nafas rongkhi (+)
bronkovesikuler A: masalah belum teratasi
2. Memberi posisi yang nyaman yang P: lanjutkan intervensi
memudahkan pasien bernafas 1. Monitor status respiratori setiap
(peninggian kepala tempat tidur atau 2 jam, kaji adanya peningkatan
pasien dipangku oleh ibunya) status pernafasan dan bunyi
Hasil: klien berbaring di tempat tidur nafas abnormal.
tanpa menggunakan bantal 2. Lakukan perkusi, vibrasi dan
3. Menciptakan lingkungan yang postural drainage.
nyaman sehingga pasien dapat tidur 3. Beri posisi yang nyaman yang
dengan tenang memudahkan pasien bernafas
Hasil: lingkungan ribut dan panas (peninggian kepala tempat tidur
4. Memberi minum yang cukup atau pasien dipangku oleh
Hasil: klien hanya di beri susu ibunya)
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman sehingga pasien dapat
tidur dengan tenang
5. Beri minum yang cukup
2 Rabu, 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman dan S: ibu klien mengatakan anaknya
04/05/2016 gerakan otot dada masih sesak
Hasil: frekuensi pernapasan 40 O:
xmenit, retraksi dada (+) 1. Respirasi:40 x/i
2. Mengobservasi warna kulit, 2. Rongkhi (+), suara nafas
membrane mukosa, dan warna kuku bronkhovesikuler
 sera observasi cafillary refilling time 3. Terpasang oksigen nasal
Hasil: warna kulit baik, membran canule 0,5-1 L/menit
mukosa baik, CRT < 2 detik, 4. Klien tampak sesak
pernapsan cuping hidung 5. retraksi dinding dada (+)
3. Mempertahankan jalan napas paten, 6. Pernapasan cuping hidung (+)
tempatkan pasien pada posisi yang A: Masalah belum teratasi
nyaman dengan kepala ditinggikan P: Lanjutkan intervensi
Hasil: klien berbaring dengan posisi 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan
supine tanpa menggunakan bantal gerakan otot dada
4. Mengauskultasi bunyi napas 2. Observasi warna kulit,
Hasil: terdengar suara rongkhi membrane mukosa, dan warna
5. Memantau dengan ketat TTV kuku sera observasi cafillary
Hasil: Tanda-tanda vital refilling time
 Suhu : 37 ºC 3. Pertahankan jalan napas paten,
 Nadi : 120 x/i tempatkan pasien pada posisi
 Respirasi:40 x/i yang nyaman dengan kepala
 Tekanan darah :90/60 mmHg ditinggikan
6. Menatalaksanaan pemberian oksigen 4. Auskultasi bunyi napas
1 L/menit 5. Pantau dengan ketat TTV
Hasil: klien diberikan O2 1 ltr/menit 6. Penatalaksanaan pemberian
oksigen 1 L/menit
3 Rabu 1. Memantau suhu tubuh S: Ibu klien mengatakan badan
04/05/2016 Hasil: Suhu tubuh klien menurun: anaknya sudah tidak panas
37ºC
O:
2. Memberikan kompres hangat pada
dahi - Kulit teraba normal
Hasil: klien sudah tidak dikompres - Suhu tubuh:37ºC
3. Menganjurkan meningkatkan asupan
A: Masalah teratasi
cairan misalnya dengan minum air
hangat sedikit tapi sering P: Pertahankan intervensi
Hasil: ibu klien memberi minum yang
cukup dengan menggunakan drops
4. Penatalaksanaan pemberian anti
piretik Hasil: Paracetamol hanya
diberikan saat suhu tubuh klien
meningkat
4 Rabu 1. Mengkaji pola tidur klien
04/05/2016 Hasil: ibu klien mengatakan anaknya
sulit tidur dan sering terbangun.
2. Mengkaji kebiasaan tidur
Hasil: Klien biasanya minum susu
sebelum tidur
3. Menganjurkan ibu Meningkatkan
kenyamanan waktu tidur, misalnya
minum air hangat setelah klien di kasi
minum susu
Hasil: ibu mengerti dan mengatakan
mau mengikuti anjuran
4. Mengurangi kebisingan saat anak
tidur
Hasil: kamar klien bising saat klien
tidur karena bercampur dengan pasien
anak lainnya.
5. Menghindari mengganggu
/membangunkan anak untuk
pemberian obat bila mungkin
Hasil: klien tidak dibangunkan saat
melakukan tindakan seperti
mengganti cairan dan injeksi
5 Rabu 1) Mengkaji status nutrisi klien
04/05/2016 Hasil: Saat sakit: selera makan
tidak ada, klien terpasang NGT dan
diberi susu formula, 60ml tiap 3
jam
2) Mengkaji adanya mual dan muntah
Hasil: klien tidak pernah muntah
3) Memantau berat badan klien setiap
hari
Hasil: BB: 6,3 Kg
4) Memantau pemasukan makanan
selama perawatan
Hasil: klien hanya minum susu
dengan pemasukan 60 cc tiap 3 jam
S: Ibu klien mengatakan anaknya
sulit tidur dan sering terbangun
O: Wajah klien masih terlihat
mengantuk dan tidak segar,
klien sering menguap
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola tidur klien
2. Kurangi kebisingan saat anak
tidur
3. Hindari membangunkan anak
untuk pemberian obat bila
mungkin
S: ibu klien mengatakan anaknya
malas minum susu
O:
Status nutrisi Saat sakit: selera
makan tidak ada, klien terpasang
NGT dan diberi susu formula,
60ml tiap 3 jam
BB: 6,3 Kg
A: Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji status nutrisi klien
2. Mengkaji adanya mual dan
muntah
3. Memantau berat badan klien