FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan : ”An. S” No.RM : 738337
2. Tempat Tgl lahir : Konawe, 23-09-2015
3. Umur : 7 bulan
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :-
7. Alamat : Desa Wawohea Konawe, Kendari
8. Tgl masuk : 03-03-2016, jam : 17.15
9. Tgl pengkajian : 02-05-2016, jam : 12.00
10. Diagnosa medik : Community Acquired Pneumonia + Post operasi Up
Shunt ec Hidrocephalus
B. Rencana terapi :Darah rutin, foto thorax AP
C. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn.”Y”
b. Usia : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasialan: Petani
e. Agama : Islam
f. Alamat : Konawe, Kendari
2. Ibu
a. Nama : Ny. “R”
b. Usia : 28 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasila : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Konawe, Kendari
 D. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1 An.”H” 10 tahun Saudara kandung Sehat
2 An.”F” 8 tahun Saudara kandung Sehat
3 An.”S” 6 tahun Saudara kandung Sehat
4 An.”M&I” 3 tahun Saudara kandung Sehat
5 (Kembar)

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama: Sesak Nafas
Riwayat keluhan utama: Ibu klien mengatakan anaknya mengalami Sesak napas dan
demam sejak 1 hari sebelum masuk RS,riwayat kejang dirumah 2 kali dengan durasi ± 5
menit bersifat umum, setelah kejang anak sadar. Ada batuk disertai lendir, tidak muntah.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang :
Sesak masih ada, batuk berlendir masih ada, demam masih ada, kejang tidak ada.
B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun ) :
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 2 bulan sekali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, Mual-muntah
c. Riwayat : Tidak pernah terkena sinar laser
d. Kenaikan BB selama hamil: 6 kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
2. Natal
a. Tempat melahirkan : dirumah
b. Lama dan jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan :Bidan
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 4500 gram, PB: Lupa
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning (tidak pernah) , kebiruan (tidak
pernah) , kemerahan (tidak pernah), problem menyusui (tidak ada).
 (untuk semua usia )
o Penyakit yang pernah dialami : demam
o Kecelakaan yang dialami :tidak pernah
o Pernah alergi: tidak pernah (alergi telur,santan)
o Konsumsi obat-obatan bebas: tidak pernah
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : sama
C. Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit anggota keluarga : tidak ada
o Genogram

X X

31 28

10 8 6 3 3

7bl
n

Ket :
: laki-laki : perempuan
: klien X : Meninggal
: tinggal serumah ? : Tidak diketahui

1. G.I :
- Orang tua dari ibu masih hidup dan sehat.
- Orang tua dari ayah sudah meninggal.
2. G.II : Orang tua klien masih hidup dan sehat
3. G.III : Klien saat ini sedang dirawat di RSUP.Wahidin Sudirohusodo
dengan Community Acquired Pneumonia.
IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG Tidak pernah -
2 DPT (I,II,III) - -
3 Polio (I,II,III,IV) - -
4 Campak - -
5 Hepatitis - -

V. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan :6300 gr
2. Tinggi badan :68 cm
3. Waktu tumbuh gigi : Belum
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: -
7. Bicara pertama kali :-
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ± 1 hari setelah lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : 2 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak diberikan
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
 C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0 - 2Bulan ASI ASI dihentikan saat klien diopname

2 - 7 bulan Susu Formula Sampai saat ini

(Progestemil 8x60ml/NGT)

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
 Lingkungan berada di : Desa
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: tidak ada , apakah anak punya ruang
bermain: tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua
VIII. Riwayat Spritual
 Support sistem dalam keluarga: orang tua
 Kegiatan keagamaan : tidak ada
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : karena sakit
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan Nenek
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS? Klien belum mengerti
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit? Klien belum mengerti
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Klien belum mengerti
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Menurun
2 Menu makan ASI Susu Formula
Progestemil 85mg
3 Frekuensi makan Setiap 2 jam 8x60 ml/ 3 jam
4 Makanan pantangan - -
5 Pembatasan pola makan - -
6 Cara makan ASI Melalui NGT
7 Ritual saat makan - -

B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman ASI Susu Formula
2 Frekuensi minum 10x/hari 8x/hari
3 Kebutuhan cairan 750 cc 60 ml/3 jam
4 Cara pemenuhan ASI Dengan NGT

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) :
1 Tempat pembuangan Celana/popok Celana/popok
2 Frekuensi (waktu) 1x/hari 2x/hari
3 Konsistensi Lunak Lunak
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (buang air kecil) :
7 Tempat pembuangan Celana/popok Celana/popok
5 Frekuensi 8x/hari 6x/hari
4 Warna dan Bau jernih jernih
5 Volume 500 cc 500 cc
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur
- Siang 5 – 6 jam 4 – 5 jam
- Malam 8 – 9 jam 5 – 6 jam
2 Pola tidur Nyenyak Tidak Nyenyak
3 Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4 Kesulitan tidur Tidak ada Sulit tidur
 E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Tidak pernah olah Tidak pernah olah
raga raga
2 Jenis dan frekuensi - -
3 Kondisi setelah olahraga - -

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
- Cara Dimandikan Di lap dengan waslap basah
- Frekuensi 1x/hari 1x/hari
- Alat mandi Sabun dan handuk Waslap dan sabun
2 Cuci rambut
- Frekuensi 1x/hari Tidak pernah
- Cara Keramas -
3 Gunting kuku
- Frekuensi 1x seminggu Tidak pernah
- Cara Gunting kuku -
4 Gosok gigi
- Frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
- Cara Tidak pernah Tidak pernah

G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No Kondisi Sebelum Saat sakit
sakit
1 Kegiatan sehari-hari Tidak ada Menangis,
bermain sama
ibunya
2 Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3 Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

H. Rekreasi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2 Waktu luang Tidak ada Tidak ada
3 Perasaan setelah rekreasi Tidak ada Tidak ada
4 Waktu senggang keluarga Tidak ada Tidak ada
5 Kegiatan hari libur Tidak ada Tidak ada
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien: lemah
B. Tanda-tanda vital (Saat Masuk) : Saat Pengkajian
 Suhu :37,9`C  Suhu :38,7`C
 Nadi : 110 x/i  Nadi : 120 x/i
 Respirasi :43 x/i  Respirasi :46 x/i
 Tekanan darah :90/60 mmHg  Tekanan darah :90/60 mmHg
C. Antropometri
Saat Pengkajian
 Panjang badan :66 cm  Panjang badan :68 cm
 Berat badan :6,5 kg  Berat badan :6,3 kg
 Lingkar lengan atas : 13 cm  Lingkar lengan atas : 12 cm
 Lingkar kepala : 40 cm  Lingkar kepala : 40 cm
 Lingkar dada :42 cm  Lingkar dada : 42 cm
 Lingkar perut :37 cm  Lingkar perut : 37 cm
D. System pernapasan
 Hidung : tampak simetris, pernapasan cuping hidung (ada),secret/lendir (ada),
polip (tidak ada), epitaksis (tidak ada), terpasang O2 kanula nasal 1 liter/menit
 Leher : pembesaran kelenjar/ tumor (tidak ada)
 Dada
 Inspeksi : Bentuk dada : Normal, Gerakan dada : retraksi dinding dada ada
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa
 Auskultasi : suara nafas : bronkovesikuler
 Bunyi nafas tambahan : Ronkhi basah kasar
 Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjungtiva tidak anemia, bibir lembab/cyanosis: tidak, arteri carotis :lemah,
 Batas kiri jantung: linea medioclavicularis kiri, batas kanan jantung: linea
parasternalis kanan
 Suara jantung : S₁”Lup” pada katup mitral dan tricuspidalis, S₂ “Dup” pada katup
aorta dan pulmonal
 Capillary Refilling Time : < 2 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : tidak ikterus, bibir : lembab,
  Mulut: stomatitis (tidak ada), jumlah gigi (tidak ada) , kemampuan menelan :
baik, labiognatopalatoskizis (-), terpasang NGT.
 Gaster: gerakan peristaltic 8 x/menit.
 Abdomen : tidak ada nyeri tekan
 Anus: tidak ada kelainan
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata (tidak udema), bulu mata (ada), alis (ada).
- Visus: tidak dapat di kaji
- Lapang Pandang: tidak dapat di kaji
2. Hidung
- Penciuman : tidak dapat dikaji, trauma/ mimisan (tidak ada)
- Secret yang menghalangi penciuman :tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : baik, kanal auditoris : tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran : baik
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Kesadaran : Eyes: 4, Motorik : 6, Verbal : 5 dengan GCS : 15
b. Bicara ekspresif : klien belum mampu dalam berbicara
2. Fungsi cranial
N. I : Tidak dikaji
N. II : Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak dapat dikaji
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (-) pupil isokor
N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji
N. VII : Sensorik : mampu membuka dan menutup mata
N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai
N. IX : Tidak dapat dinilai
N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai
N. XI : Sternocleomastoiditis tidak ada, trapesius sulit dinilai
N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot normal
4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu
5. Fungsi cerebellum : tidak dikaji
6. Refleks : Bisep & trisep (tidak dilakukan), babinski (+)
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesosefal, gerakan baik
2. Vertebrae : Scoliosis(tidak)., Lordosis (tidak), Kyposis (tidak),
Gerakan(bebas), ROM ( aktif), Fungsi gerak (baik).
3. Pelvis : klien belum bisa berjalan , gerakan(baik), ROM(aktif),
4. Lutut/ bengkak (tidak ada)., kaku (tidak ada), gerakan: ROM aktif ,
5. Kaki : simetris ka/ki Gerakan : ROM aktif., klien belum mampu berjalan,
6. Tangan kiri : simetris ka/ki, gerakan; (baik)., ROM aktif
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut ( Tidak)
= Kulit : Warna : putih, temperature (hangat), kelembaban (Lembab) , tahi lalat (tidak
ada), lesi (tidak ada)
= Kuku : warna (merah muda), permukaan kuku ( rata), mudah patah (Tidak)
Kebersihan: tidak bersih
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
= Poliuria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (tidak)
= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Tidak), keringat berlebihan ( tidak)
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut ( Tidak)

L. Sistem perkemihan
= Oedema palpepra (tidak) ,oedema anasarka (tidak)
= Nocturia (tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal)
- Labiya mayora & minora bersih, secret (tidak ada), bau (tidak)
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca/ debu/ bulu binatang/ zat kimia ): tidak
= penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, batuk
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar: bila digendong dalam posisi duduk, kepala di tahan ke atas tetapi
menunduk ke depan
Motorik halus: tangan bersentuhan (refleks menggenggam kuat)
Bahasa: berteriak (menangis)
Personal cocial :tersenyum spontan
XIII. Tes Diagnostik
a. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 01-05-2016
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1. WBC 15,300 4.00-10.00 10˄3/UL
2. RBC 3,79 4.00-6.00 10˄6/UL
3. HGB 10,5 12.0-16.0 g/dl
4. HCT 31,7 37.0-48.0 %
5. MCV 84 80.0-97.0 fl
6. MCH 27,8 26.5-33.5 Pg
7. MCHC 32,0 31.5-35.0 g/dl
8. PLT 403 150-400 10˄3/UL
9. NEUT 1,90 52,0-75,0
Kimia Darah
Analisa Gas
darah
1. PH 7,39 7,35-7,45
2. PCO2 42,8 %
3. SO2 86,9
4. PO2 53,1 80,0-100,0 mmHg
5. HCO3 26,7 22-26
6. CtCO2 28,0
7. BE 1,7 -2 s/d +2 mmol/l

8.
 b. Foto Thorax AP tanggal 06-05-2016 :
 Gastric tube terpasang pada rongga abdomen dengan tip kesan pada gaster
posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup
 Bercak-bercak infiltrat pada lapangan bawah kedua paru
 Bentuk dan ukuran Cor normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intake
Kesan :
- Bronchopneumonia bilateral
- Gastric tube terpasang pada rongga abdomen dengan tip kesan pada gaster.

XIV. Terapi saat ini

 Terpasang O2 1 ltr/menit
 Terpasang infus dextrose 5% 10 tetes/menit
 Injeksi ampicillin 10 mg/12 jam
 Paracetamol 65mg (6,5cc)/8jam bila suhu diatas 38,5 °C
 Nebulizer Nacl 0,9% 3cc + Bisolvon 2cc = 5cc / 8jam
 Sefipim 325mg/12jam
 Flukonazole 80mg/24jam
 Nutrisi Parenteral :
- Aminofusin L 600 = 158,8 ml
- Dextrose 40% = 39 ml
- KA-EN 3B = 111 ml
- Vitamin C = 2 ml
487 ml
Dipasang via infuse pump, kecepatan 12,9 ml/jam
 Ivelip (Lemak) 20% = 16,25 ml, via syring pump, kecepatan 4 ml/jam
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya batuk 1. Ronchi (+), suara nafas bronkhovesikuler
di sertai lendir 2. Terpasang oksigen nasal canule 1L/menit

2. Ibu klien mengatakan anaknya sesak 3. Terpasang infuse Dext 5 % 10 tetes/menit

nafas 4. Suhu : 38,7ºC

3. Ibu klien mengatakan anaknya sering 5. Respirasi : 46 x/i

6. Klien terlihat sesak
demam
7. retraksi dinding dada (+)
4. Ibu klien mengatakan anaknya sulit
8. Klien teraba hangat
tidur dan tidurnya tidak nyenyak
9. Pernapasan cuping hidung, terdapat lendir
5. Ibu klien mengatakan anaknya terlihat
10. Waktu tidur klien 5 – 6 jam
semakin kurus dan beratnya
11. Klien sering menguap
berkurang
12. Wajah klien terlihat mengantuk dan
6. Ibu klien mengatakan cemas dengan
tidak segar
keadaan anaknya
13. Leukosit 15,300 10˄3/UL
7. Ibu klien sering bertanya-tanya
14. HB 10,5g/dl
tentang penyakit anaknya
15. Ekspresi wajah Ibu klien terlihat
8. Ibu klien mengatakan anaknya belum
cemas
pernah diimunisasi
16. Tingkat pendidikan orang tua klien
9. Ibu klien mengatakan tidak mendapat
SMP
informasi tentang imunisasi dan takut 17. Hasil foto Thorax: Bronchopneumonia
anaknya sakit setelah dapat imunisasi. Bilateral.
 ANALISA DATA
Data Penunjang Masalah Keperawatan
DS: Ibu klien mengatakan anaknya batuk di Bersihan jalan nafas tidak efektif
sertai lendir
DO:
- Klien batuk berlendir
- Respirasi : 46 x/i
- Terpasang O2 1 L/menit
- Leukosit 15,300 10˄3/UL
- Hasil foto Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
- Bunyi nafas bronkhovesikuler, Ronkhi(+)
DS: Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas Gangguan pertukaran gas
DO:
1. Bunyi nafas bronkhovesikuler, Ronkhi (+)
2. Terpasang oksigen nasal canule 1 L/menit
3. Klien tampak sesak
4. Retraksi dinding dada (+)
5. Pernapasan cuping hidung
6. Hasil foto Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
DS: Ibu klien mengatakan anaknya sering Hipertermi
demam
DO :
- Peningkatan Leukosit 15,300 10˄3/UL
- Hasil foto Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
- Klien teraba hangat
- Suhu : 38,7 ºC
DS : Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur Gangguan Pola tidur
dan tidurnya tidak nyenyak
DO :
- Wajah klien terlihat mengantuk dan tidak
 segar
- Klien sering menguap
- Waktu tidur klien 5 – 6 jam
- Hasil foto Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
DS : Ibu klien mengatakan anaknya terlihat Resiko perubahan nutrisi kurang
semakin kurus dan beratnya berkurang dari kebutuhan tubuh.
DO :
1. Klien minum susu formula (Progestemil 85
gr) 8x60 mil via NGT.
2. Saat Masuk (03/03/16) BB: 6,5kg,
LILA:13cm, LP:37cm
3. Saat Pengkajian (02/05/16) BB:6,3kg,
LILA:12cm, LP:36cm
4. Hasil foto Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
DS: Kecemasan
- Ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan
anaknya
- Ibu klien sering bertanya-tanya tentang
penyakit anaknya.
DO : Ekspresi wajah Ibu klien terlihat cemas

DS : Ibu klien mengatakan anaknya belum Kurang Pengetahuan

pernah diimunisasi
DO :
- Tingkat pendidikan orang tua klien SMP
- Dari hasil pengkajian ibu klien mengatakan
tidak mendapat informasi tentang imunisasi
dan takut anaknya sakit setelah dapat
imunisasi.
 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan dan penumpukan
sekret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli
akibat invasi kuman pathogen.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit dan perubahan lingkungan
5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan
nafsu makan
6. Kecemasan orang tua klien berhubungan dengan dampak hospitalisasi pada anak
7. Kurang pengetahuan orang tua klien berhubungan dengan kurang terpajan informasi