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Tema | Monitorización del estado neurológico

Módulo | Técnicas diagnósticas y terapéuticas (EEH + Catástrofes)

Esther Gorjón Peramato y Juan Pablo Amador Álvarez

PRESIÓN INTRACRANEAL Y PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL Contenido

Presión intracraneal (PIC) Presión intracraneal y
El cráneo es una caja de paredes óseas, inextensibles a partir de los dos años, presión de perfusión
comunicada únicamente con el exterior por el orificio occipital. Para entender las cerebral
implicaciones clínicas que supone un aumento en la PIC, hay que considerar que Oximetría cerebral o
en el interior del cráneo existe un delicado equilibrio entre: saturación de oxigeno en
• El tejido cerebral que ocupa un espacio de unos 1.200 ml (80%). el bulbo de la yugular
• El líquido cefaloraquideo (LCR) que ocupa un espacio de unos 150 ml (10%). Bibliografía
• El volumen sanguíneo que supone aproximadamente unos 100 ml (7%).
• Las meninges ocuparían un espacio de unos 50 ml (3%).

El contenido intracraneal es, por tanto, de unos 1.500 ml. Éste es el volumen que
puede contener el cráneo, teniendo en cuenta que su capacidad de distensión es
mínima.

En condiciones fisiológicas normales, la PIC (presión intracraneal) se mantiene

por debajo de 15 mmHg.La hipótesis de Monro-Kellie (ver imagen) es esencial
para comprender la fisiopatología de la PIC y establece que el incremento del
volumen de uno de los componentes intracraneales debe ser compensado con la
disminución de uno o más de los otros dos, de forma que el volumen se mantenga
constante. (Figura 1)

La presión intracraneal (PIC) es la presión existente en el interior de la cavidad

craneal como resultado de la presión ejercida entre el cráneo (estructura ósea),
y su contenido (volumen cerebral, líquido cefalorraquídeo y volumen sanguíneo
cerebral). Según la hipótesis de Monroe-Kellie, la presión ejercida por estos tres
componentes permanece constante para mantener una PIC adecuada gracias a
que el aumento de volumen y presión de uno de cualquiera de ellos se compensa
con la disminución de uno o los dos restantes.

La PIC varía constantemente en respuesta a cambios en la frecuencia respiratoria

(FR), la posición corporal, la tos, el estornudo o la maniobra de Valsalva. El valor
normal oscila entre 0 y 15 mmHg y se considera patológico un valor superior
mantenido más de 10 minutos.

La medición de la PIC está indicada en TCE cerrado grave, Glasgow de 8 o

menos con TAC anormal al ingreso, hemorragia o edema cerebral significativo,
desplazamiento ventricular objetivado en TAC, hemorragia subaracnoidea de bajo
grado y hemorragia intraparenquimatosa.

Figura 1.
Las complicaciones asociadas son agravamiento
del edema cerebral, hemorragia cerebral, daño del
tejido cortical, infección, convulsiones, extracción
accidental del catéter, descalibración…
La medición se realiza de forma invasiva a través de
un catéter que se puede alojar en diferentes zonas:
1 Sistemas intracerebrales.
-- Intraventricular: La colocación del catéter se
realiza en quirófano y el transductor debe
colocarse a la altura del agujero de Monro. Se
considera la mejor técnica de determinación
de la PIC. También permite drenar líquido
cefalorraquídeo (LCR) (disminuir la PIC o tomar
muestras), administrar fármacos y contraste vía
tecal. Habitualmente se sitúa a 1 cm por delante
de la sutura coronal y a unos 2-3 cm fuera de la
línea media (sutura sagital). El catéter se sutura
al cuero cabelludo y se conecta al sistema de
drenaje, el cual está compuesto por:
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»» Llave de tres pasos: Además de servir de
sello permite obtener muestras de LCR y
administrar medicación intratecal.
»» Cámara de goteo reglada: Para efectuar
una medición visual. Se coloca a 15 cm del
conducto auditivo externo (CAE), lo que
equivale al agujero de Monro.
»» Cámara de recolección del líquido ya
medido.
Su indicación es absoluta cuando se necesita
drenar LCR . Entre sus inconvenientes destacan el
mayor riesgo de infecciones, la difícil implantación,
el riesgo de sangrado intracerebral, las pérdidas
involuntarias de LCR, la obstrucción del catéter
por coágulos o la misma pared ventricular y la
movilidad reducida del paciente.

Figura 2.
-- Intraparenquimatosa: Catéter de fibra óptica
en el parénquima cerebral. No permite el
drenado de LCR pero resulta de más fácil
inserción y presenta menor tasa de infección
que el intraventricular. (Figura 2)
2 Sistemas extracerebrales.
-- Epidural: Catéter en el espacio epidural con
menor tasa de infección y de hemorragia pero
valores de PIC menos exactos. No permite
drenar LCR.
-- Subaracnoidea o subdural: El catéter queda
alojado en el espacio subaracnoideo o
subdural. Es de más fácil colocación pero no
permite el drenado de LCR y con PIC elevada
los datos no son fiables.
Vigilancia de la PIC
Se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones al vigilar la PIC:
• La posición corporal correcta del paciente
es cabeza alineada y cabezal a unos 30º
para favorecer el retorno venoso a través de
las yugulares. Una flexión del cuello puede
aumentar la PIC.
• En cuanto a la altura del drenaje, éste debe estar
unos 15 cm por encima del CAE. La cámara de
goteo se alinea a una tira marcada en cm (regleta)
donde el cero coincide al agujero de Monro.
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• Se ha de valorar la permeabilidad del sistema,
cantidad y aspecto del drenado, que las llaves
de tres pasos permanecen abiertas y el drenaje
no está pinzado en ningún punto del recorrido.
Si se sospecha obstrucción porque no sale LCR
se puede bajar el sistema por debajo del nivel
del CAE durante unos pocos segundos (no más
de 10) y si todavía no sale LCR se ha de sospechar
obstrucción y comunicar al facultativo. El total
de volumen drenado se contabiliza junto al resto
de pérdidas en el balance hídrico diario.
• Recalibrar el transductor cada 2-4 horas y
cuando sea necesario.
• Mantener el transductor y el dispositivo libre de
burbujas.
• Monitorización continua de la PIC
manteniéndola entre 0 y 15 mmHg.
• Cálculo de la PPC según estado del paciente.
• Establecer las alarmas dentro de los rangos de
seguridad para cada paciente.
• Verificar la correcta morfología de las ondas de
PIC.
• Evaluar periódicamente la integridad,
estabilidad y esterilidad del sistema de
monitorización intracraneal, prestando
atención a signos y síntomas de infección,
sangrado o pérdida de LCR.
• Proporcionar un entorno seguro para evitar la
expulsión o salida accidental del catéter.
• Cambiar periódicamente el sistema de
monitorización.
• Registrar todos los cambios en la PIC.
Presión de perfusión cerebral
La medición de la PIC nos permite la valoración de un
parámetro muy importante: La presión de perfusión
cerebral (PPC). La PPC refleja el gradiente de presión
necesaria para suministrar un riego sanguíneo
necesario para lograr el flujo sanguíneo y un
metabolismo cerebral adecuado. Su cálculo se realiza
restando la PIC a la presión arterial media (PAM) y sus
valores normales oscilan entre 60-70 mmHg.

El organismo intenta compensar inicialmente
un incremento de la PIC mediante el aumento
fisiológico de la PAM. Cuando esto no ocurre, la PPC
baja produciéndose isquemia cerebral.
OXIMETRÍA CEREBRAL O SATURACIÓN DE
OXIGENO EN EL BULBO DE LA YUGULAR
Saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular
(SjO2)
Consiste en la medición de la saturación de oxígeno
en sangre obtenida a través de un catéter colocado
en el bulbo de la yugular, ya que la mayor parte de la
sangre cerebral drena en las venas yugulares internas.
Es un método de monitorización invasiva que
permite estimar el estado global de oxigenación
cerebral y detectar episodios de hiposa cerebral
global. Su utilización está especialmente indicada
durante la hiperventilación como tratamiento para la
hipertensión intracraneal.
Se puede monitorizar de forma continua, mediante
un catéter de fibra óptica conectado a un monitor
o de manera discontinua, extrayendo muestras de
sangre a través del catéter para analizarlas con la
frecuencia deseada.
La oximetría cerebral (SjO2) permite valorar el
equilibrio entre el aporte de oxígeno y el consumo
cerebral, detectando de forma precoz episodios de
isquemia o hiperemia cerebral.
Para su medición hay que colocar un catéter en el golfo
de la yugular interna, donde existe una dilatación de
la vena y se produce el drenado de la mayor parte de
la sangre intracerebral. Es preferible la canalización
de la yugular interna derecha por ser la que más
sangre recoge. La medición puede ser intermitente,
realizando gasometrías periódicas, o continua
colocando un catéter oximétrico de fibra óptica.
Entre las contraindicaciones encontramos coagulopatías,
infección del punto de inserción, lesión medular y
traumatismo cervical local o deterioro del drenado
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venoso cerebral. Además, una estancia prolongada del
catéter puede provocar un aumento de la PIC debido a
una afectación del retorno venoso de la yugular, con lo
que habrá que estrechar la monitorización sobre ésta.
Hoy en día existen dispositivos de superficie que
permiten la monitorización de la oximetría cerebral
de modo no invasivo.
Los valores normales de SjO2 están entre el 55-75%
en pacientes con saturación arterial y PaCo2 normal.
Valores inferiores a 54% reflejan un flujo sanguíneo
cerebral insuficiente para sus necesidades metabólicas.
Valores inferiores al 40% nos orientan hacia una
isquemia cerebral global. Por el otro extremo, valores
por encima del 75% indican hiperemia y por encima del
90% se asocian a muerte cerebral.
Cuidados generales
• Asegurar que la sujeción del TET no presiona
las venas yugulares.
• Efectuar los cuidados propios de un catéter
venoso. El catéter yugular requiere una
perfusión continua de suero fisiológico
heparinizado a una velocidad suficiente para
mantener la permeabilidad de la vía. Otra
opción es utilizar una válvula antirreflujo y
realizar lavados periódicos con una solución
heparinizada, evitando así la necesidad de
perfusión continua.
• Movilizar la cabeza del paciente con precaución
manteniendo una elevación del cabecero de
unos 30º.
• Reservar esta vía exclusivamente para la
extracción de muestra hemáticas. Además,
el evitar administrar fármacos o suplementos
de potasio por esta vía reduce el riesgo de
trombosis.
• También se recomienda una comprobación
radiográfica diaria de su colocación.
• Si se requiere un control prolongado, y para
reducir el riesgo de infecciones, reemplazar el
catéter cada 5-7 días. (Figura 3)
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Hipertensión intracraneal (HIC)

Observación de signos y síntomas de HIC

• Soporte vital básico o avanzado según protocolo de la institución

• Aplicación de tratamiento para el control empírico de la PIC (según requerimiento médico)

Monitoriación neurológica básica o avanzada (según requerimiento médico)

No
PIC > 20 mmHg (mantenida)

Sí

Control y manejo básico de la PIC

• Monitorización neurológica
• Postural
• Entorno y manipulación
• Hemodinámica
• Respiratoria: Controlar PaO2 > 100 mmHg y PaCO2 sobre 35-40 mmHg mediante VM (actuación médica),
gasometría arterial según requerimiento médico, administración de O2, aspiración de secreciones (no
superior a 10-15 seg previa hiperoxigenación) y fisioterapia respiratoria (si es posible)
• Hidroelectrolítico: Normovolemia, diuresis, Na+ (135-145-155 mEq/l, glucemia (80-180 mg/dl),
osmolalidad plasmática (285-320 mOsM/l), K Ca++, lactato
• Temperatura: Mantener normotermia (36-37ºC). Se puede permitir ligera hipotermia hasta 34-35ºC
• Analgesia y sedación

¿PIC > 20 mmH?

Sí

No Medidas de primer nivel

Actividades de colaboración
(indicación médica
¿Se han aplicado
medidas de primer
nivel?
Sí
¿Se han aplicado
Sí
medidas de segundo
nivel?
Objetivo: PIC < 20 mmHg y/o PPC > 60 mmHg
• Drenaje de LCR (máx. 20 ml/h)
• Hiperventilación moderada (actuación médica)
Admón. de soluciones hiperosmolares
• Aumentar sedación/analgeisa
No
• Admón. de relajantes musculares
• Manejo de la PPC
Medidas de segundo nivel
No • Admón de barbitúricos (coma barbitúrico)
(Admón. de tiopental sódico en infusión continua)
• Craniectomía descompresiva (Actuación médica)

Figura 3. Imagen obtenida en: (Ver página).


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