RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan Tujuan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peradangan,
penumpukan sekret, ditandai
dengan :
DS: Ibu klien mengatakan anaknya
batuk di sertai lendir
DO:
- Klien batuk berlendir
- Respirasi : 46 x/i
- Terpasang O2 1 L/menit
- Leukosit 15,30/mmHasil foto
Thorax AP: Bronchopneumonia
bilateral
- Bunyi nafas bronkhovesikuler,
Ronkhi(+)
2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kerusakan
organ brongkhus dan alveoli akibat
dari invasi kuman pathogen,
ditandai dengan:
Ds: Ibu klien mengatakan anaknya
Intervensi
Klien akan 1. Monitor status respiratori
menunjukkan jalan setiap 2 jam, kaji adanya
nafas efektif, peningkatan status
ventilasi paru adekuat pernafasan dan bunyi
dan tidak ada nafas abnormal.
penumpukan sekret, 2. Beri posisi yang nyaman
dengan kriteria : yang memudahkan pasien
- Batuk anak bernafas (peninggian
berkurang. kepala tempat tidur atau
- Lendir tidak ada. pasien dipangku oleh
- Vital sign dalam ibunya)
batas normal 3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman sehingga
pasien dapat tidur dengan
tenang
4. Lakukan Penghisapan
sekret (Suction) sesuai
indikasi
Klien akan 1. Kaji frekuensi,
menunjukkan kedalaman dan gerakan
frekuens inapas otot dada
dalam batas normal 2. Observasi warna kulit,
dan tidak mengalami membrane mukosa, dan
cyanosis dengan warna kuku sera
Rasional
1) Mengetahui status pernafasan klien memudahkan
untuk intervensi selanjutnya, dan takipnea biasanya
ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau selama stress/adanya proses
infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan
frekwensi ekspirasi memanjang inspirasi.
2) Peninggian kepala tempat tidur mempermudah
fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
Namun pasien dengan distress berat akan mencari
posisi yang paling mudah untuk bernafas. Sokongan
tangan/kaki dengan bantal dll, membantu
menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat
ekspansi dada.
3) Lingkungan tenang dan nyaman memudahkan klien
beristirahat.
4) Penghisapan (suction) dilakukan untuk
membersihkan jalan napas dari penumpukan sekret.
1) Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan
taksimetris sering terjadi karena kerusakan organ
paru atau karena adanya cairan
2) Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi atau
respon tubuh terhadap demam dan menggigil
sedangkan cianosis pada membrane mukosa
 sesak nafas
Do:
1. Bunyi nafas bronkhovesikuler,
Ronkhi (+)
2. Terpasang oksigen nasal canule
1 L/menit
3. Klien tampak sesak
4. Retraksi dinding dada (+)
5. Pernapasan cuping hidung
6. Hasil foto Thorax AP:
Bronchopneumonia bilateral
3. Hipertermi berhubungan dengan
proses inflamasi
Ditandai dengan :
DS: Ibu klien mengatakan anaknya
sering demam
DO :
- Peningkatan leukosit 15,30/mm³
- Klien teraba hangat
- Suhu : 38,7 ºC
- Hasil foto Thorax AP:
Bronchopneumonia bilateral
kriteria : observasi cafillary
- Sesak (-) refilling
- Retraksi dinding 3. Pertahankan jalan napas,
dada (-) tempatkan pasien pada
- Kebiruan (-) posisi yang nyaman
- P : <40x/menit dengan kepala
ditinggikan
4. Auskultasi bunyi napas
5. Pantau dengan ketat
TTV
6. Penatalaksanaan
pemberian oksigen
L/menit
Thermoregulasi 1. Kaji suhu tubuh pasien
Setelah dilakukan 2. Anjurkan Kompres
tindakan hangat.
keperawatan selama 3. Tingkatkan intake cairan
3 x 24 jam pasien dan nutrisi (sesuai
menunjukkan : toleransi)
Suhu tubuh dalam 4. Anjurkan pasien untuk
batas normal dengan menggunakan pakaian
kriteria hasil: yang tipis dan mudah
- Suhu 36 – 37 ºC menyerap keringat.
- Nadi dan RR 5. Observasi intake dan
dalam batas output, tanda vital (suhu,
normal nadi, tekanan darah) tiap
- Tidak ada 3 jam sekali atau sesuai
perubahan warna indikasi.
menunjukkan hipoksia sistemik
3) Meningkatkan ekspansi paru dan upaya pernapasan
4) Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi
adventius merupakan indicator dari kongesti/udema
interstitial, atelektasis
5) Indikator kemajuan terapi yang telah diberikan
6) Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan
upaya/progresiasi dosis respiratorik dan untuk
menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat
1. mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan
intervensi
2. mengurangi panas dengan pemindahan panas secara
konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas
secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau
menggigil.
3. Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat
evaporasi.
4. Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis
mudah menyerap keringat dan tidak merangsang
peningkatan suhu tubuh.
5. Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui
keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.
Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
 kulit dan tidak ada 6. Kolaborasi : pemberian 6. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan
pusing cairan intravena dan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk
pemberian obat sesuai menurunkan panas tubuh pasien.
program
4. Gangguan pola tidur berhubungan Melaporkan 1. Kaji pola tidur klien 1. mengidentifikasi intervensi yang tepat.
dengan penyakit dan perubahan perubahan dalam 2. Kaji kebiasaan tidur 2. Kebiasaan tidur klien dapat mempengaruhi pola
lingkungan, ditandai dengan : gangguan pola tidur, 3. Tingkatkan regimen tidur klien
dengan kriteria hasil:
DS : Ibu klien mengatakan anaknya kenyamanan waktu tidur, 3. Meningkatkan efek relaksasi.susu dapat
- waktu tidur ± 8
sulit tidur dan tidurnya tidak misalnya minum air meningkatkan sintesis serotonin dan
jam
nyenyak hangat setelah dikasi neurotransmitter yang membantu pasien tidur.
- Klien tidak
DO :
terlihat minum susu 4. Memberikan situasi kondusif untuk tidur
- Wajah klien terlihat
mengantuk dan 4. Kurangi kebisingan saat 5. Tidur tanpa gangguan lebih memberikan rasa segar
mengantuk dan tidak segar tampak segar anak tidur dan klien mungkin tidak mampu kembali tidur bila
- Klien sering menguap 5. Hindari mengganggu telah terbangun.
/membangunkan klien
- Waktu tidur klien 5 – 6 jam
untuk pemberian obat
bila mungkin
5. Resiko perubahan nutrisi kurang Klien dapat 1) Kaji status nutrisi klien 1) Untuk menentukan intervensi selanjutnya
dari kebutuhan tubuh b/d menunjukkan nutrisi
kehilangan nafsu makan, ditandai yang seimbang 2) Kaji adanya mual dan 2) Adanya mual dan muntah dapat mempengaruhi
dengan : dengan criteria hasil: muntah nafsu makan anak
DS:Ibuklien mengatakan anaknya  Tidak ada tanda –
terlihat kurus dan berat tanda malnutrisi. 3) Pantau berat badan
badannya turun  Nafsu makan klien setiap hari 3) Untuk mengetahui perubahan berat badan
DO: membaik.
1. Klien minum susu formula
4) Pantau pemasukan 4) Mengetahui keseimbangan nutrisi sesuai kebutuhan
(Progestemil 85 gr) 8x60 mil
makanan selama
 via NGT.
2. Saat Masuk (03/03/16) BB:
6,5kg, LILA:13cm, LP:37cm
3. Saat Pengkajian (02/05/16)
BB:6,3kg, LILA:12cm,
LP:36cm
6. Kecemasan orang tua klien
berhubungan dengan dampak
hospitalisasi, ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan cemas
dengan keadaan anaknya
- Ibu klien sering bertanya-
tanya tentang penyakit
anaknya.
DO:
- Ekspresi wajah Ibu klien
terlihat cemas
7. Kurang pengetahuan orang tua
klien berhubungan dengan kurang
terpajan informasi, ditandai dengan: pemahaman orang tua
DS : Ibu klien mengatakan anaknya
belum pernah diimunisasi
perawatan
Orang tua klien 1. Catat derajat 1. Pemahaman bahwa perasaan (dimana berdasarkan
menunjukkan kecemasan dan takut. situasi stres ditambah ketidak seimbangan oksigen
takut/kecemasan Informasikanpada yang mengancam) normal dapat membantu orang
hilang atau menurun, orang tua klien bahwa tua dalam meningkatkan beberapa perasaan kontrol
dengan kriteria : perasaannya normal emosi.
1. Orang tua klien dan berikan dukungan
tidak cemas lagi. moril 2. Menghilangkan kecemasan karena ketidak tahuan
2. Orang tua tidak 2. Jelaskan proses dan menurunkan takut tentang keamanan pribadi.
bertanya-tanya penyakit dan prosedur Pada fase dini penjelasa nperlu diulang dengan
lagi tentang dalam tingkat sering dan singka tkarena orang tua klien
penyakit kemampuan orang tua mengalami penurunan lingkup perhatian.
anaknya. untuk memahami dan
3. Ekspresi wajah menangani informasi. 3. Dukungan membantu orang tua klien menurunkan
orang tua klien 3. Beri support kepada kecemasannya.
tenang. orang tua klien
Setelah diberikan 1. Kaji tingkat pendidikan 1. Tingkat pendidikan orang tua perlu diketahui
edukasi, 1x 24 jam, orang tua klien sebelum memberikan edukasi
klien bertambah 2. Berikan Edukasi 2. Bahasa yang digunakan harus disesuaikan agar
dengan criteria hasil : dengan bahasa yang mudah dipahami
mudah dipahami
DO : - Orang tua klien keluarga klien
- Tingkat pendidikan orang tua menyatakan
klien SMP pemahaman
tentang 3. Berikan kesempatan 3. Dengan bertanya, keluarga klien bisa lebih
- Dari hasil pengkajian ibu
pentingnya kepada keluarga untuk memperluas pemahamannya
klien mengatakan tidak imunisasi bagi bertanya
mendapat informasi tentang anak
imunisasi dan takut anaknya 4. Evaluasi hasil 4. Evaluasi dilakukan untuk mengetahui sejauh mana
sakit setelah dapat imunisasi. pembelajaran pemahaman keluarga tentang informasi yang
diberikan