FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan : An”P”
2. Tempat Tgl lahir : Makassar, 12-12-2011
3. Umur : 11 bulan
4. Jenis kelamin : laki-laki
5. Agama : katolik
6. Pendidikan :-
7. Alamat : jl. Manggarupi Gowa
8. Tgl masuk : 26-11-2012
9. Tgl pengkajian : 03-12-2012
10. Diagnosa medik : pneumonia
B. Rencana terapi : Darah rutin, foto thorax AP
C. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn.”F”
b. Usia : 43 tahun
c. Pendidikan : S2
d. Pekerjaan/sumber penghasialan: PNS
e. Agama : Katolik
f. Alamat : jl. Manggarupi Gowa
2. Ibu
a. Nama : Ny. “K”
b. Usia : 33 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasila : IRT
e. Agama : Katolik
f. Alamat :Jl. Manggarupi Gowa
 D. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1 An.”K” 4 tahun 7 bulan Anak kandung Sehat

2 An.”F” 11 bulan Anak kandung Sakit

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Alasan masuk rumah sakit: ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak 5
hari sebelum masuk RS,demam dan batuk.
Keluhan Utama: sesak

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang :
Gejala ini dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Klien juga sudah berobat ke
dokter spesialis anak kemudian klien di rujuk ke RSWS untuk di opname.
Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun ) :
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan :setiap ada keluhan
b. Keluhan selama hamil : ngidam berat
c. Riwayat : terapi obat (pernah)
d. Kenaikan BB selama hamil: 8 Kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Stela Maris
b. Lama dan jenis persalinan :operasi/ sc
c. Penolong persalinan :Dokter
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 3,2 gram, PB 51 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning (tidak pernah) , kebiruan (tidak
pernah) , kemerahan (tidak pernah), problem menyusui (banyak ASI)
(untuk semua usia )
 o Penyakit yang pernah dialami : demam
o Kecelakaan yang dialami : jatuh
o Pernah alergi : pernah (alergi telur,santan)
o Komsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : lambat

B. Riwayat kesehatan keluarga

o Penyakit anggota keluarga : tidak ada
o Genogram

Ket :
- : laki-laki

: perempuan

: klien

: tinggal serumah
 1. G.1
 Kedua orang tua dari ayah masih hidup dan tidak menderita
penyakit kronis
 Kedua orang tua dari ibu masih hidup dan tidak adayang
menderita penyakit kronis
2. G.2
 Saudara kandung dari ayah masih hidup semua dan tidak ada
yang menderita penyakit kronis
 Saudara kandung dari ibu masih hidup semua dan tidak ada
yang menderita penyakit kronis
3. G.3
 Klien menderita pneumonia

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG 0 bulan Demam
2 DPT (I,II,III) -
3 Polio (I,II,III,IV) 3 bulan Demam
4 Campak -
5 Hepatitis 1 hari Demam

V. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 7 Kg
2. Tinggi badan : 82 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
Usia anak saat
1. Berguling : ya
2. Duduk : ya
3. Merangkak : ya
4. Berdiri : belum
5. Berjalan : belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: ya
7. Bicara pertama kali : belum
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ± 1 hari setelah lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : 5 hari
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Asi banyak
2. Jumlah pemberian : tiap 2 jam
3. Cara pemberian : secara langsung
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0 –6 Bulan ASI+susu formula ASI diberikan sampai hari ke tiga dan

diberikan susu formula Sampai saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
 Lingkungan berada di : kota
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: tidak ada , apakah anak punya ruang
bermain: tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua
VIII. Riwayat Spritual
 Support sistem dalam keluarga: orang tua
 Kegiatan keagamaan : tidak ada
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : karena sakit
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah, Ibu dan kakak
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS? Klien belum mengerti
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit? Klien belum mengerti
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Klien belum mengerti
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Malas minum susu
2 Menu makan Susu formula+air Susu formula
3 Frekuensi makan Setiap 2 jam Setiap 2 jam
4 Makanan pantangan - -
5 Pembatasan pola makan - -
6 Cara makan Melalui dot Melalui dot dan sendok
7 Ritual saat makan - -

B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Susu formula+air Susu formula
2 Frekuensi minum 10x/hari 12x/hari
3 Kebutuhan cairan 720 cc 360 cc
4 Cara pemenuhan Dengan dot Dgn dot/sendok

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) :
1 Tempat pembuangan celana Celana
2 Frekuensi (waktu) 1x/hari 1x/hari
3 Konsistensi Lunak Lunak
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (buang air kecil) :
7 Tempat pembuangan celana Celana
5 Frekuensi 10xhari 8xhari
4 Warna dan Bau jernih jernih
5 Volume 700 cc 500 cc
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur
- Siang Tidak menentu Tidak menentu
- Malam 19.00 – 05.00 20.00-05.00
2 Pola tidur Baik Baik
3 Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4 Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah

E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Tidak pernah olah Tidak pernah olah
raga raga
2 Jenis dan frekuensi - -
3 Kondisi setelah olahraga - -

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
- Cara Dimandikan Di lap tisu basah
- Frekuensi 1x/hari 1x/hari
- Alat mandi Sabun dan handuk Tissu basah
2 Cuci rambut
- Frekuensi 1x/hari Tidak pernah
- Cara Keramas -
3 Gunting kuku
- Frekuensi 1xseminggu Tidak pernah
- Cara Gunting kuku -
4 Gosok gigi
- Frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
- Cara Tidak pernah Tidak pernah

G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No Kondisi Sebelum Saat sakit
sakit
1 Kegiatan sehari-hari Tidak ada Tidak ada
2 Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3 Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
 H. Rekreasi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2 Waktu luang Tidak ada Tidak ada
3 Perasaan setelah rekreasi Tidak ada Tidak ada
4 Waktu senggang keluarga Tidak ada Tidak ada
5 Kegiatan hari libur Tidak ada Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien: lemah
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,3 Oc
 Nadi : 110 x/i
 Respirasi : 40 x/i
 Tekanan darah : 90/80 mmHg
C. Antropometri
 Tinggi badan : 82 cm
 Berat badan : 7 Kg
 Lingkar lengan atas : 12 cm
 Lingkar kepala : 46 cm
 Lingkar dada : 48,5 cm
 Lingkar perut : 46 cm
D. System pernapasan
 Hidung : tampak simetris, pernapasan cuping hidung (ada), secret/lendir (ada),
polip (tidak ada), epitaxis (tidak ada).
 Leher : pembesaran kelenjar/ tumor (tidak ada)
 Dada
o Bentuk dada : normal
o Perbandingan ukuran AP dengan transversal : 1:1
o Gerakan dada : simetris kiri dan kanan, terdapat retraksi
o Suara napas : bronkovesikuer / Ronchi (ada)/ Wheezing(tidak ada)/
Stridor/ Rales (tidak ada)
 Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjungtiva tidak anemia, bibir kering/cyanosis: tidak, arteri carotis :lemah,
 Batasa kiri jantung: linea medioclavicularis kiri, batas kanan jantung: linea
parasternalis kanan
 Suara jantung : S₁”Lup” pada katup mitral dan tricuspidalis , S₂ “Dup” pada
katup aorta dan pulmonal
 Capillary Refilling Time : < 2 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : tidak ikterus, bibir : lembab,
 Mulut: stomatitis (tidak ada), jumlah gigi (4) , kemampuan menelan : baik,
labiognatopalatoskizis (+)
 Gaster: gerakan peristaltic (+) kesan normal
 Abdomen : hati dan limpa sulit diraba
 Anus: tidak ada kelainan
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata (tidak udema), bulu mata (ada), alis (ada) ,
- Visus: tidak dapat di kaji
- Lapang Pandang: tidak dapat di kaji

2. Hidung
- Penciuman : tidak dapat dikaji, trauma/ mimisan (tidak ada)
- Secret yang menghalangi penciuman :tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : baik, kanal auditoris : tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran : baik
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Kesadaran : Eyes: 4, Motorik : 6, Verbal : 5 dengan GCS : 15
b. Bicara ekspresif : klien belum mampu dalam berbicara
 2. Fungsi cranial
N. I : Tidak dikaji
N. II : Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak dapat dikaji
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (-) pupil isokor
N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji
N. VII : Sensorik : mampu membuka dan menutup mata
N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai
N. IX : Tidak dapat dinilai
N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai
N. XI : Sternocleomastoiditis tidak ada, trapesius sulit dinilai
N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot normal
4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu
5. Fungsi cerebellum : tidak dikaji
6. Refleks : Bisep & trisep (tidak dilakukan), babinski (+)
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesosefal, gerakan baik
2. Vertebrae : Scoliosis (tidak)., Lordosis (tidak), Kyposis (tidak),
Gerakan (bebas), ROM ( aktif), Fungsi gerak (baik).
3. Pelvis : klien belum bisa berjalan , gerakan (baik), ROM (aktif),
4. Lutut/ bengkak (tidak ada)., kaku (tidak ada), gerakan: ROM aktif ,
5. Kaki : simetris ka/ki Gerakan : ROM aktif., klien belum mampu berjalan,
6. Tangan kiri : simetris ka/ki, gerakan; (baik)., ROM aktif
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut ( Tidak)
= Kulit : Warna : putih, temperature (hangat), kelembaban (Lembab) , tahi lalat (tidak
ada), lesi (tidak ada)
= Kuku : warna (merah muda), permukaan kuku ( rata), mudah patah (Tidak)
Kebersihan: tidak bersih
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
= Poliuria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (tidak)
= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Tidak), keringat berlebihan ( tidak)
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut ( Tidak)
 L. Sistem perkemihan
= Oedema palpepra (tidak) ,oedema anasarka (tidak)
= Nocturia (tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)

M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal)
- Labiya mayora & minora bersih , secret (tidak ada), bau (tidak)

N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca/ debu/ bulu binatang/ zat kimia ): tidak
= penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, batuk

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar: bila digendong dalam posisi duduk, kepala di tahan ke atas tetapi
menunduk ke depan
Motorik halus: tangan bersentuhan (refleks menggenggam kuat)
Bahasa: berteriak (menangis)
Personal cocial : tersenyum spontan
XIII. Tes Diagnostik
Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 01-12-2012
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1. WBC 22,19 4.00-10.00 10˄3/UL
2. RBC 5,19 4.00-6.00 10˄6/UL
3. HGB 12,5 12.0-16.0 g/dl
4. HCT 39,1 37.0-48.0 %
5. MCV 75,3 80.0-97.0 fl
6. MCH 24,1 26.5-33.5 Pg
7. MCHC 32,0 31.5-35.0 g/dl
8. PLT 457 150-400 10˄3/UL
9. RDW-SD 50,3 37.0-54.0 fl
10. RDW-CV 19,1 10.0-18.0 %
11. NEUT 9,80 52,0-75,0 10˄3/UL
12. LYMPH 9,79 20,0-40.00 10˄3/UL

XIV. Terapi saat ini

Terpasang O2 1-2 ltr/menit
Terpasang infus dextrose 5% 10 tetes/menit
Injeksi ampicilin
Injeksi gentamicin
 ANALISA DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya batuk 1. Tanda-tanda vital
di sertai lendir  Suhu :36,3 C
2. Ibu klien mengatakan anaknya sesak  Nadi : 110 x/i
nafas  Respirasi : 60 x/i
3. Ibu klien mengatakan anaknya malas  Tekanan darah : 90/80 mmHg
minum susu 2. Rongkhi (+), suara nafas
4. Ibu klien mengatakan cemas dengan bronkhovesikuler

keadaan anaknya 3. Terpasang oksigen nasal canule 1-2

L/menit
4. Terpasang infuse Dext 5 % 10 tetes/menit
5. Klien tampak sesak
6. retraksi dinding dada (+)
7. Pernapasan cuping hidung, terdapat lendir
8. Nutrisi
Saat sakit: selera makan kurang, menu
makan susu formula, frekuensi makan tiap
2 jam,.
9. Cairan
Saat sakit: susu formula, frekuensi minum
tiap 2 jam, kebutuhan cairan 360 cc.
10. Eliminasi BAB dan BAK
Saat sakit: BAB: tempat buangan celana,
frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak
BAK: tempat pembuangan celana,
frekuensi 5x/hari, volume 500 cc
11. Antropometri
 Tinggi badan : 82 cm
 Berat badan : 7 Kg
 Lingkar lengan atas : 12 cm
 Lingkar kepala : 46 cm
 Lingkar dada : 485 cm
 Lingkar perut : 46 cm
12. ibu nampak cemas dengan keadaan anaknya
 KLASIFIKASI DATA
Data Etiologi Masalah
Ds: Ibu klien mengatakan Akumulasi secret Bersihan jalan nafas
anaknya batuk di sertai lendir  tidak efektif
Do: Obstruksi jalan nafas

- Klien batuk berlendir

Tanda-tanda vital 

 Suhu :36,3 C Gangguan ventilasi

 Nadi : 110 x/i 

 Respirasi:60 x/i Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Tekanan darah :90/80
mmHg
Ds: Ibu klien mengatakan Streptokokus Gangguan pertukaran
anaknya sesak nafas Pneumokokus gas
Do: Stafilokokus
1. Tanda-tanda vital 
 Suhu :36,3 C Masuk melalui saluran nafas bagian
 Nadi : 136 x/i atas
 Respirasi:40 x/i 
 Tekanan darah :90/60 Bronkiolus
mmHg 
2 Rongkhi (+), suara nafas Alveoli
bronkhovesikuler

3. Terpasang oksigen nasal canule
Nafas kurang pada jaringan paru
1-2 L/menit

4. Klien tampak sesak
5. retraksi dinding dada (+) Reaksi radang pada bronkus dan

6. Pernapasan cuping hidung alveolus

Gangguan pertukaran gas

Ds: Metabolisme dalam tubuh meningkat Perubahan nutrisi
Ibu klien mengatakan anaknya kurang dari kebutuhan
malas minum susu Asupan nutrisi tidak adekuat
Do:
1. Nutrisi Perubahan nutisi kurang dari
Saat sakit: selera makan kurang, kebutuhan
menu makan susu formula,
frekuensi makan tiap 2 jam,
2. Antropometri
 Tinggi badan: 82cm
 Berat badan: 7Kg
 Lingkar lengan atas: 12
cm
 Lingkar kepala: 46 cm
 Lingkar dada: 485 cm
 Lingkar perut: 46cm
Ds: Ibu klien mengatakan cemas Perubahan status kesehatan Kecemasan
dengan keadaan anaknya Kurang informasi
Do: ibu klien nampak cemas
dengan keadaan anaknya Koping tifak efektif

Kecemasan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Bersihan jalan nafas tidak 03/12/2012 04/12/2012

efektif 1. klien nampak sesak dan 1. Belum teratasi
terdapat lendir
2. Klien nampak
menggunakan retraksi
dada untuk bernafas

2. Gangguan pertukaran gas 03/12/2012

04/12/2012
1. Klien nampak sesak
Belum teratasi
2. Suara nafas
bronkovesikuler,
rongkhi (+)

3. Perubahan nutrisi kurang 03/12/2012

04/12/2012
dari kebutuhan tubuh. 1. Klien mau minum susu
Belum teratasi
2. BB: 5,8 Kg
15/03/2012

03/12/2012
4. Kecemasan 1. Ibu klien sudah tidak
04/12/2012
cemas lagi
Masalah teratasi