RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKeperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
peradangan, penumpukan
sekret, ditandai dengan :
Ds: Ibu klien mengatakan
anaknya batuk di sertai lendir
Do:
- Klien batuk berlendir
Tanda-tanda vital
 Suhu :38,7C
 Nadi : 120x/i
 Respirasi:46 x/i
 Tekanandarah :90/60
mmHg
Tujuan Intervensi Rasional
Klien akan 1. Monitor status 1) Mengetahui status pernafasan klien memudahkan
menunjukkan jalan respiratori setiap 2 untuk intervensi selanjutnya, dan takipnea
nafas efektif, ventilasi jam, kaji adanya biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat
paru adekuat dan tidak peningkatan status ditemukan pada penerimaan atau selama
ada penumpukan pernafasan dan buny stress/adanya proses infeksi akut. Pernafasan
sekret, dengan kriteria : inafas abnormal. dapat melambat dan frekwensi ekspirasi
- Batuk anak 2. Beriposisi yang memanjang inspirasi.
berkurang. nyaman yang 2) Peninggian kepala tempat tidur mempermudah
- Lendir tidak ada. memudahkan pasien fungsi pernafasan dengan menggunakan
- Vital sign dalam bernafas (peninggian gravitasi. Namun pasien dengan distress berat
batas normal kepala tempat tidur akan mencari posisi yang paling mudah untuk
atau pasien dipangku bernafas. Sokongan tangan/kaki dengan bantal
oleh ibunya) dll, membantu menurunkan kelemahan otot dan
3. Ciptakan lingkungan dapat sebagai alat ekspansi dada.
yang nyaman 3) Lingkungan tenang dan nyaman memudahkan
sehingga pasien dapat klien beristirahat, sebab lingkungan yang tidak
tidur dengan tenang nyaman merupakan pencetus reaksi alergi
4. Beri minum yang pernafasan yang dapat mentriger episode akut.
cukup. 4) Hidrasi membantu menurunkan kekentalan

2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
kerusakan organ brongkhus
dan alveoli akibat dari invasi
kuman pathogen, ditandai
dengan:
Ds: Ibu klien mengatakan
anaknya sesak nafas
Do:
1. Tanda-tanda vital
 Suhu :38,7 C
 Nadi : 120 x/i
 Respirasi:46 x/i
 Tekanandarah :90/60
mmHg
2 . Rongkhi (+), suara nafas
bronkhovesikuler
3. Terpasang oksigen nasal
canule 0,5-1 L/menit
sekret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan
cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus
Klien akan 1. Kaji frekuensi, 1) Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan
menunjukkan frekuens kedalaman dan gerakan taksimetris sering terjadi karena kerusakan
inapas dalam batas otot dada organ paru atau karena adanya cairan
normal dan tidak 2. Observasi warna kulit, 2) Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi
mengalami cyanosis membrane mukosa, dan atau respon tubuh terhadap demam dan
dengan kriteria : warna kuku sera menggigil sedangkan cianosis pada membrane
- Sesak (-) observasi cafillary mukosa menunjukkan hipoksia sistemik
- Retraksidinding refilling 3) Meningkatkan ekspansi paru dan upaya
dada (-) 3. Pertahankan jalan pernapasan
- Kebiruan (-) napas, tempatkan 4) Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi
- P : <40x/menit pasien pada posisi yang adventius merupakan indicator dari
nyaman dengan kepala kongesti/udema interstitial, atelektasis
ditinggikan 5) Indikatorkemajuanterapi yang telahdiberikan
4. Auskultasi bunyi napas 6) Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan
5. Pantau dengan ketat upaya/progresiasi dosis respiratorik dan untuk
TTV menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat
6. Penatalaksanaanpember
ian oksigen 1 L/menit
 4. Klien terlihat sesak
5. Retraksi dinding dada (+)
6. Pernapasan cupin hidung
3. Perubahan nutrisi kurang dari Klien dapat 1) Kaji status nutrisi 1) Untuk menentukan intervensi selanjutnya
kebutuhan tubuh b/d menunjukkan nutrisi klien
kehilangan nafsu makan, yang seimbang dengan 2) Kaji adanya mual dan 2) Adanya mual dan muntah dapat mempengaruhi
ditandai dengan criteria hasil: muntah nafsu makan anak
Ds:  Tidak ada tanda –
Ibuklien mengatakan anaknya tanda malnutrisi. 3) Pantau berat badan
3) Untuk mengetahui perubahan berat badan
terlihat kurus dan berat  Nafsu makan klien setiap hari
badannya turun membaik.
Do:
Nutrisi 4) Pantau pemasukan 4) Mengetahui keseimbangan nutrisi sesuai
Saat sakit: selera makan makanan selama kebutuhan
kurang, menu makan
perawatan
susu formula, frekuensi
makan tiap 3 jam.
Antropometri
 Tinggi badan: 68 cm
 Beratbadan: 6,5 Kg turun
menjadi 6,3 kg
 LiLA: 13 cm turun
menjadi 12 cm
  Lingkarkepala: 40 cm
 Lingkardada: 42 cm
 Lingkarperut: 37 cm
4. Kecemasan orang tua klien Orang tuamenunjukkan 1. Catat derajat  Pemahaman bahwa perasaan (dimana
berhubungan dengan dampak takut/kecemasan hilang kecemasan dan takut. berdasarkan situasi stres ditambah ketidak
hospitalisasi, ditandai atau menurun, dengan Informasikanpada seimbangan oksigen yang mengancam) normal
dengan: kriteria : orang tua klien bahwa dapat membantu orang tua dalam meningkatkan
Ds: Ibu klien mengatakan 1. Orang tua klien perasaannya normal beberapa perasaan kontrol emosi.
cemas dengan keadaan tidak cemas lagi. dan berikan dukungan  Menghilangkan kecemasan karena ketidak
anaknya 2. Orang tua tidak moril tahuan dan menurunkan takut tentang keamanan
Do: Klien nampak cemas bertanya-tanya lagi 2. Jelaskan proses pribadi. Pada fase dini penjelasa nperlu diulang
dengan keadaan anaknya tentang penyakit penyakit dan prosedur dengan sering dan singka tkarena orang tua
anaknya. dalam tingkat klien mengalami penurunan lingkup perhatian
3. Ekspresi wajah kemampuan orang tua .
orang tua klien untuk memahami dan  Dukungan membantu orang tua klien
tenang. menangani informasi. menurunkan kecemasannya.
Kaji situasi saat ini dan
tindakan yang diambil
untuk mengatasi
masalah.
3. Beri support kepada
orang tuaklien