SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Amat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta
No KTP : 9292929292929
Pekerjaan :Dagang
Alamat :Jakarta Utara

Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian …………….. yang terjadi di ………………..
pada jam ………..

Dan (mengetahui / tidak mengetahui)* serta (mengenal / tidak mengenal)* korban yang memiliki
ciri-ciri :
Jenis kelamin : Laki-laki
Pakaian : Kemeja Kotak-kotak
Rambut : Lurus
Alas kaki :Sepatu Hitam
Tinggi : + 160 cm

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
dengan keperluan tindak lanjut kejadian tabrak lari tersebut.

tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)

*. Hapus yang tidak perlu