Anda di halaman 1dari 17

CASE REPORT

PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA

Disusun oleh :

Moch Riwayanto Akbar

1865050055

Dokter Pembimbing :

dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ

dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 1 April 2019 – 4 Mei 2019
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT
JAKARTA
2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
“Skizofrenia Paranoid” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan stase
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada Program Kepaniteraan Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Indonesia di Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Cibubur.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada pihak-
pihak yang sudah banyak membantu dalam proses pembuatan makalah ini yaitu:
1. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K), S.H. selaku dokter pembimbing yang
telah banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam
mengikuti kepaniteraan ilmu kedokteran jiwa.
2. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah
menyediakan waktu dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam
penyusunan case report ini.
3. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJselaku dokter pembimbing
yang telah banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam
mengikuti kepaniteraan ilmu kedokteran jiwa.
4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu
dan banyak memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam
menjalani kepaniteraan di Rumah Sakit Ketergantungan Obat
5. Orang tua, keluarga terdekat dan teman sejawat yang telah memberikan
doa dan semangatnya kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini masih jauh dari sempurna
serta masih terdapat banyak kekurangan. Penulis mohon maaf sebesar-besarnya
bila ada kekurangan dan kesalahan.

2
Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dan
menambah pengetahuan pembaca.

Jakarta, 30 April 2019

Penulis

3
Nomor Rekam Medis : 047674
Nama Pasien : Tn. W
Nama Dokter yang merawat : dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama Dokter muda : Moch Riwayanto Akbar, S.ked


Masuk RS pada tanggal : 9 April 2019
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang dengan keluarga

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. W
 Usia : 35 tahun
 Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 19-3-1984
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Batak (Warga Negara Indonesia)
 Agama : Kristen
 Pendidikan Terakhir : SLTP
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status Perkawinan : Sudah menikah
 Alamat : Jl. Puri Gading RT.01 RW.12 N2 No.1 Kel.
Jatimelati Kec. Pondok melati kab. bekasi
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan melalui Autoanamnesis dan alloanamnesis
 8 April 2019, pukul 13.45 WIB (Poliklinik Psikiatri RSKO)
(alloanamnesis)
 9 April 2019, pukul 00.00 WIB (Masuk IGD RSKO)
 10 April 2019, pukul 16.00 WIB (autoanamnesis di bangsal
Derawan)
 12 April 2019, pukul 14.30 WIB (autoanamnesis di bangsal
Derawan)
 22 April 2019, Pukul 13.10 WIB (autoanamnesis dan
alloanamnesis di RSKO)

4
Keluhan Utama
Pasien tiba-tiba menjadi agresif, gelisah dan curiga

Riwayat Gangguan Sekarang


Pada tanggal 8 april 2019 orang tua pasien datang ke poli Klinik Psikiatri
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta untuk mengkonsultasikan
keluhan anaknya. Orang tua pasien melaporkan bahwa pada tanggal 4
April 2019 pasien mengalami perubahan sikap yang agresif, curiga dan
gelisah, mengunci diri dikamar. Orang tua pasien menceritakan juga
bahwa pada tanggal 7 april 2019 pasien ditinggal sendiri dirumah untuk
pergi ke gereja dan disiapkan makanan. Namun pasien keluar dari rumah
dengan melompat pagar tanpa menggunakan pakaian dan masuk kerumah
tetangga untuk mencari pakaian. Pada tanggal 9 pasien disediakan makan
yang sudah dicampur obat dengan ibu tirinya yang oleh Dokter Imelda W
Sp,KJ. namun tidak dimakan oleh pasien sehingga pada malam hari pasien
lompat dari pagar untik meminta makan pada tetangga, dan diberikan
makanan yang sudah disiapkan ibu tirinya. Pasien juga meminta obat
penenang kepada ibu tirinya, dan pasien diajak berjalan dengan
tetangganya untuk meminum segelas kopi, tetapi tetangga pasien meminta
mampir ke RSKO untuk ketemu teman. Dan akhirnya pasien dibawa ke
IGD RSKO dan diberikan obat suntik berupa Lodamer 1 Amp (IM) dan
Diazepam 1 Amp (IM). Pasien di rawat di bangsal derawan.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak pernah mendengar suara-suara maupun tidak pernah agresif
dan gelisah.

Riwayat Gangguan Medik


Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya.

5
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah meminum alcohol 1 botol besar kurang lebih 1 tahun yang
lalu bersama tiga orang temannya

Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

• Pasien tampak gelisah


4 April 2019
• Pasien merasa ketakutan

• Pasien melompat pagar rumah untuk


7 April 2019 mencari pakaian

• Pasien melompat pagar untum meminta


9 April 2019 makan kepada tetangga dan dibawa ke
RSKO

• Pasien merasa takut dan mendengar


12 April 2019
bisikan

• Pasien datang ke RSKO di antar oleh


22 April 2019
kedua orangtuanya untuk berobat

Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan,
ditolong oleh Dokter.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa anak-anak
Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang,
tingkah laku normal, dan sesuai dengan anak seusianya.

6
b. Masa remaja
Pasien merupakan remaja yang ceria dan sering bergaul
dengan teman-teman satu sekolah.
c. Masa dewasa
Pasien dikenal orang yang cukup ramah dengan orang
sekitarnya. Pasien merupakan orang yang aktif dan giat.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap, tetapi pasien mempunyai
kegiatan untuk mengantar orang tua ke kantor.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mulai semakin rajin beribadah setelah keluhan muncul.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien sudah menikah siri pada tahun 2003 dan berpisah tahun
2013.

Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga

: Laki-laki

: Perempuan

7
Deskripsi:
 Kotak hitam = Ayah kandung
 Bulat hijau = Ibu kandung
 Bulat biru = Ibu tiri
 Warna merah = Dengan gangguan
 Warna putih = Tanpa gangguan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah dan


Ibu pasien sudah bercerai namun ayah pasien telah menikah kembali.
Saudara perempuan pasien juga mempunyai penyakit yang serupa
dengan pasien.

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang


Pasien tinggal di rumah bersama ayah kandung dan ibu tiri serta dua
orang adik tiri, laki-laki dan perempuan. Dengan keadaan rumah yang
memiliki 2 kamar tidur serta 1 kamar mandi.

III. STATUS MENTAL


Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 10 April 2019 pukul
16.00 WIB di bangsal Derawan.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki usia 35 tahun dengan penampilan fisik
sesuai usianya memakai kaos putih polos dan celana pendek, kulit
kuning langsat. Kebersihan diri dan kerapihan cukup, Pasien
berjalan dengan baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis : Composmentis.
b. Kesadaran Psikiatrik : Jernih, tampak tidak terganggu.

8
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum Wawancara : Pasien tampak tenang.
b. Selama Wawancara : Pasien tampak tenang, pasien dapat
menjawab pertanyaan pemeriksa
tetapi terlihat pasien memikirkan
sesuatu dan ada kontak mata.
c. Sesudah Wawancara : Pasien tetap diam
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa dan
terlihat sedang memikirkan sesuatu.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Serasi
a. Arus : Normal
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Keserasian : Serasi
e. Pengendalian Impuls : Terkendali
f. Ekspresi : Datar
g. Dramatisasi : Tidak ada
h. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (suara tidak jelas)
2. Ilusi : Tidak ada

9
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)


1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan pasien
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orientasi Waktu : Baik
7. Daya Orientasi Tempat : Baik
8. Daya Orientasi Personal : Baik
9. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
10. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
11. Daya Ingat Sesaat : Baik
12. Pikiran Abstrak : Baik
13. Visuospasial : Baik
14. Bakat Kreatif : Olahraga
15. Kemampuan Menolong Diri : Baik

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab pertanyaan
pewawancara
b. Kontinuitas Pikir : Tidak ada
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir : Normal

10
F. Pengendalian Impuls
Impuls terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan
tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif terhadap pemeriksa.

G. Daya Nilai : Baik


H. RTA : Terganggu
I. Tilikan : Derajat 4
J. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik.
2. Kesadaran : Composmentis.
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Frekuensi Nadi : 68 kali/menit
5. Suhu : 36,5ºC
6. Frekuensi Pernapasan : 18 kali/menit
7. Tubuh
a. Kepala : Dalam batas normal.
b. Mata : Dalam batas normal.
c. Mulut : Dalam batas normal
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thoraks : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Perut Tampak datar
g. Ekstremitas : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak di lakukan.
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak di lakukan
3. Mata : Tidak di lakukan
4. Pupil : Tidak di lakukan

11
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.
6. Motorik : Tidak di lakukan
7. Sensibilitas : Tidak di lakukan
8. Sistem Saraf Vegetatif : Tidak di lakukan
9. Fungsi Luhur : Tidak di lakukan
10. Gangguan Khusus : Tidak di lakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap (10/04/2019)
Hemoglobin : 15.3
Hematokrit : 46
Leukosit : 8.400
Trombosit : 260.000
LED :4
SGOT : 16
SGPT : 26
Ureum : 31
Kreatinin :1
GDS : 78

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pada tanggal 9 April 2019 pasien laki-laki usia 35 tahun, datang ke Poli
Klinik Psikiatri Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta pada saat itu
pasien megatakan terdapat keluhan merasa ketakutan, gelisah dan
mendengar suara bisikan. Keluhan ini timbul sejak tanggal 4 April 2019.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan : mood eutimia, afek
serasi, halusinasi auditorik, waham kejar dan Asitas. Pada pemeriksaan
status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam
batas normal.

12
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Klinis
Gangguan jiwa ini dikategorikan sebagai Psikotik ler skizofrenia karena:
 Adanya gejala halusinasi auditorik dan waham kejar
 Onset kurang dari 2 minggu
Diagnosis Kerja:
F23.2 Psikotik lir-skizofrenia

Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental


Z03.2 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medik Umum


Pasien tidak memiliki Gangguan terkait Kondisi Medik Umum

Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan


 Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Tidak ada.
 Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Tidak ada
 Masalah pendidikan
Tidak ada
 Masalah pekerjaan
Tidak ada
 Masalah perumahan
Tidak ada
 Masalah ekonomi
Ingin mendapatkan uang tanpa usaha untuk bekerja

13
 Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/criminal
Tidak ada
 Masalah psikososial & lingkungan lain
Tidak ada.

Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)


GAF Scale : 60 – 51 gejala sedang, disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


1. Aksis I : F23.2 Psikotik lir-skizofrenia
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan ekonomi
5. Aksis V : GAF Scale 60 -51

IX. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologi
Tidak ada
2. Psikiatri / psikologi
 Pasien mengalami halusinasi auditorik
 Pasien mengalami waham kejar
 Pasien merasa takut
 Pasien merasa gelisah
3. Sosial / keluarga
 Tidak ada

X.TERAPI
1. Farmakoterapi
 Olanzapine 1 x 10mg
 Hexymer 1 x 2mg

14
2. Psikoterapi
 Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
 Memotivasi pasien agar dapat berbagi masalah dengan keluarga

3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk mencoba melakukan aktifitas kembali
 Memotivasi untuk terus mencoba bersosialisasi dengan orang lain

4. Terapi keluarga
 Memotivasi keluarga pasien untuk membantu pasien agar mau
untuk beraktivitas kembali.
 Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu pasien untuk
mengendalikan emosi pasien
 Memotivasi keluarga pasien agar memberi motivasi pada pasien,
serta memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam
melakukan kontrol dan mengkonsumsi obat secara teratur dan
berlanjut.

XI.PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia
Ad Sanactionam : Dubia

15
LAPORAN FOLLOW UP PASIEN

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan terhadap pasien di


Rumah Sakit Ketergantungan Obat Cibubur, didapatkan data sebagai berikut:

1. 8 April 2019
S : Pasien menjadi Agresif, gelisah dan curiga .
O : Afek serasi, halusinasi auditori (+), Waham Kejar(+)
A : Psikotik akut
P : Olanzapine 1 x 10mg, THP 1 x 2mg

2. 09 April 2019
S : pasien merasa takut, gelisah, tidak kooperatif (masuk IGD)
O : Afek serasi, halusinasi auditorik(+)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Lodamer 1 Amp (IM), Diazpam 1 Amp (IM)

3. 10 April 2019
S : masih mendengar bisikan,
O : Afek serasi, halusinasi Auditorik (+)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Olanzapine 1 x 10mg, THP 2x2ml

4. 12 April 2019
S : Masih merasa takut, kadang masih mendengar bisikan
O : Stabil
A : Psikotik Akut dd/ skizofrenia paranoid
P : Olanzipine 1x 10 mg, Heximer 1x2 mg

16
5. 22 April 2019
S : Tidak ada keluhan
O : Stabil
A : Skizofrenia paranoid
P : Olanzapine 1x5mg, heximer 1x2mg, tilsan 1x50mg

17