GENERALIDADES DE ANESTESIA GENERAL

Anestesia: perdida de la sensibilidad de todos los sentidos, incluye la analgesia. Existen dos tipos de anestesia

 Anestesia regional: por medio de anestésicos locales

 Anestesia general

OBJETIVOS DE LA ANES TESIA GENERAL

1. Analgesia: se dijo que estaba incluida en la definición de anestesia poque esta era la pérdida de todos los sentidos (no huele,
no escucha, no siente…) sin embargo al ser la anestesia tan importante se considera como un objetivo aparte.
2. Anestesia propiamente dicha.
3. Amnesia
4. Inconciencia
5. Regulación de la homeostasis: se pretende que el paciente salga mejor de cómo llegó.

ANESTESIA REGIONAL

Existen dos tipos de anestesia regional:

1. Periférica. Ésteres y amidas.

2. Central: cuando se coloca el anestésico local en SNC

o en su inmediato alrededor. SOLAMENTE se coloca a
nivel de médula espinal. Entonces vamos a tener a su
vez dos tipos: anestesia epidural y anestesia raquídea,
la diferencia entre estas es el sitio anatómico donde se
coloca el anestésico.

Como se observa en la imagen, inmediatamente

después del ligamento amarillo está el espacio
epidural que es un espacio virtual que mide a nivel
cervical 2mm y a nivel lumbar 5mm.

Después del espacio epidural sigue la duramadre, si se continua hacia adentro llega al espacio espinal que es donde hay LCR y ahí se
coloca el anestésico en la anestesia espinal (bloqueo). En la anestesia epidural NO se saca líquido, en la espinal sí.

Muy importante localizar bien el espacio epidural porque se podría hacer una punción inadvertida del espacio espinal y las dosis que
se utilizan para anestesia epidural son 10 veces mayores a la utilizadas en la anestesia espinal y puede llevar a paro cardiorespiratorio

Simpático: La anestesia espinal se coloca a nivel L1-L2 a L3-L4. Cuando se bloquea esta región,
toracolumbar bloquea:
(T3-L3)
SNA  Asta posterior: sensitivo
Parasimpático:  Asta anterior: motor
Craneosacro
 SNA simpático:

o Cuando se bloquea α1 hay disminución de las resistencia periféricas

(vasodilatación) baja la presión arterial (PA) Recordar que:
o Además se va a disminuir la descarga del SNA simpático a nivel del nodo SA. Los
𝑃𝐴 = 𝐺𝐶 × 𝑅𝑉𝑃
receptores 1 tienen un efecto crono trópico positivo, entonces al bloquearlos se
disminuye la frecuencia cardiaca, que disminuye gasto cardíaco y por lo tanto la 𝑃𝐴 = 𝐹𝐶 × 𝑉𝑆 × 𝑅𝑉𝑃
presión arterial disminuye todavía más.
Manejo de la hipotensión arterial producida por anestesia espinal

Un α1 agonista tiene un efecto muy efímero y además no distingue entre arteria de miembros inferiores por ejemplo y las coronarias,
entonces puede hacer isquemia miocárdica por vasoconstricción coronaria, por eso NO es la primera opción.

1. Líquidos IV: cristaloides (Solución fisiológica, lactato de Ringer).

El volumen sistólico tiene 3 determinantes:

 Pre carga
 Post carga
 Contractilidad

Con los líquidos IV se aumenta la precarga y de acuerdo a la ley de Frank Starling va a aumentar la contractilidad aumenta volumen
sistólico aumenta gasto cardíaco aumenta presión arterial.

2. Cronotrópicos postitivos: 1 agonistas (son difíciles de dosificar, efecto efímero). Podría hacer otra cosa, que sería bloquear
el parasimático para equilibrar la balanza. Esto se hace con efecto antimuscarínico con ATROPINA (efecto más duradero).
Esto produciría un aumento de la frecuencia cardíaca, que es muy importante en adultos mayores que dependen mucho de
su frecuencia cardíaca para mantener el gasto cardíaco.

Entonces ya se aumentó el volumen sistólico con los líquidos, la frecuencia cardíaca con la atropina y faltarían las resistencias
periféricas. Usualmente con estos dos primeros pasos el paciente regula su presión arterial, pero si no lo logra hay que actuar sobre
las resistencias:

3. Con un α1 agonista: DOPAMINA. A dosis bajas tiene un efecto dopaminérgico, a dosis intermedias tiene efecto  y a dosis
altas tiene un efecto α. Se puede ir subiendo la dosis si no se logra equilibrar la presión arterial.

IMPORTANTE ENTENDER LA FISIOPATOLOGÍA Y EL TRATAMIENTO!!

ESTAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

A. VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA.

Anamnesis y examen físico dirigido.

 Antedecedentes: HTA, DM, cardiópata, nefrópata, alergia a medicamentos, asma.

 Examen físico: vía área, sistema cardiovascular, sistema respiratorio.

En la vía área tenemos PREDICTORES DE RIESGO:

1. Escala de Mallampati: la importancia es que correlaciona la

visualización de estructuras de orofaringe con la posibilidad de
laringoscopía e intubación difícil. Hay dos escalas con distintos grados
pero no le importa cual usemos.
2. Distancia esternomentoniana mayor a 12cm
3. Distancia tiromentoniana mayor a 6cm
4. Apertura bucal mayor a 3cm
5. Movilidad de artiuclación atlanto occipital
6. Cuello corto, obesos, embarazadas son difíciles de intubar. El paciente diabético es difícil de intubar porque acumula
depósitos de hialuronidasa que vuelven rígidas las articulaciones, tiene disminuida la apertura bucal y la movilidad de la
articulación atlanto occipital.
 Un eje es una línea imaginaria que divide una estructura anatómica por la mitad. En anestesia
se tienen 3 ejes de importancia:
EF EO
 Eje oral (EO)
 Eje faríngeo (EF)
EL
 Eje laríngeo (EL)

Cuando se hiperextiende la cabeza del paciente se intenta que estos 3 ejes se alineen para
que sea más fácil intubar al paciente. Por eso se dificulta si tiene disminuida la movilidad
atlanto occipital.

Continuando con el examen físico, es importante:

 Frecuencia cardiaca
 Presión arterial
 Si tiene disfunción autonómica: tiene hipotensión ortostática, la frecuencia cardiaca no
varía durante inspiración y espiración (debería subir en inspiración y bajar en espiración). Esto
es importante porque por ejemplo un paciente diabético que hace un sangrado y tiene
disfunción autonómica no va a hacer uso de sus mecanismos de autoregulación para
compensar su hipotensión arterial, así que probablemente va a tener que usarse aminas
vasoactivas para contrarrestar esto.
Otros signos de disfunción de SNA: constipación, retardo del vaciamiento gástrico, alteraciones miccionales.

 Exámenes de laboratorio y gabinete. TODOS deben tener:

o Hemograma: hemoglobina, hematocrito.
o Grupo y Rh

Los otros exámenes van a depender de los factores de riesgo o patologías propias del paciente o del procedimiento quirúrgico que se
va a realizar.

 Para evaluar cómo está la coagulación del paciente se puede preguntar por equimosis o si sangre mucho cuando va al
dentista.
 La mayoría de veces se guía por equivalentes metabólicos (METS) que es la cantidad de ejercicio que puede hacer: si puede
hacer de 4 a 10 METS probablemente no ocupe más exámenes.

B. INDUCCIÓN

Uno puede inducir un paciente via intravenosa o via inhalada. Usualmente se utiliza la via intravenosa en adultos, la via inhalada en
niños; Sin embargo, se puede usar indistintamente en ambos. El problema con los niños es que uno intenta ponerle una vía a un niño
de 4 años y le va a resultar imposible; por lo anterior lo que se hace es ponerle la mascarilla, se le habla mientras se induce y luego le
pone la vía. La inducción debe durar hasta que se elija el método mediante el cual se seguirá administrando anestesia. La anestesia
inhalada se puede continuar de 3 maneras:

 -tubo endotraqueal
 -mascarilla laríngea
 -cánula orofaringea

C. MANTENIMIENTO

La tercera etapa es la etapa del mantenimiento; esta se puede hacer via inhalada o via intravenosa. La cuarta etapa es la de reversión
o despertar. Cuando el cirujano termina, se le quita el agente inhalado y este se disipa del punto de mayor presión (pulmones) al punto
de menor presión (ambiente). De manera análoga, se le quita la administración de anestesia intravenosa y al por medio de la vida
media del medicamento se puede predecir cuando el paciente se va a despertar.
El paciente se pasa a la última etapa de anestesia general (recuperación), cuando el paciente tiene:

 -signos estables
 -adecuada fuerza muscular
 -adecuada o viable respuesta
 -sin dolor.

Así, repasando las 5 etapas de la anestesia general son:

1) Valoración pre anestésica

2) Inducción
3) Mantenimiento
4) Reversión o Despertar
5) Recuperación

MONITOREO BASICO EN ANESTESIA

Presión Arterial Media

Entre los métodos para el monitoreo de la anestesia esta la toma continua de la presión arterial; en este ámbito resulta de vital
importancia la presión arterial media. Esta se define como sigue:

Entonces un paciente que tiene 120/80 de presión tendrá una PAM de 93.

Los límites de presión arterial media normal según los fisiólogos va de 65 a 135; para otros va en un rango más amplio que es de 50 a
150. La importancia de la PAM es que entre ciertos rangos de esta los sistemas de autorregulación cerebral, esplácnico, renal,
cardiovascular se mantienen trabajando adecuadamente. En un paciente con PA 140/80 la PAM es de 100; en uno con 90/60 es de
70; sin embargo en ambos casos podemos ver que se mantiene entre los limites normales de 65-135. Esto quiere decir que estos
pacientes que están dentro los límites de PAM normales probablemente no se van a infartar, van a tener una adecuada diuresis y una
adecuada perfusión tanto intestinal como renal como cerebral; así no van a tener hipoperfusión ni perdida de conciencia asociada.

En caso de tener un paciente cardiópata isquémico, se preferiría tener los límites de PAM entre 80 y 120. Se estrechan los rangos con
el fin de evitar una oscilación de la PAM muy baja que pueda causar isquemia miocárdica ni una PAM muy alta que me aumente la
poscarga, dificultando la función cardíaca. Se recalca que la importancia de la presión arterial media es que todos los mecanismos de
autorregulación van a depender de la misma.

Electrocardiograma continúo
El electrocardiograma se usa principalmente para detectar arritmias e isquemia. Si yo tengo la derivación DII puedo detectar arritmias
e isquemias en el 56% de los casos. Si tengo DII y V4 puedo detectarlas en el 86%, y si tengo DII, V4 y V5 eso va a detectar cerca del
96% de las isquemias y las arritmias. Se requiere una oscilación de 2mV de la base isoeléctrica de un EKG para que se hable de un
supradesnivel o un infradesnivel; por esto los electros continuos que tenemos aquí, al pasar este límite activan una alarma visual y
una alarma auditiva. Comúnmente estos electros muestran solo 2 derivaciones; la tercera derivación esta oculta, pero si esta siendo
sensada por el aparato.
Existen 2 coronarias, derecha e izquierda. La derecha irriga el ventrículo derecho, el nodo sinoauricular, el nodo atrioventricular en el
60-70% de los casos, y en general la cara inferior del corazón. V4 nos va a medir la cara anterior, la cual esta irrigada por la descendente
anterior, rama de la coronaria izquierda. El doctor recalca que hay 3 arterias muy importantes en el corazón: la coronaria derecha, la
descendente anterior y la circunfleja. Con V5 vigilamos la pared libre del ventrículo izquierdo y el territorio de la circunfleja. Así si yo
tengo un paciente que tiene V5, V6, avL y DI mostrando isquemia esperaría disfunción de la pared libre del ventrículo izquierdo y por
lo anterior una disminución marcada del gasto cardíaco y la PAM. Análogamente, un paciente con problemas en DII, DIII y avF tendrá
mayor posibilidad de hacer arritmias.

Parentesis 1

El doctor hace un paréntesis, hablando de como las diferentes materias nos explican diferentes temas del ser humano:

 Anatomia: Forma
 Fisiología: Función
 Patofisiología: Alteración de la función
 Terapeútica: Tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico.

Dice que lo que nos toca entonces a nosotros es hacer integración clínica, que es lo que estamos haciendo ahora.

Caso: Paciente llega con presión arterial 230/130 y una frecuencia cardiaca de 180/min, dolor precordial, criodiaforesis, sensación
imminente de muerte. Escoja solo una medida terapeútica que le daría a este paciente. R/ Se le da beta-bloqueadores. El aporte esta
disminuido porque la fase diastólica esta disminuida; el consumo con esa frecuencia y esa poscarga alta se encuentra muy elevado.
Con el betabloqueador lo que hago es disminuir la frecuencia de disparo del nodo sinoatrial, lo que disminuye la frecuencia cardíaca,
concomitantemente disminuyendo el gasto cardíaco y la presión arterial. Al disminuir la frecuencia también se alarga la diástole,
aumentando el aporte. En general, se "matan dos pajaros con una misma piedra."

Oximetría de pulso
El oxímetro de pulso se usa para medir la cantidad de oxígeno que tiene la sangre. Se debería tener más de 90%; los anestesiológos
les gusta la oximetría por arriba de 95%.

Capnografía : Es importante denotar que a pesar

de que la capnografía da un número como valor final, es
un registro gráfico, y por esta razón, va a presentar una
mayor cantidad de información que un registro
meramente métrico. El CO2 normal en sangre va entre
35 y 45 mmHg. Entonces, el capnógrafo en anestesia
sirve para dos cosas importantes.

Primero, sirve para saber si el paciente esta bien

intubado. Si se intubase un paciente en el esofago, el
CO2 a nivel arterial sube, pero el capnógrafo no
registraría cambios; la capnografía se presentaría como
una línea basal porque no hay intercambio en el esofago. En cambio, si se registra variación en la capnografía, podemos tener
certeza de que el paciente esta intubado en vía aérea. Una excepción a esta regla sería que la paciente tenga restos de CO2 por
bebidas carbonatadas; sin embargo, en este caso la curva iría en descenso ya que ese CO2 se "gastaría". El CO2 en ambiente es
indetectable; por lo anterior el capnógrafo es el mejor método diagnóstico para saber si un paciente esta intubado en vía aérea.

Dentro de la boveda cranéana hay 3 tejidos: Encéfalo, LCR y Sangre. Estos 3 determinan la presión intracraneana; si aumenta 1,
aumenta la presión intracraneana. El CO2 difunde 20 veces más rápido que el oxígeno; al final del capilar va a haber un equilibrio
perfecto entre alveolo y sangre. Entonces cuando yo tengo un paciente intubado, con el capnógrafo puedo medir la cantidad
de CO2 en el aire espirado, que por el equilibrio es prácticamente la misma que hay en sangre. El equilibrio no es perfecto
porque hay una diferencia alveolo-capilar de CO2 de +-2mmHg; el CO2 se encuentra más concentrado en la arteria. Esto debido
a que pueden existir alveolos colapsados en los que el intercambio gaseoso no se da y se concentra el CO2 en la arteria; también
existen ciertas venas bronquiales que drenan directamente en la vena pulmonar, "ensuciando" la sangre que va hacia el atrio
izquierdo.

Esto es útil porque los vasos sanguineos cerebrales se dilatan cuando hay hipercapnia, mientras que se constriñen cuando hay
hipocapnia. Así, en caso de que llegue un paciente a emergencias con un trauma craneal, se puede hiperventilar al paciente con
el fin de llevarlo a hipocapnia, para producir vasoconstricción cerebral y disminuir la presión intracraneana. Esta medida
terapeútica es efectiva a corto plazo, ya que las otras medidas terapeúticas duran días u horas para hacer efecto; a su vez, la
autorregulación cerebral hace que esta medida solo sea efectiva por 24 horas.

Para que esta medida sea efectiva, la vasoconstricción no puede ser muy extrema, ya que los tejidos nerviosos con perfusión
limítrofe pueden sufrir isquemia y necrosis secundaria a la vasoconstricción por hipocapnia. El CO2 mínimo al que se puede llegar
para que no se comprometa la circulación cerebral esta entre 28 y 32 mmHg. Esto es una medida de protección cerebral.

Paréntesis 2

Que otras medidas de protección cerebral existen?

-Enfríar al paciente: al disminuir el metabolismo basal, se minimiza el gasto energético necesario y se evita la necrosis.

-Utilizar barbitúricos, los cuales además de disminuir el metabolismo cerebral tienen el efecto de "Robin Hood". Si usted pone
tiopental a un paciente con vasculatura normal, produce vasoconstricción de las arterias normales, por lo que no sirve en
reanimación ni en recuperación de un paciente con paro cardíaco. Sin embargo, los barbitúricos no producen vasoconstricción en
las arterias dañadas. Así, cuando usted quiere recuperar una región cerebral la cual esta comprometida porque su arteria dañada
es segmentaria, puede usar tiopental. Esto producirá un reacomodo de flujo de arterias sanas hacia las arterias dañadas.

Se tienen 5 maneras de saber si un paciente esta bien o mal intubado. 2 son monitoreos: la capnografía y la oximetría de pulso.
Las otras 3 se hacen aplicando la semiología. Por inspección se observa si el paciente presenta movimientos simétricos de la caja
torácica, ya que se puede intubar solo un bronquio (usualmente el derecho); además se puede observar cianosis en los
tegumentos. Finalmente, por auscultación se debe de verificar siempre la entrada simétrica de aire en ambos campos
pulmonares. También se puede auscultar el epigastrio especialmente en casos donde se cree que se haya intubado a esofago.
Todos estos criterios pueden ayudar a verificar la correcta intubación del paciente; sin embargo, el método infalible sigue siendo
la capnografía.