LampiranPetunjukTeknisSanimasReguler2017 PDF

FORMAT PETUNJUK TEKNIS
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

(SANIMAS)
LAMPIRAN 1
KETENTUAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANIMAS
NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT
Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan
Format 1.1 Surat Minat
Format 1.2 Undangan Kegiatan
Format 1.3 Daftar Hadir Kegiatan
Format 1.4 Notulensi Kegiatan
Format 1.5 Berita Acara Kegiatan
SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr.

Format 1.6
Struktur Organisasi
Format 1.7 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP
Format 1.8 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat
Format 1.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim
Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM
Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang
Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM
Format 1.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ
Format 1.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker
Format 1.15 Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/Kota
Format 1.16 Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPP
Lampiran 1 1-1
(SANIMAS)
Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler
Penanggungjawab Sumber Dana
Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

No Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/
Kegiatan Masyarakat APBN KAB/
Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM
PROV KOTA Swasta
Persiapan
Sosialisasi Regional √ √
Sosialisasi Kab./Kota √ √
Peningkatan Kapasitas
STFL - TFL dan Kaur √ √
Satker + Kab/Kota
II Seleksi Lokasi
Daftar Panjang (Long √ √

List)
Lampiran 1 1-2
(SANIMAS)

PROV KOTA Swasta
Daftar Pendek (Short √ √

List)
Sosialisasi Masyarakat √ √ •
Kajian Cepat Partisipatif

Seliksi Lokasi √ √ √
Partisipatif (Selotif))
III Penyusunan RKM/
Penentuan Pengguna √ √ •
Pembentukan KSM √ √ •
Pilihan Teknologi √ √ •
DED + RAB √ √ •
Rencana Kerja √ √
Masyarakat
Lampiran 1 1-3
(SANIMAS)

PROV KOTA Swasta
Dokumentasi dan √ √ √
Legalisasi RKM
IV Pemberdayaan
Masyarakat
Peningkatan Kapasitas √
KSM
Bendahara
Mandor
Operator
Promosi Kesehatan √
Kewirausahaan KSM √
Lampiran 1 1-4
(SANIMAS)

PROV KOTA Swasta
V Konstruksi
Material √ √ √ √ •
Upah Kerja √ √ √
Lahan √ √ √ √
VI Pendampingan
Senior Tenaga Fasilitator

Lapangan/Pendamping √ √ √
Provinsi
Tenaga Fasilitator
Lapangan/ Pendamping √ √ √
Bidang Sosial
Tenaga Fasilitator
Lapangan/ Pendamping √ √ √
Bidang Teknis
Lampiran 1 1-5
(SANIMAS)

PROV KOTA Swasta
Pengoperasian &
VII
Pemeliharaan
Pemeriksaan effluent √ • • √
(setiap 6 bln)
Penyedotan lumpur tinja √ • √

(tiap 2-3 tahun)
Dana rehabilitasi (jika √ √ √

diperlukan)
Biaya O&P rutin • √ • √

(termasuk gaji Operator)
VIII Monitoring & Evaluasi √ √

√ √ √ √
IX Replikasi √ √ √ •
Lampiran 1 1-6
Format 1.1 Surat Minat
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Direktorat Jenderal Cipta Karya
Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Jabatan : Bupati /Walikota
Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

……………………………………
Alamat Kantor : ….…………………………
Telepon/Fax : …………………………….
E_mail : :……………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program Sanitasi
Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran …………., maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun
…………. Sebesar Rp. ……………………………… (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai dengan
mekanisme yang ada dalam Program SANIMAS.
Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan program tersebut.
Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih.
.................., …………………………………. 20….
Walikota/ Bupati ....................
MATERAI dan Stempel basah
(.............................)
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Gubernur (sebagai laporan)
2. Arsip.
NB. Bukti Dana Sharing Terlampir
Lampiran 1 1-7
Format 1.2 Undangan Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
.............., …………………………… ………….
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : UNDANGAN ……..
Kepada Yth.:
....................................
....................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu : ………………………s/d…………………………………
Tempat : ………………………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Lampiran 1 1-8
Format 1.3
Daftar Hadir
KOP SURAT
DAFTAR HADIR
ORGANISASI/
NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P TANDA TANGAN
JABATAN
1
1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
dst dst……
Provinsi : .................................... Kelurahan/Desa : ....................................

Kota/Provinsi : .................................... Lingkungan : ....................................
Kecamatan : .................................... RW./RT : ....................................
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ..................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA

MBR
Dibuat :
(Yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
Lampiran 1 1-9
Diketahui
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan) Tenaga Fasilitator Lapangan
( ………………………………………………..) ( …………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat
mana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )
Lampiran 1 1 - 10
Format 1.4
Notulensi Kegiatan
KOP SURAT
NOTULENSI
Provinsi : …………………................. Kota/Provinsi : .......………........
Kecamatan : …………………………… Kelurahan/Desa :..............................
Lingkungan :…………………….............. RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : ……………………………………………….. Pukul : ..............
Tempat : …………………………………………….…
Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………………................ Jabatan ……………………
Nara Sumber : 1 ……………………………… Jabatan ……………………
: 2 ……………………………… Jabatan .…………………..
: 3 ……………………………… Jabatan . …………………..
Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul …………
2. Sambutan : 1. .………………………… Jabatan ..…………………
: 2. . ………………………… Jabatan ……………….......
Uraian singkat sambutan dan pukul ………………………........
........................................................................................................
........................................................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. …………………….. Jabatan ……………………………..
Penjelasan singkat
: 2. …………………….. Jabatan …………………....………..
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai
…………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)

5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. …………………………………………………………………………........
.................................................................................................................
b. ………………………………………………………………………………
…................................................................................…………….……..
c. Dst
Lampiran 1 1 - 11
................, ………………….…………, …………

Pimpinan Rembug Notulen
( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)
Mengetahui,
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

Tenaga Fasilitator Lapangan
( ……………………………………………..) ( ……………………………………..)
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya)
Lampiran 1 1 - 12
Format 1.5
Berita Acara Kegiatan
KOP SURAT
BERITA ACARA
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Narasumber :…………………… Jabatan

……………………………………………..
2. Materi/Topik
:................................................................……………...........……………
:
.................……………………………………………………………..…
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan :
……………………………………………………………………………...............
....................…
……………………………………………………………………………...............
....................…
……………………………………………………………………………...............
....................…
Dijelaskan dengan singkat dan jelas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Lampiran 1 1 - 13
Pimpinan Rembug Notulen
( ……………………………………..) ( ……………………………………..)
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

daerah/wilayah/lingkungan)
( ……………………………………..) ( ……………………………………..)
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
Lampiran 1 1 - 14
Format 1.6:
SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSM
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN PEMERINTAH
LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...................... KABUPATEN/KOTA........................ TAHUN
ANGGARAN ............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KEPALA DESA/LURAH............................................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu
membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................
Desa/Kelurahan ...................Kecamatan..............
Kab/Kota.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran
........ ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya
Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga
Kemasyarakatan;
4. Peraturan lainnya yang terkait
Lampiran 1 1 - 15
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang

Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana
Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga
lingkungan……………........Kelurahan /Desa .............
Kecamatan......................... Kota/Kab. ................ Provinsi
pada tanggal ............................ bertempat
............................................................ Tentang, pembentukan
Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi
Berbasis Masyarakat tahun 20…….
Lampiran 1 1 - 16
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.........................”,

lingkungan..................... Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . ...........
Kecamatan ...................... Kab/Kota …….. Provinsi.....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“...................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat tahun anggaran .....................…………… dari
mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan
pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan
pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran
…………….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pada tanggal :

Kepala Desa/Lurah
Stempel basah
(.......Nama Lengkap.....)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi ........................;
4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...................................;
Lampiran 1 1 - 17
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................

Kabupaten/Kota. …………………. Provinsi ........................
Nomor (SK) : ...............................................

Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “.................................”
pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran …………….di

Lingkungan ................... Kelurahan .......................Kecamatan
…………….. Kota/Kabupaten. …………………. Provinsi ........
Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “ ......................................
“ Lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan .............
Kota/Kabuapaten ................
No Nama Jabatan Keterangan
Kepala Desa/ Lurah
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kab/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota ……….................. Provinsi ........................;
Lampiran 1 1 - 18
Contoh : Struktur Organisasi KSM
REMBUK WARGA
MASYARAKAT
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
Lampiran 1 1 - 19
Format 1.7
SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPP
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...................... KAB/KOTA.................. TAHUN ANGGARAN ............

KEPALA DESA/LURAH
..............................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu
membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................
Desa/Kelurahan.......................Kecamatan.........................Kab/
Kota...........................................Provinsi ............. Tahun
Anggaran .... ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga
Kemasyarakatan;
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga …….Tentang

Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi
Berbasis Masyarakat tahun Anggaran……………..;
Lampiran 1 1 - 20
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan……………........
Desa/ Kelurahan .................... Kecamatan.........................
Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal ............................
bertempat ............................................................ Tentang,
pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara pada
kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun …….
Lampiran 1 1 - 21
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“.........................................”, lingkungan.....................
Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ...................... Kota/
Provinsi..................... Tahun……………dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“..........................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasi
tahun anggaran ………….;
II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan sarana
sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun
Anggaran ………………;
III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Kepala Desa/Lurah
Stempel Basah
(.Nama Lengkap.)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota);
3. Camat ................................ Kabupaten/Kota……………….Provinsi ...........................
Lampiran 1 1 - 22
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................

Kabupaten/Kota …………………. Provinsi ........................
Nomor : SK ..............................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“.................................” pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan
...................Desa/ Kelurahan .......................
Kecamatan……………….Kabupaten/Kota.………………….
Provinsi ........................
Susunan Pengurus
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ......................................
“ Lingkungan ...................... Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan ........................
Kabuapaten/Kota ................
No Nama Jabatan Keterangan

Kepala Desa/Lurah
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kabupaten /Kota........................... Provinsi ........................;
Lampiran 1 1 - 23
Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP
PEMBINA
KETUA &
PELINDUNG
BENDAHARA /
SEKRETARIS
SEKSI SEKSI SEKSI

USAHA DANA O&P KESEHATAN
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
Lampiran 1 1 - 24
Format 1.8.
SK. KSM tentang Penetapan Tim
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS
MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA

PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
PADA LINGKUNGAN................KELURAHAN/DESA...............
KECAMATAN......................KAB/KOTA........................
TAHUN ANGGARAN ........

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT…………………………….
Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan
...................... dipandang perlu membentuk dan Tim Perencana,
Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan
Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ................ Kelurahan /Desa……………… Kecamatan
……………………… Kab/ Kota.......................Provinsi .............
Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara;
Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini

dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun

2012 tentang PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010

tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................Tahun

.............tentang Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Lampiran 1 1 - 25
4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community
Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan
Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran
2013;
5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi..................dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat
............................Kota/Kab................................
Provinsi………………………
6. Peraturan lainnya yang terkait.
Lampiran 1 1 - 26
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ...................... Kecamatan…………..Kab/Kota .......................
Provinsi ............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim
Perencana
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Perencana
Anggota Tim Perencana
Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan .......................Desa/ Kelurahan
………… Kecamatan ……………... Kota
.......................Provinsi............. meliputi:
Nama Alamat Jabatan

Pelaksana
Pelaksana
Anggota Tim Pelaksana
Lampiran 1 1 - 27
Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial
Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan .................Desa/ Kelurahan
.......Kecamatan …………Kab/Kota .....................Provinsi .............
meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Pengawas
Pengawas
Anggota Tim Pengawas
Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan

Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi .............
meliputi
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Panitia

Pengadaan
Sekretaris merangkap Anggota Panitia

Pengadaan
Anggota Panitia Pengadaan
KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan
tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan,
mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif
dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat
melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah kerjanya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum

KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas
pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara.
Lampiran 1 1 - 28
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan
maupun perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal :
Kelompok Swadaya Masyarakat
Stempel basah
(......Nama lengkap.....)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :
1. PPK PSPLP Provinsi ................................;

2. Lurah/Kepala Desa .......................... Kecamatan ……..... Kota/Kab.... .......Provinsi
............................ Yang bersangkutan.
Lampiran 1 1 - 29
Format 1.9
SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN PROVINSI ………………………………..
NOMOR :…………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 201….
Menimbang : a ................…………………………………………………...........
: b. ..………….................……………………………………............
Mengingat : a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................
d. .............................................................................................
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat ……………..............….

berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ..........
Kota/Provinsi…..........., seperti terdapat dalam lampiran
keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 201…
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat …………………. selaku

Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas
membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan
peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
Lampiran 1 1 - 30
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui
Kepala Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….....………… dan
menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja Sanitasi

Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini dibebankan pada DIPA
.............................. sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA
Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran
201….
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini.
Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan,

untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………………………..…....
Stempel Basah
(………………………………………..)
NIP.
Lampiran 1 1 - 31
Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen

Tentang
Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT
Jumlah
Nama Kepala
No L/P Anggota Alamat Pekerjaan Keterangan
Keluarga
Keluarga
Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari KSM
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP
PROVINSI ………………………..…....
Stempel basah
(………………………………………..)
NIP.
Lampiran 1 1 - 32
Format 1.10
Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen

Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa..........................
Dalam Rangka Kegiatan.........................................................
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

.................. ..., bertempat di..........................................., yang bertandatangan di bawah ini:
NAMA : ..........................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi ………………………...
ALAMAT : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
ALAMAT : ..........................................
Lampiran 1 1 - 33
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan
Pemerintah..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah berupa………………untuk mendukung
kegiatan……………………………….dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70
Tahun 2012;
2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2016;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ……………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara
swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana
bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk
Kelurahan/Desa .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota
………………………Provinsi ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang
menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan
Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian
kerjasama.
Lampiran 1 1 - 34
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas
pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................
Lokasi Kegiatan : Kelurahan/Desa : …………………
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
· Lokasi dan ketersediaan lahan
· Detailed Engineering Design (DED)
· Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
· Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani perjanjian

kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal..............(batas waktu
pelaksanaan paling lambat tanggal …………………..tahun yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada
PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis
serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Lampiran 1 1 - 35
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini

berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan
lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan
Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah
yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah
secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK
setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh PIHAK KEDUA adalah

berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman ...................... Tahun
Anggaran ..................Nomor DIPA : ........................... Tanggal ..... ............
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah
sebesar Rp ............................(terbilang:.................................................rupiah)
Lampiran 1 1 - 36
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini

akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap,
dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................ (terbilang :
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksana kan
melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
.................. Nomor Rekening : .................
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara
bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi.........................
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang
telah disahkan kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD),
Rekening KPP dengan dana yang telah disetor 25% dari jumlah dana
pemeliharaan.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Satker
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana
yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 30%, dan
50% lagi dana pemeliharaan telah disetor ke rekening KPP.
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30 % x Rp ........... = Rp ............... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana
penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada
Tahap Kedua, progress fisik minimal 60% dan sisa dana pemeliharaan yang 25%
telah disetor lagi kerekening KPP.
Lampiran 1 1 - 37
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu
keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA
karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunam i, huru hara ataupeperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan

pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang
mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan
PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan
pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum
dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri .............. sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang
berlaku.
Lampiran 1 1 - 38
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai+Stempel basah
Materai+Stempel basah
(...................................) (................................)
Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Pejabat Pembuat Komitmen PSPLP Provinsi
Catatan :
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama
Materai ditandatangani Satker untuk pihak kedua.
Lampiran 1 1 - 39
Format 1,11
Berita Acara Verifikasi Longlist
KOP SURAT
BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di

K a b u p a t e n / Kota………………………………………., Provinsi ………………………………………, maka
pada :
Hari/Tanggal : .................................................................
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut :
1.. Narasumber : ……………………………Jabatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Materi/Topik .: . Daftar
. . . . . .Panjang
. . . . . . .(Longlist)
. . . . . . . .Usulan.
. . ……………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………
4. Hasil : Daftar Pendek (Shortlist)
keputusan/kesepakatan ………………………………………………………………………………
………
.....………….....................................................................................
Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan matrik/tabel.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............., ………………………, ……………………………………..
Yang memverifikasi :
SKPD Kabupaten/Kota yang ditugaskan Satker /PPK PSPLP
Stempel basah
( … Nama lengkap …. )
NIP ( … Nama lengkap …. )
NIP
Menyetujui :
Bupati/Walikota
Stempel basah
(…………………………………)
Nama lengkap dan Stempel.
Lampiran 1 1 - 40
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA LONGLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA ……………………
TAHUN ANGGARAN …………….
JUMLAH
USULAN KRITERIA KELAYAKAN CALON
CALON KONDISI RAWAN INTEGRIT KESEDIA PEMANFA
NO LOKASI LINGKUN RAWAN AT
KEPADAT KEKUMU KESEHA AS AN
AN GAN MBR SANITASI (JIWA/KK)
HAN TAN PROGRA LAHAN
1 2 3 4 5 6 7 M
8 9 1
1 A 0
2 B
3 C
4 D
5 E
6
Kabupaten/Kota………………………………., 201….
Walikota/Bupati
Stempel basah
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No urut.
2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap).
3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi.
4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air tersumbat, dan
sebagainya.
5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di calon lokasi.
6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang lalu) di masing-masing calon lokasi.
7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih sedikit/rendah, dan
sebagainya.
8. Kolom 8, Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada di calon lokasi.
9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi.
10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.
Lampiran 1 1 - 41
Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……………………
TAHUN ANGGARAN …………….
KESANGGUPA
JUMLAH CALON
N LAHAN OPSI
PEMANFAAT KONDISI DISKRIPSI MASALAH
NO CALON LOKASI (JIWA/KK) (M² TEKNOLOGI
EXSISTING SANITASI
)
1 2 3 4 5 6 7
1 A
2 C
3 D
4 Dst
Kabupaten/ Kota ………………………..; 201…….
SKPD Kota/Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan
……………………………. …………………………………
Menyetujui :
Walikota/Bupati
...........................................
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No. Urut.
2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap).
3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK).
4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi.
5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²)..
6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi.
7. Kolom 7, Diisi Gambaran Masalah Sanitasi yang ada di masing-masing calon lokasi.
Lampiran 1 1 - 42
Format 1.12
Berita Acara Penyusunan RKM
KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di RT/RW........................./

.................. Lingkungan Desa/Kelurahan…………………………., Kecamatan
…………………………………………,Kabupaten/Kota………………………………,Provinsi…………………,
maka pada :
Hari/Tanggal : …......………………………………………………………
Pukul : . ……………………………………………………………
Tempat : …...…………………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)

2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF:
- Klasifikasi Kesejahteraan
- Pemetaan Sosial,
- Katalog Pilihan Informasi,
- Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
- Pemilihan Teknologi,
- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan
Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta
Pendampingan)

4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM……………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
Lampiran 1 1 - 43
Format 1. 13
BA. Serah Terima
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM

Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………
Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj
pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM

2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%)
5. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:
Stempel basah Stempel basah

NIP
Lampiran 1 1 - 44
Format 1.14
CONTOH BA. Serah Terima a
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : KSM………
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana
SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…… M²

2. Aula luas ……………………..…….M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang
4. WC ………………………………..…ruang
5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang
6. Wastafel ………………………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
(…Nama lengkap …) (…Nama lengkap …)

NIP.
Mengetahui :
Walikota/Bupati/SKPD/Camat
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
NIP.
Lampiran 1 1 - 45
Format 1.15
BA. Serah Terima b.
KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….

Nama : …………………………………………………...............
Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi .......................
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Bupati/Walikota ………………….......
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua
SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,
tersebut dengan rincian :

2. Aula luas ……………………..……. M²
4. WC ………………………………..…. ruang
5. Kamar Mandi + WC …………... ruang
6. Wastafel ………………………...
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa
Stempel basah

NIP
Lampiran 1 1 - 46
Format 1.16
BA. Serah Terima b.
KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….

Nama : …………………………………………………...............
Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A .......................
Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Ketua KPP ………………….......
Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua
SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,
tersebut dengan rincian :

2. Aula luas ……………………..……. M²
4. WC ………………………………..…. ruang
5. Kamar Mandi + WC …………... ruang
6. Wastafel ………………………...
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa
Stempel basah
(…Nama lengkap …) (…Bupati/Walikota …)
Lampiran 1 1 - 47
(SANIMAS)
Lampiran 2
LAMPIRAN 2
PELAKSANAAN SELOTIF
(Seleksi Lokasi Partisipatif)
NO. TABEL /
NAMA TABEL/FORMAT
FORMAT
Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan
Format 2.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan
Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik
Tabel 2.4
Lokasi
Tabel 2.5 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk
Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi
Format 2.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
Lampiran 2 2-1
(SANIMAS)
I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif)

Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif) atau Survey Cepat secara
Partisipatif
Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan
observasi (mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk
kemudian menetapkan kondisi sasaran program sanitasi berbasis
masyarakat secara cepat dan dilakukan secara partisipatif calon
lokasi sasaran.
Tujuan Selotif :
Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah
sanitasi dan kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas
dasar kemampuan sendiri yang dilakukan secara partisipatif,
sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah menyeleksi
lokasi/masyarakat sasaran yang paling siap untuk
mengimplementasikan program.
Alasan penggunaan metode Selotif adalah :
1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek;
2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan
aspirasi dan keinginannya;
3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada
tingkat bawah (grass root level).
Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas),
Selotif dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas
kepada stakeholder dan masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan
pendekatan Demand Responsive Approach (DRA), sebagai indikator
atas kebutuhan untuk memecahkan masalah sanitasi yang mereka
hadapi.
Lampiran 2 2-2
(SANIMAS)
II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi
1. Seleksi Desa/Kelurahan
Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat
kabupaten/kota, kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan
calon Desa/Kelurahan yang akan mendapat alokasi kegiatan
Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan rawan
sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut
diundang dalam forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk
memastikan kesiapan beberapa calon titik lokasi yang memenuhi
persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap Desa/Kelurahan
mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat
RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala
Desa/Kelurahan dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon
penerima Dana Bantuan Pemerintah tersebut dengan indikator
informasai dalam tabel berikut:
Lampiran 2 2-3
(SANIMAS)
Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian
Desa/Kelurahan
Variabel Penilaian
No Bukti Dokumen
Desa/Kelurahan
Kesiapan lahan pembangunan
1 Surat Legalitas kepemilikan lahan
Sarana
Komitmen pemerintah
Surat pernyataan dari Kepala Desa
kelurahan/desa dalam kontribusi
2 /Kelurahan (bukti alokasi dana
pendanaan setiap tahapan kegiatan
yang tersedia)
Peta desa /kelurahan tentang

3 Kepadatan Penduduk Kelurahan
daerah rawan sanitasi
Hasil Survey kondisi daerah

4 Tingkat kerawanan sanitasi (akses), usulan rawan lokasi akses sanitasi
dan informasi pendukung lainnya
Kondisi klasifikasi kesejahteraan

5 Data demografi masyarakat
masyarakat
Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi

desa/kelurahan terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah
diperolehnya penilaian tertinggi (diprioritaskan) sebagai
desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan didukung
kelengkapan dokumen pendukung yaitu:
1. Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah
rawansa nitasi serta terpetakannya (data):
a. Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan
sanitasi (rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi
kesejahteraan (jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang,
dan masyarakat miskin);
b. Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah,
pasar, puskesmas, tempat pengumpulan sampah
lingkungan (TPS), tempat pemakaman umum,
tempat/saluran pembuangan air limbah, dan sarana publik
lainnya);
c. Akes sanitasi (Jumlah jamban sanitair dengan kedap tanki
Lampiran 2 2-4
(SANIMAS)
saptik dan tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki
jamban, jamban umum;
d. Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi,
dan mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM,
Sumur gali/bor dalam, mata air dan lain-lain);
2. Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit
akibat lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare,
sakit typus, dll);
3. Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan
pesiapan kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata
masyarakat) serta pendanaan perencanaan kegiatan Program
Sanimas;
4. Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm
selam 6 jam (jika da);
5. Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan
kebutuhan penyelesaian masalah pengelolaan air limbah,
dengan didukung kesiapan legalitasnya serta cakupan layanan
di lahan tersebut,
Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan

dikompetisikan (antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai
dan ditetapkan/disepakati, dengan nilai tertinggi atas konsolidasi
penilaian sebagai penerima program Sanimas (peringkat prioritas
penerima Program Sanimas).
Adapun format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan
seperti dalam format berikut ini:
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
a. Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi
Pilihan Skor
Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan 4

sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di
daerah rawan sanitasi
Lampiran 2 2-5
(SANIMAS)
Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal)

dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana 3
sanitasi di daerah rawan sanitasi
Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai
sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah 2
rawan sanitasi
Belum adanya kesiapan lahan 1
Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi

pendanaan setiap tahapan kegiatan. (bukti alokasi
anggaran /dana yang diperuntukkan kegiatan sanimas di
tingkat desa/ kelurahan)
Pilihan Skor
Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan

sejumlah anggaran untuk mendanai setiap tahapan 4
kegiatan pesiapan dan perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih
dahulu dengan masyarakat menyediakan anggaran
3
untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan
dan perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan
pendanaan pada masyarakat kegiatan pesiapan dan 2
perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan
seluruh pendanaan kegiatan pada bantuan Program 1
Sanimas.
Lampiran 2 2-6
(SANIMAS)
b. Kepadatan Penduduk Desa/ Kelurahan dalam titik

lokasi (yang diusulkan)
Pilihan Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2
Kurang dari 150 jiwa/ Ha 1
c. Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan).
Pilihan Skor
Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan

rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban
4
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di
lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak
3
memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT
belum terolah (langsung dibuang ke badan air)
Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada
dilingkungan kelurahan/desa tidak memiliki jamban
2
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair
dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung 1
dibuang ke badan air)
Lampiran 2 2-7
(SANIMAS)
d. Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat
Pilihan Skor
Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah

4
yang berada di kawasan rawan sanitasi
25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang
3
berada di kawasan rawan sanitasi
10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang

2
berada di kawasan rawan sanitasi
Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah

1
yan g berada di kawasan rawan sanitasi
Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar

indikator dan varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi
penilaian menghitung hasil skoring tiap lokasi kelurahan/desa
secara terbuka dengan menggunakan Tabel Konsolidasi Skor
SELOTIF sebagai berikut:
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan
DESA/KELURAHAN 1 DESA/KELURAHAN 2
No Indikator Dokumen
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
Kesiapan lahan Dokumen surat

1 pembangunan hibah lahan dan 4 20 80 4 20 80
Sarana FGD
Komitmen
pemerintah
kelurahan/desa Surat
dalam pernyataan dari
2 3 15 45 4 15 60
kontribusi kepala
pendanaan kelurahan /desa
setiap tahapan
kegiatan
Kepadatan
3 penduduk Peta kelurahan/ 3 25 75 3 25 75
minimal desa
50KK/Ha
Lampiran 2 2-8
(SANIMAS)
Tingkat
4 Data dukung 4 25 100 2 25 50
kerawanan
akses sanitasi
sanitasi
Data demografi
Kondisi masyarakat
klasifikasi yang relevan
5 2 15 30 2 15 30
kesejahteraan dengan
masyarakat permasalahan/
rawan sanitasi
Jumlah Nilai 330 295
Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS I II
Catatan:
Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam

memutuskan lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program
Sanimas, akan tetapi masih dimungkinkan menggunakan cara
lainnya atau menggunakan pertimbangan lainnya yang relevan
selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas memiliki
nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan
kesepakatan lainnya.
Lampiran 2 2-9
(SANIMAS)
Format 2.1
Berita Acara Seleksi Kelurahan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI MASYARAKAT
KABUPATEN/KOTA ………………………………
Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ……………….
Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi
Kelurahan/Desa dalam rangka implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut
telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan
secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ........ (............) Desa/Kelurahan, yaitu:
1. Kelurahan ............ .Kecamatan…………..... Nilai .........
2. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai .........
3. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai .........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan, maka telah disepakati
bersama bahwa Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan program Sanitasi Berbasis
Masyarakat adalah Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan ……………………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan
(....................................................)
Mengetahui :
Camat SKPD/Pemda
Stempel basah
(...................................................)
(.................................................)
NIP. ...........................................
NIP. ......................................
Lampiran 2 2 - 10
(SANIMAS)
2. Seleksi Titik Lokasi
Metode Selotif (Seleksi Lokasi Partisipatif) merupakan

penyederhanaan dari metode RPA (Rapid Participatory
Assesment), dimana pendekatan yang digunakan adalah lebih
terfokus pada penggunaan variabel dan indikatornya terkait
Program SANIMAS, khususnya pendekatan untuk memilih
calon lokasi/titk lokasi yang memenuhi kriteria Program
Sanimas, yaitu lokasi di lingkungan yang masyarakatnya siap,
padat penduduk, dan rawan sanitasi. Lebih lanjut pemberdayaan
masyarakat di titik lokasi yang cukup representatif (paling
bersemangat).
a. Tujuan Metode Selotif
Untuk memilih lokasi sanimas yang paling memenuhi kaidah
petunjuk umum dan keberlanjutan Program SANIMAS
melalui penilaian secara cepat dan terstruktur oleh
sekelompok wakil (Tim Selotif) calon pemanfaat dari 2 - 4
calon titik lokasi di setiap Desa/Kelurahan yang diusulkan,
”mendapatkan lokasi yang pasti sukses”.
b. Partisipan Selotif
Setiap calon titik lokasi mengirimkan perwakilan sebagai
anggota tim Selotif (jumlah anggota tim disesuaikan
kebutuhan) yang ditunjuk melalui forum rembug warga di
setiap titik lokasi. Keterwakilan warga pada Tim Selotif
adalah orang-orang relawan yang memahami kondisi
lingkungan terkait sanitasi serta mampu mendiskipsikan
kondisi rawan sanitasi (di titik lokasi), seperti tokoh
masyarakat, Ketua RT, petugas kebersihan lingkungan dan
lain-lain.
Tim SELOTIF yang terbentuk wajib mendapatkan
penguatan kapasitas segagai pemandu dalam kegiatan Selotif
oleh TFL.
Lampiran 2 2 - 11
(SANIMAS)
Tugas anggota tim Selotif :
1. Memfasilitasi kegiatan Selotif di setiap titik lokasi
didampingi TFL;
2. Menyiapkan data sekunder pada calon titik lokasi
masing, berupa peta calon titik lokasi, yang
menginformasikan data kependudukan (jumlah
penduduk, klasifikasi kesejahteraan – kaya, sedang,
kurang mampu- data akses sanitasi (kepemilikan jamban
rumah tangga – jamban sanitair, jmban non sanitai,
kepemilikan jamban bertangki septik tank yang
memenuhi syarat struktur kedap air-, sarana dan
prasarana sanitasi umum (MCK umum, TPS, dan titik-
titik lokasi pembuangan air limbah/genangan (jika ada)
dari kamar mandi dan tempat cuci rumah tangga, akses
air bersih kepemilikan sumber air (sumur dangkal,
PDAM, Mata air Swadaya, dll), akses kesehatan -
puskesmas, posyandu;
3. Melakukan analisa, penskoran, dan penilaian tiap calon
titik lokasi atas variabel dan indikator penilaian;
4. Memfasitasi rembug warga tentang penetapan titik lokasi
dan mengumumkan lokasi terpilih dengan
ditandatanganinya Berita Acara Penetapan Titik Lokasi;
5. Berita Acara Penetapan Titik Lokasi sebagai peringkat
prioritas penanganan masalah sanitasi diverifikasi oleh
TFL untuk disampaikan kepada Kepala Desa/Lurah dan
PPK/SKPD.
Tim SELOTIF dalam melakukan tugasnya didampingi TFL ke

titik lokasi dan menggali kondisi eksiting terkait sanitasi
dengan menggunakan variabel dan indikator terukur.
c. Variabel Dan Indikator Penilaian

Adapun variabel dan bobot penilaian yang digunakan untuk
penilaian atas calon titik lokasi, terdapat pada tabel 2.2 sebagai
berikut:
Lampiran 2 2 - 12
(SANIMAS)
Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan

di Titik Lokasi
Variabel Penilaian Instrumen

No Bobot Bukti Dokumen
Titik Lokasi Selotif
Kuesioner, Berita Acara Rembug

Tingkat partisipasi
1 Wawancara, 50 Tentang Kesiapan
masyarakat
dan FGD Kontribusi
Tingkat kepadatan FGD dan

2 30 Data Sekunder
penduduk Transect Walk
FGD,
Kondisi rawan Wawancara Peta Jaringan Sanitasi
3 20
sanitasi dan Transect Permukiman
Walk
Tabel 2.2 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat (4

indikator)
1a. Indikator: Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor
Swadaya seluruh biaya SR 4
Swadaya hanya pipa SR 3
Swadaya hanya tenaga pemasangan SR 2
Tidak bersedia untuk swadaya 1
Lampiran 2 2 - 13
(SANIMAS)
1b. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Rp. 20.000,- ke atas 4
Bersedia membayar Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3
Bersedia membayar Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5000,- 1
1c. Indikator: Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Terdapat lahan hak milik pribadi/ donatur 4

swasta
Terdapat lahan Hibah Desa/ Kelurahan/ 3
Pemda
Terdapat lahan Lahan fasum/ fasos 2
Tidak bersedia menghibahkan lahan 1
1d. Indikator: Kontribusi In kind (kerja bakti /gotong

royong tahap pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan
seluruh pekerjaan fisik 4
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan
3
pekerjaan fisik penggalian pipa saja
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan
2
pekerjaan fisik pemasangan SR
Tidak bersedia kerja bakti (semua upah
1
pekerjaan fisik dibayar)
Lampiran 2 2 - 14
(SANIMAS)
2. Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk (1
indikator)
Indikakator: Kepadatan Penduduk Jiwa/ha
Pilihan Skor
Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/
4
Ha
Kepadatan penduduk antara 176 – 200

3
Jiwa/ Ha
Kepadatan penduduk antara 151 – 175 Jiwa/

2
Ha
Kepadatan penduduk kurang dari 150 Jiwa/

1
Ha
3. Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi

3a. Indikakator: Kepemilikan Jamban Individu (KK)
Bertangki Septik
Pilihan Skor
Jumlah KK yang telah memiliki jamban
4
bertangki septik: 0% - 25%
3
2
1
bertangki septik: lebih dari 75%
Lampiran 2 2 - 15
(SANIMAS)
3b. Indikator: Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat
Pilihan Skor
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
4
tercemar tidak bisa dimanfaatkan
Kualitas air sumur dangkal masyarakat 3
hanya digunakan
Kualitas air sumuruntuk mencuci
dangkal masyarakat
2
hanya digunakan untuk cuci dan mandi
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
1
dapat digunakan mencuci, mandi, dan
konsumsi sehari - hari
3c. Indikator: Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah
Tangga
Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/
4
drainase/badan air
51% - 74% dibuang di lingkungan/
3
drainase/ badan air
2
drainase/ badan air
1
drainase/ badan air
3d. Indikator: Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi

Rumah Tangga
Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/
4
drainase/badan air
3
drainase/ badan air
2
drainase/ badan air
1
drainase/ badan air
Lampiran 2 2 - 16
(SANIMAS)
d. Penskoran, Pembobotan, dan Penilaian Titik Lokasi
Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi
dilakukan bersama-sama tim SELOTIF didampingi oleh TFL
dan dilakukan secara serempak (dalam 1 waktu hasil
kesepakatan semua calon titik lokasi). Dengan didampingi
TFL, Tim Selotif perlu menyusun strategi bersama dalam
pelaksanaan Selotif.
1. Kegiatan Penskoran
Kegiatan penskroran dilakukan setelah seluruh indikator
dalam varibel disepakati nilai skornya (N) telah terisi di
dalam tabel indikator, (dimana pengisian tersebut
disesuaikan dengan metodologi yang digunakan untuk
mengisi skor per indikator).
Contoh: untuk variabel 1 (4 indikator) diisi penskorannya –
rata-rata per indikator - dengan menggunakan daftar
isian/kuesioner kepada masyarakat calon titik lokasi, varibel
2 (1 indikator) diskor dengan hasil kunjungan lapangan
(menghitung jumlah/kepadatan penduduk dalam 1 (satu)
Ha oleh Tim Selotif) didampingin TFL, dan variabel ke 3 (4
indikator) diskor dengan mengisi tabel indikator dari hasil
kunjungan Tim Selotif serta memadukan pendekatan
dengan pendekatan wawancara dan atau kesepakatan FGD).
2. Kegiatan Pembobotan
Kegiatan pembobotan setiap variabel disetiap titik lokasi
(ditulis dalam tabel konsolidasi) dilakukan setelah jumlah
rata-rata setiap indikator dijumlahkan (jumlah N) (dirata-
rata dan dibagi jumlah skor tertinggi setiap variabel (T) –
atas indikator serta dikalikan dengan bobot masing-masing
variabel (B).
Lampiran 2 2 - 17
(SANIMAS)
3. Kegiatan Penilaian
Lebih lanjut setelah pembobotan dilakukan setiap variabel
(3 variabel), maka nilai ke 3 variabel tersebut dijumlahkan
sehingga menghasilkan nilai total variabel (NV). Nilai total
variabel atar titik lokasi dibandingkan untuk ditentukan
nilai tertinggi (NV) sebagai calon titik lokasi peringkat
pertama, dengan kata lain diprioritaskan untuk menerima
bantuan pemerintah dalam Program Sanimas.
Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi
dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:
Formula Perhitungan Nilai Titik Lokasi:
N
NV = T
x B
Keterangan:
NV = Nilai Variabel
N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator;
T = Jumlah Kumulatif Skor Maksimum Indikator
B = Bobot Variabel
NT = V1+V2+V3
Keterangan:
NT = Nilai Total
V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi
masyarakat
V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan
Penduduk
V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi
Lampiran 2 2 - 18
(SANIMAS)
Penjelasan:
a. NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik lokasi
penerima kegiatan;
b. Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka NV1
tertinggi menjadi lokasi terpilih;
Kegiatan analisa penilaian titik lokasi dicantumkan dalam
tabel konsolidasi dibawah ini:
Lampiran 2 2 - 19
(SANIMAS)
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Titik Lokasi
Lampiran 2 2 - 20
(SANIMAS)
e. Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan Selotif harus dilakukan secara serentak
(satu waktu) oleh Tim Selotif disetiap titik lokasi dengan
didampingi TFL. Penentuan waktu pelaksanaan harus melalui
kesepakatan rembug warga di tingkat desa/kelurahan dimana
keterwakilan setiap titik lokasi hadir dalam kegiatan rembug.
Lebih dari itu jam pertemuan warga dilaksanakan pada waktu
yang memungkinkan seluruh masyarakat atau kertewakilan
masyarakat di calon titik lokasi dapat menghadiri kegiatan
tersebut (keterwakilan) calon pengguna laki-laki, perempuan,
masyarakat berpengasilan rendah dan kaya, tokoh masyarakat
di lingkungan, kader desa/kelurahan, tokoh RT/RW dll.
Contoh pukul 14.00 – 18.00, sedangkan kegiatan kunjungan
lapangan (Transect Walk) untuk mengkaji kondisi fisik calon
titk lokasi dapat dilakukan mulai pagi hari.
f. Alat dan Bahan yang Perlu Disiapkan
Alat dan bahan / media yang digunakan yang diperlukan untuk
kegiatan Selotif selain peta kondisi eksisting terkait sanitasi di
titik lokasi, perlu disiapkan daftar pertanyaan (kuesioner indikator
variabel 1), dan alat-alat bantu lainnya yang diperlukan, seperti
kertas lebar (plano), spidol besar/kecil aneka warna,
Lem/perekat, Selotif, Gunting, Alat tulis, dan lain lain.
Kegiatan yang dilakukan dapat direkam sedemikianrupa
sebagai bukti dokumentasi kegiatan yang dapat dipergunakan
untuk melengkapi laporan.
Lampiran 2 2 - 21
(SANIMAS)
g. Langkah-langkah Kegiatan Selotif di Titik Lokasi

Untuk lebih jelas, skema dari prosedur pelaksanaan SELOTIF
dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
Gambar 1
Tahapan
Pelaksanaan Seleksi
Lokasi Partisitif
(SELOTIF)
Pembekalan Metode
Di Fasilitasi
SELOTIF
TFL
(Sosialisasi Kelurahan)
 Persiapan Data Lokasi 1

Sanitasi, Peta
Lokasi Rawan
Sanitasi;
Lokasi 2
 Penunjukan
Anggota Tim Lokasi 3
(jml
disesuaikan). Lokasi 4
 Dilaksanakan di
setiap calon lokasi Pelaksanaan Metode
(serentak)
 Penilaian titik lokasi SELOTIF
(konsoidasi);
 Berita Acara Penilaian

Lokasi; Penetapan Lokasi Terpilih
 Anggota Tim SELOTIF,
TFL, Kepala Desa/ Lurah
1. Setelah desa/kelurahan terpilih sebagai lokasi sasaran

Program Sanimas, maka dafar pendek calon titik lokasi akan
diputuskan melalui pelaksanaan Selotif;
2. TFL melalui Kepala Desa/Kelurahan akan memfasilitasi
pembentukan Tim SELOTIF, adapun jumlah perwakilan
warga di titik lokasi (sesuai kebutuhan) berdasarkan kriteria
Tim Selotif;
Lampiran 2 2 - 22
(SANIMAS)
3. TFL memberikan penguatan kapasitas kepada Tim Selotif
dalam menjalankan tugas pelaksanaan SELOTIF (persamaan
persepsi serta pelaksanaan atas tugas dan fungsi Tim
SELOTIF):
a. Menjelaskan tentang Metodologi Selotif,
b. Memberikan penjelasan pelaksanaan metodologi Selotif:
1) Menyepakati waktu pelaksanaan metodologi Selotif,
2) Setiap titik lokasi didampingi Tim Selotif
3) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 1 (Tingkat
partisipasi masyarakat) metode yang digunakan adalah
dalam 1 hari terjawab lembar kuesioner secara serentak)
diskor tiap indikator dan dirata-rata, begitu pula untuk
indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua
indikator dalam variabel 1 akan diperoleh, untuk kemudian
dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 1 yaitu 16.
Sedangkan nilai tersebut dikalikan dengan bobot variabel 1
yaitu 50 point akan diperoleh nilai Variabel 1. Disamping
menggunakan pendekatan tools kuesioner sebanyak calon
pengguna, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin
mendukung penilaian terhadap variaabel ke 1, melalui tools
seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara
dan FGD.
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 2 – kondisi
fisik- (Tingkat kepadatan penduduk), metode yang
digunakan untuk memperoleh kondisi eksisting terkait
tingkat kepadatan penduduk di titik lokasi. Tim Selotif
didampingi TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode
Transct Walk) dan menghitung jumlah penduduk dalam
lahan pemukiman per ha (hektar). Dengan hasil
perhitungan tersebut maka variabel/indikator kepadatan
penduduk per ha dapat terskor, untuk selanjutnya dibagi
nilai tertinggi variabel/indikator kepadatan penduduk dan
Lampiran 2 2 - 23
(SANIMAS)
dikalikan dengan bobotnya 30 point. Disamping
menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa
hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel
ke 2, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan
metode wawancara dan FGD.
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 3 – kondisi
fisik- (Kondisi rawan sanitasi) metode yang digunakan
untuk memperoleh kondisi eksisting terkait kondisi rawan
sanitasi di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL
langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan
meninjau kondisi kepemilikan jamban yang telah
menggunakan tangki saptik, kualitas air sumur dangkal,
dan kondisi pembuangan air limbah dari kamar mandi dan
tempat cuci dapat diskor, tiap indikator dirata-rata, baik
untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata
semua indikator dalam variabel 3 akan diperoleh, untuk
kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 3
yaitu 16. Dengan hasil perhitungan/pengamatan tersebut
maka variabel/indikator kondisi rawan selanjutnya di
kalikan dengan bobotnya 20 point. Disamping
menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa
hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel
ke 3, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan
metode wawancara dan FGD.
6) Setelah setiap titik lokasi memperoleh penilaian
dengan menjumlahkan nilai variabel 1, 2 dan 3, Tim
Selotif bersama-sama pemerintah desa/kelurahan
tokoh masyarakat, dan didampingi TFL bersepakat
untuk memilih yang cukup netral untuk melakukan
perbandingan nilai variabel antara titik lokasi yang
diselotif.
Lampiran 2 2 - 24
(SANIMAS)
7) Dari hasil perbandingan di atas maka Tim Selotif,
kepala desa/lurah, tokoh masyarakat, didampingi
TFL akan dapat mengetahui jumlah nilai tertinggi
dari hasil penilaian di setiap titik lokasi. Nilai
tertinggi titik lokasi tersebut merupakan calon titik
lokasi terpilih.
8) Titik lokasi terpilih (diprioritaskan) menerima
bantuan pemerintah Program Sanimas dibuatlan
berita acara penentuan titik lokasi penerima bantuan
pemerintah Program Sanimas.
Lampiran 2 2 - 25
(SANIMAS)
Format 2.2.
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI

SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
DESA / KELURAHAN ………………………………
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa / Kelurahan …………..

yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi
kegiatan Sanimas. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. calon titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst ……..
Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim Selotif, maka telah disepakati bersama bahwa titik
lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi
………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……............
Ketua Tim Selotif Desa/Kelurahan ………
(....................................................)
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
(...................................................)
(.................................................)
Lampiran 2 2 - 26
LAMPIRAN 3
PENGADAAN BARANG/JASA
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 3.1 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan
Format 3.2 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat
Format 3.3 Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format 3.4 Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format 3.5 Surat Penawaran Supplier
Format 3.6 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format 3.7 Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
Format 3.8 Surat Pernyataan tidak Menuntut Ganti Rugi
Format 3.9 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
Format 3.10 Berita Acara Pengadaan
Format 3.11 Surat Perjanjian Kerja Sama
Lampiran 3 3-1
Format 3.1
BA Pembentukan Tim Pengadaan
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun

berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di
bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang,
dimana ……orang diantaranya adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di

lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus
selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan
Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana pembentukan
TFL ........................ Ketua KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta

Notulensi Kegiatan)
Lampiran 3 3-2
Format 3.2
BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun…………..,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/
Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan
Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………………………………….
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Program Sanimas di
Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.

Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM
........................
(.................................................)
(.................................................)
Lampiran 3 3-3
DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Nama Harga
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Tukang Pipa Hari
4. Pekerja …………
5. …………………. …………
B. Bahan Bangunan
1 Batu Kali Buah
2 Btau bata m3
3 Pasir pasang m3
4 Pasir beton Zak
5 Semen, zak = 50 Kg
kg
6 Besi beton ……
7 ……. ……
C Bahan Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 100 m’ SNI
mm
mm
mm
mm
5 ……….. …….
Lampiran 3 3-4
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
5 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
Mengetahui:
TFL........................ Ketua KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
Lampiran 3 3-5
Format 3.3
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)

Nama Kegiatan : ___________________ Tanggal
:_____________
Sumber Dana : ___________________
No Surat : ___________________
Kepada : ___________________
Pemasok yang terhormat,
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok
barang (bahan/alat) di bawah ini:
(i) ___________________________________________
(ii) ___________________________________________
(iii) ___________________________________________
(iv) ___________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam
lampiran.
2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di undangan ini.
Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah ATAU
penawaran dilakukan terhadap semua barang.Penawaran harga akan
dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada pemasok
yang menawarkan harga terendah.
3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan
yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan
dialamatkan ke:
KSM ..............................................................
d.a ______________________________
______________________________
______________________________
4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah: ________________
5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang

berlaku, seperti dibawah ini
(i) Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.
(ii) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive
terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di
Lampiran 3 3-6
luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat

melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga
terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.
(iv) Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

_______________________________
Telephone : ___________________
Fax : ___________________
8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin,
apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
Lampiran 3 3-7
Format 3.4
Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________

Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________
Kontraktor yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di
bawah ini : _______________________________________________(deskripsi
pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut
dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk
memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang
asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai kontraktor utama dalam
konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang
ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti
sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.
4) Setiap kontraktor dapat memasukkan satu penawaran, dalam bentuk
individual atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus
bertangungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.Lead partner
dalam joint venture harus menunjukkan kemampuan seperti pada paragrap 3
di atas.
5) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap
spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang,
misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi
terhadap kesalahan aritmetik.
6) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan
memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.
8) Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari
list kontraktor dari proyek ini
9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
Lampiran 3 3-8
10) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..

11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah
anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
Lampiran 3 3-9
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa
Catatan:
− ______________________________________________________
− ______________________________________________________
− ______________________________________________________
Lampiran 3 3 - 10
Format 3.5
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN
................., ..................
20...
Nomor : ................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program Sanimas Reguler.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada
KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : .......................
....................................... tanggal ........................., maka kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..………
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran
Lampiran 3 3 - 11
harga sebesar Rp. .......................,- (...........................................................................),

rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu
penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan
bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
Lampiran 3 3 - 12
RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN : ...................................
Harga Jumlah
No Nama Jenis Satuan Volume
Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

JABATAN
Lampiran 3 3 - 13
Format 3.6
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar

lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :
N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..……………
Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR
MATERAI
Rp 6.000,-
dan

Tanggal
JABATAN
Lampiran 3 3 - 14
Format 3.7
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat

di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan
Penetapan Pemanang untuk pekerjaan
...........................................................................................................................................
...............................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
 Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst
Lampiran 3 3 - 15
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak

...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul
.....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka
Penawaran (Rangking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
Penawar) sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan
ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor :
.................................................... dengan harga
penawaran sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan)

pada pukul ....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari
calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampiran 3 3 - 16
TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KSM : .............................
No N a m a Kedudukan Tanda Tangan

Dalam TIM
1. ................................. Ketua 1.
……………….
2. ………………
2. ................................. Sekretaris
3. ................................. Anggota
3.
………………. 4. ………………
4. ................................. Anggota
5. ................................. Anggota
5.
………………
WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR

1. Toko/Pemasok/Kontraktor : 2. Toko/Pemasok/Kontraktor :
............................ ............................
Nama : ............................ Nama : ............................
Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda Tangan : ............................ Tanda Tangan : ............................
Lampiran 3 3 - 17
Format 3.8
Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Nama :
……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :
……………………………………….
Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana

pekerjaan : …………………………………… pada KSM :
…………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi
perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan
perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh
pihak program SANIMAS, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik
secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM
selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan /
amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
........................., ..................... 20....
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
JABATAN
Lampiran 3 3 - 18
Format 3.9
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama :
……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :
……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar

sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………………
pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan
tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
........................., .....................
20....
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
JABATAN
Lampiran 3 3 - 19
Format 3.10
BA. Pengadaan
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan

Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan
Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan
sebagai berikut :
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
Lampiran 3 3 - 20
Format 3.11
Surat Perjanjian Kerja Sama
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :

Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini
menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama
Lampiran 3 3 - 21
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa
…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ………..
bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk
waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri
perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar
sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila
putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian
kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak
dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang
berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
Lampiran 3 3 - 22
LAMPIRAN 4
MONITORING DAN EVALUASI BIDANG
KESEHATAN
Format 4.1 Monitoring Bidang Kesehatan
Format 4.2 Evaluasi Bidang Kesehatan
Format 4.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
Lampiran 4 4-1
Format 4.1
Monitoring Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..
PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*)
KETERANGAN
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH ANAK-ANAK
BALITA REMAJA DEWASA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
9 DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari s/d November di tahun pelaksanaan
Program.
Lampiran 4 4-2
Format 4.2
Evaluasi Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………
KELURAHAN/DESA : ……………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………….
KOTA/KABUPATEN : …………………………………………
PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*)

ANGKA KESAKITAN
(dalam Tahun)* KETERANGAN
NO JENIS PENYAKIT
ANAK-ANAK
20….. 20….. 20….. BALITA REMAJA DEWASA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
DEMAM BERDARAH
9
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
* Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum pelaksanaan Program.
Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Bidan, Klinik-klinik)
Lampiran 4 4-3
Format 4.3
Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
Nomor Parameter Baku Mutu* Hasil Pengukuran
1 BOD
2 COD
3 TSS
4 E-COLI
Dst
*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing daerah.
Lampiran 4 4-4
LAMPIRAN 5
LAPORAN FISIK
Format 5.1 Catatan Harian Material
Format 5.2 Catatan Harian Kegiatan
Format 5.3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
Format 5.4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Format 5.5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
Format 5.7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Prasarana Dan Sarana

Sanimas
Format 5.8 Berita Acara Comissioning Test Pelaksanaan Sanimas
Format 5.9 Surat pernyataan bukti pengeluaran
Lampiran 5 5-1
Format 5.1
Catatan Harian Material
CATATAN HARIAN MATERIAL
Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja :

Nama KSM : Masa Kerja :
Jenis Kegiatan : No. Kontrak :
Jenis Material :
Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
Supplier/Toko
No. Tanggal Catatan
Material Dana Pengambil Penanggung
Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
Bantuan Material Jawab
Diperiksa Oleh : Diketahui oleh : Dibuat Oleh:

TFL Teknik KSM Penanggungjawab
Material
( ............................... ) ( ................... ) ( ............................... )
Lampiran 5 5-2
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca,
dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan dan
Kabupaten tempat KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),
Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang
akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan
untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan.
Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif
dari hari ‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada
hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang /
mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna
untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.
Lampiran 5 5-3
Format 5.2
Catatan Harian Kegiatan
Catatan Harian Kegiatan

RT/RW : Tanggal Kerja :
Desa / Kelurahan : Pelaksana :
Kecamatan / Kab./Kota : Pendamping :
Jenis Kegiatan : Masa Kerja :
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HK

No. Uraian Pekerjaan Cuaca Catatan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang K.Tukang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………/………………./……………../………..
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 5 5-4
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh
Ketua KSM juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran
upah. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di
Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun
waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Jenis

Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ...
s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala
tukang/kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk
masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang
dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan
mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang
bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja /
tukang / mandor bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK
dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran
Upah bagi masing ‐masing pekerja.
Lampiran 5 5-5
Format 5.3
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________
RT / RW / Kel. / Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................

Kec. /Kab. /Kota : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan :
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No. Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..................., .....................................
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Mengetahui
PK : Pekerja KSM Kepala Tukang
L : Laki-Laki
P : Perempuan
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 5 5-6
Petunjuk
Pengisian
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan
Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari.
Laporan ini diperiksa oleh TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah

sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah
Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang
dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
 Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu lalu;
 Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu ini;
 Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan
minggu lalu dengan minggu ini;
 Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot
dengan sub kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase
yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot
dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi
Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada
minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada
minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus
berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
Lampiran 5 5-7
Format 5.4
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Minggu Minggu Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 5 5-8
Format 5.5
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan : Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%)
Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Bulan Bulan Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Lampiran 5 5-9
Format 5.6
Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/KELURAHAN

Program Sanimas Tahun : Bulan :
Desa / Kelurahan : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :
Upaya yang Dilakukan Untuk Bantuan yang diharapkan

No. Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah Dalam Penyelesaian Masalah
........................................., .................................
Dibuat Oleh:
KSM
Lampiran 5 5 - 10
Format 5.7
BA. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : KSM………
Sebagai pihak yang melaksanakan kegiatan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang memeriksa hasil prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua
ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah mempertanggung jawabkan hasil
Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah memeriksa Prasarana dan
Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Bangunan ……………..…… M² Kondisi .....................

2. Pemasangan pipa............... M² Kondisi ....................
3. Kamar Mandi ………………….... ruang Kondisi .....................
4. WC ………………………………..…ruang Kondisi .....................
5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang Kondisi .....................
6. Wastafel ………………………... Kondisi .....................
7. Gayung …………………………. Buah. Kondisi .....................
9. Dst disesuaikan dengan yang diperiksa. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara Pemeriksaan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa

NIP.
Lampiran 5 5 - 11
Format5.8
Berita Acara Comissioning Test
Kop Surat Ksm
BERITA ACARA
COMISSIONING TEST PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM

Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….
Sebagai pihak yang melakukan comissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………
Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak Kedua
………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen
h a s i l comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen
tersebut di atas berupa :
1. Berkas hasil comissioning test

2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumentasi pelaksanaan comissioning test
4. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa
Pihak Pertama: Pihak Kedua:

NIP
Lampiran 5 5 - 12
Format 5.9
Surat Pernyataan KSM
KOP SURAT
( KSM)
SURAT PERNYATAAN
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai
berikut :
Nama :....................................
Jabatan :....................................
Sesuai petunjuk teknis program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah
disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi.
Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Ketua KSM
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
Lampiran 5 5 - 13
LAMPIRAN 6
PENGELOLAAN KEUANGAN
DANA BANTUAN PEMERINTAH
Format 6.1 Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Format 6.2 Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
Format 6.3 Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Format 6.4 Format Surat Rekomendasi Pencairan
Format 6.5 Format Buku Bank KSM
Format 6.6 Format Buku Kas KSM
Format 6.7 Format Buku Operasional KSM
Format 6.8 Format Buku Swadaya
Format 6.9 Format Laporan Bulanan KSM
Lampiran 6 6 -1
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang
akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah
(lumpsum).
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah
dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,
alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap
awal ditambah dengan pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa/Kelurahan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas

- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
Lampiran 6 6 -2
Format 6.1
Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst…..

Kelurahan/Desa : …………………….. Kecamatan : .......................
Nama KSM : …………………….. Kota/Kabupaten : .......................
Volu
me Harga
Realisasi satuan Jumlah
No Uraian Kebutuhan tahap Pengajuan Kumula Unit/ (Rp.)
Lalu Saat Ini tif s.d (Rp.)
satuan
Saat Ini
I BAHAN
1
Dst
II ALAT
1
2
Dst
III UPAH
1
2
Dst
IV OPERASION
AL
Jumlah Total Pengajuan Rp.
Terbilang : (........................................................................ ...............................................)
..............,..../........./..............
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua KSM Bendahara
KSM
(...................) (...................)
Diperiksa oleh TFL
(.....................)
Lampiran 6 6 -3
Format 6.2
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)
PEKERJAAN ……………………………………………
TAHAP I (40%) Termin ………………
KSM ……………
Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ….
Kecamatan : ……… Provinsi : …………….
Volume
Realisasi
No Uraian pengajuan Jumlah Unit/ Harga Satuan Jumlah Pengajuan
Kebutuhan s/d Tahap
sekarang Kumulatif Satuan
lalu
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5x8
A Bahan/Material Rp -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B Sewa Alat
1
2
3
-
C UPAH - Rp -
1
2
3
4
5
-
D Operasional KSM - Rp -
1
2
3
4
5
6
Total Rp -
……………………., ………….2016
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM
(………………..….) (………………..….) (………………..….)
Lampiran 6 6 -4
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di
LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah
biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan
seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah,
dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di
termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu
dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
- Periode bulan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas
ditandatangan
- Dibuat oleh yang Bendahara KSM
- Diketahui oleh KSM
- Diperiksa oleh yang TFL
Lampiran 6 6 -5
Format 6.3
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA

(LPD)
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Nama KSM : Kota/Kabupaten :
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Komulatif

No Uraian
Laporan yang lalu Laporan saat ini Biaya
I BAHAN
1
2
3
Dst
II ALAT
1
2
Dst
III UPAH
1
2
Dst
IV OPERASION
AL J - - -
u
m
Saldo Kas pada saat ini Rp. :
l
a ..............,..../........./..............
h
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua KSM Bendahara KSM
(...................) (...................)
Diperiksa oleh, TFL
Lampiran 6 6 -6
Format 6.4
Surat Rekomendasi Pencairan
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
Desa/Kelurahan
……………….,
………………
Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
KSM…………………….untuk penarikan dana dari bank dalam rangka
pelaksanaan pembangunan prasarana dan sarana program SANIMAS yang
diajukan ke kami dan setelah kami periksa, maka dengan ini mohon
kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank…………………………… dapat
mencairkan dana sebesar Rp.
……………………………….………………………………………………
…………………………………………………………) kepada KSM
……………………….. dengan No. Rekening
………………………………………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan
program, kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
TFLPemberdayan TFL Teknik
(………………….) (……………….)
Tembusan:
1. KSM
2. Satker PSPLP
3. TFL Senior Propinsi
4. Arsip
Lampiran 6 6 -7
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari tanggal
terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang
masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari pencairan
termin Dana Bantuan
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan sebagai
penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara saldo
awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
- Periode cukup jelas
- Kec, Kab/Kota, Provinci cukup jelas
ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
Lampiran 6 6 -8
Format 6.5
Buku Bank KSM
BUKU BANK KSM

Bulan : ………………….
20……
Provinsi Nama KSM: : ....................................
Kota/Kabupaten Alamat : ....................................
Kecamatan Jenis Kegiatan : ....................................
Kelurahan/Desa Jumlah Bantuan R p : ....................................
Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 4 5 6
Saldo Awal
Saldo akhir :
……………,……………../…………./
Mengetahui : Dibuat oleh,
Ketua KSM Bendahara
(……………..) (……………………)
Diperiksa Oleh,
TFL
(………………………..)
Lampiran 6 6 -9
Format 6.6
Buku Kas KSM
BUKU KAS UMUM KSM
Bulan : … … … … … … … 2016
Nama KSM : …………………………. Kel./Desa : ………………………….
Jenis Kegiatan : …………………………. Kec. : ………………………….
Kab/Kota : ………………………….
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo Aw al
JUMLAH - - -
… … … .., … … … ./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … )
Lampiran 6 6 - 10
Format 6.7
Buku Operasional KSM
BUKU OPERASIONAL KSM
Bulan : …………………2016
Nama KSM : … … … … … … … … .. Kel./Desa : … … … … … … … … ..
Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … ..
Kab/Kota : … … … … … … … … ..
No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
JUMLAH - -
… … … .., … … … ./2016
(… … … … … … ..) (… … … … … … … ..) (… … … … … … … … )
Lampiran 6 6 - 11
Format 6.8
Buku Swadaya
BUKU SWADAYA
Bulan : …………………2016
Nama KSM : Kel./Desa :

Jenis Kegiatan : Kec. :
Kab/Kota :
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
JUMLAH
……….., ………./2016

(………………..) (…………………..) (……………………)
Lampiran 6 6 - 12
Format 6.9
Laporan Bulanan KSM
LAPORAN BULANAN KEUANGAN KSM

Bulan : …………………2016
Nama KSM : ……………………… Kel./Desa : ………………………

Jenis Kegiatan : Kec. : ………………………
Kab/Kota : ………………………
1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Rp -
2 PEMASUKAN
a. In cash / Swadaya Tunai Rp -
b. Transfer dana dari KPPN Rp -
c. Bunga Bank Rp -
Jumlah Pemasukan Rp -
3 PENGELUARAN
a. Material Rp -
b. Upah Kerja Rp -
c. Operasional KSM Rp -
d. Administrasi Bank Rp -
e. Pajak Bank Rp -
Total Pengeluaran Rp -
4 SALDO AKHIR
a. Kas (Tgl… … … … … ......2016) Rp -
b. Bank (Tgl… … … … … ......2016) Rp -
Jumlah Rp - Rp -
Catatan : Jumlah Saldo Akhir Kas + Saldo akhir Bank HARUS Sama Dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan -
Pengeluaran
… … … .., … … … ./2016

(… … … … … … ..) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … )
Lampiran 6 6 - 13

LampiranPetunjukTeknisSanimasReguler2017 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LampiranPetunjukTeknisSanimasReguler2017 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PETUNJUK TEKNIS

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT

Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan

Format 1.1 Surat Minat

Format 1.2 Undangan Kegiatan

Format 1.3 Daftar Hadir Kegiatan

Format 1.4 Notulensi Kegiatan

Format 1.5 Berita Acara Kegiatan

SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr.

Format 1.7 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP

Format 1.8 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat

Format 1.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim

Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM

Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang

Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM

Format 1.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ

Format 1.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker

Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler

Penanggungjawab Sumber Dana

Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

Daftar Panjang (Long √ √

Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

Daftar Pendek (Short √ √

Kajian Cepat Partisipatif

III Penyusunan RKM/

Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

Senior Tenaga Fasilitator

Komponen Tahap APBD APBD Swadaya/

Penyedotan lumpur tinja √ • √

Dana rehabilitasi (jika √ √ √

Biaya O&P rutin • √ • √

VIII Monitoring & Evaluasi √ √

Format 1.1 Surat Minat

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

MATERAI dan Stempel basah

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

NB. Bukti Dana Sharing Terlampir

.............., …………………………… ………….

Provinsi : .................................... Kelurahan/Desa : ....................................

Rekapitulasi jumlah yang hadir :

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA

(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan) Tenaga Fasilitator Lapangan

4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)

................, ………………….…………, …………

(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

1. Narasumber :…………………… Jabatan

................, ………………….…………, …………

Pimpinan Rembug Notulen

Nama Lengkap Nama Lengkap

(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................

“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang

Kesatu Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.........................”,

Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat