Nomor : .................................

Padang, 17 Januari 2019

Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur
Rs.Jiwa Prof.Hb Saanin Padang
Melalui :
Ka. Bidang Pelayanan
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan PERMENKES Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit yang telah menambah satu syarat baru bagi
dokter gigi yang akan berpraktek di rumah sakit yaitu harus dimilikinya Surat Penugasan Klinis
dari pimpinan rumah sakit. Untuk itu saya mengajukan permohonan kepada Ibu untuk di
terbitkan rincian kewenangan klinis(RKK) ,sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
Gigi Muda (terlampir)

Padang, 16 Januiari 2019

Pemohon

drg.Lisa Herman
Nip.197804042009032001