PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No.Dokumentasi : A/3.1.2.3/032/DT/XII/2016

No. Revisi :0
DAFTAR
TIILIK TanggalTerbit : 14 Desember 2016
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/1 PALINGKAU

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Tinjauan Manajemen dilaksanakan 6 bulan sekali?

Apakah Kepala Manajemen dan Wakil Manajemen

2
menentukan peserta tinjauan manajemen?

Apakah Wakil Manajemen memberitahu secara tertulis

3
kepada peserta?

Apakah agenda tinjauan manajemen berkaitan dengan hasil

audit internal, umpan balik/ keluhan pelanggan, kinerja
4 proses/ hasil pelayanan, hasil tindakan koreksi/ pencegahan,
tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya, dan rencana
perubahan/ perbaikan sistem manajemen mutu?

Apakah Hasil Tinjauan manajemen dinotulenkan dan

5
salinannya dibagikan kepada unit terkait?

Apakah Hasil Tinjauan manajemen dipakai acuan untuk

6
melakukan tindakan perbaikan?

CR : …….. %

Palingkau, 14 Desember 2016

Pelaksana/Auditor

(………………………….)
 AUDIT INTERNAL

No.Dokumentasi : A/3.1.4.2/033/SOP/XII/2016

No. Revisi :0
DAFTAR
TIILIK TanggalTerbit : 14 Desember 2016
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/2 PALINGKAU

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas?

Apakah Frekuensi audit internal dilaksanakan tiap 6 bulan

2
sekali?

Apakah Koordinator tim audit membuat persiapan audit

3 dengan melakukan tinjauan dokumen dan mengadakan
pertemuan tim audit internal?
Apakah Tim audit internal membuat jadwal audit untuk
4 jangka waktu 1 tahun menggunakan formulir jadwal audit
internal tahunan?
Apakah Tim audit internal melaksanakan audit dengan
berbagai cara dan teknik untuk mengumpulkan data dan
informasi relevan dan signifikan sebagai dasar penilaian
dan pengambilan kesimpulan, dengan mengadakan open
5
meeting terlebih dahulu yang dihadiri oleh Kepala
Puskesmas, Wakil Manajemen, Sekretaris akreditasi dan
seluruh koordinator unit/poli untuk memberitahukan
jadwal pelaksanaan audit internal?

Apakah Jadwal audit tahunan dan jadwal audit enam (6)

6
bulanan diedarkan kepada semua unit/poli?

Apakah Auditor melaksanakan audit internal sesuai

jadwal dengan metode :
a. Mengamati proses
b. Meminta penjelasan audite
c. Meminta peragaan audite
d. Menelaah dokumen unit/poli
7
e. Mewawancarai audite
f. Menanyakan hasil survei
g. Menganalisis data dan informasi
h. Menyimpulkan
i. Auditor mencari bukti obyektif dan mencatat temuan
j. audit menggunakan formulir audit internal?
 Apakah Tim audit mengadakan close meeting yang dihadiri
oleh semua karyawan puskesmas untuk menyampaikan
8
hasil audit oleh tim audit, klarifikasi hasil audit ( audite
diberi kesempatan untuk menanggapi hasil temuan)?
Apakah setelah temuan dibahas bersama koordinator
unit/poli, auditor mencatat temuan audit dengan
menggunakan formulir audit internal, yang disetujui oleh
9 audite:
a. Kesanggupan melaksanakan tindakan koreksi
b. Batas waktu tindakan koreksi?

Apakah lembar asli disimpan tim audit salinan disimpan

10 unit/poli?

Apakah uditor mengisi formulir audit internal yang berisi

rekomendasi tindakan koreksi yang bersifat tidak mengikat
11
dan diketahui ketua tim audit?

Apakah koordinator audit mengirim formulir audit internal

kepada koordinator unit/poli terkait untuk dilaksanakan
12
tindakan koreksi?

Apakah koordinator unit menjamin pelaksanaan tindakan

13 koreksi?

Apakah setelah tindakan koreksi dilaksanakan, koordinator

unit melaporkan tindakan koreksi dengan mengirim balik
14
formulir audit internal kepada koordinator tim audit?

Apakah setelah koordinator melaporkan tindakan koreksi,

15 auditor segera melakukan verifikasi?

Apakah koordinator tim audit membuat laporan audit

16 internal dan menyampaikan kepada Wakil Manajemen?

CR : …….. %

Palingkau, 14 Desember 2016

Pelaksana/Auditor

(………………………….)
 TINDAKAN KOREKTIF

No.Dokumentasi : A/3.1.6.3/070/SOP/I/2017

No. Revisi :0
DAFTAR
TIILIK TanggalTerbit : 14 Januari 2017
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/1 PALINGKAU

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Tim mutu menerima laporan ketidaksesuaian?

Apakah Tim mutu menganalisa ketidaksesuaian termasuk

2
keluhan pelanggan?

3 Apakah Tim mutu menentukan penyebab ketidaksesuaian?

Apakah Tim mutu menentukan rencana tindak lanjut yang

4
dibutuhkan?

Apakah Tim mutu mensosialisasikan hasil rencana tindak

5
lanjut?

Apakah Tim mutu melakukan monitoring dan evaluasi

6
hasil pelaksanaan rencana tindak lanjut?

CR : …….. %

Palingkau, 14 Januari 2017

Pelaksana/Auditor

(………………………….)
 TINDAKAN PREVENTIF

No.Dokumentasi : A/3.1.6.4/071/SOP/I/2017

No. Revisi :0
DAFTAR
TIILIK TanggalTerbit : 16 Januari 2017
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/1 PALINGKAU

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Puskesmas menentukan tindakan untuk
mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk
1
mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial?
Apakah Prosedur pencegahan harus mencakup
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
2 mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d. Mencatat hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil?

CR : …….. %
Palingkau, 16 Januari 2017
Pelaksana/Auditor

(………………………….)