Anda di halaman 1dari 1

SURATKETERANGANPENGHASILANORANGTUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDIPEMOHONBEASISWA


(BAGI YANG BUKAN : PEG.NEGERI/ABRI/POLRIPENSIUNAN)

Yang bertandatangandi bawahini, saya:

Na m a
Alamat

U si a
Pekerjaan*)
tanggungan
Jr"rmlah kelr.rarga
Penghasilan/bulan Rp

Suratketerangan ini diberikanuntuk rnelengkapipersyaratan beasiswake Kopertis


administrasipermol-ronan
WilayahV bagi :

Nama Mahasiswa
Alamat
Fakultas
Studi
Jurusan/Prograrn
Nomor PokokMaltasiswa
Semester
Tinggi Swasta
Perguruan

Semoga surat keteranganini dapat dipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui/mengesahkan:
Lurah/KeoalaDesa : Orangtua/walimahasisrva,

t) Jika buruh sebutkannamaperusahaannya;


Jika tani sebutkanbersawah,berkebun,dll.