KUISIONER

SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PERTANYAAN A. KIA/KB
1. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil,ibu bersalin,dan bayi,kegiatan yang dialkukan sebaiknya ada
mendatangi ibu bumil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker P4K
a. Ya
b. Tidak
2. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatan nya sebaiknya dilalkukan kunjungan
oleh petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
3. Untuk mengetahui penyabab kematian bayi,balita,ibu hamil dan ibu bersalin sebaiknya petugas kese
melakukan kunjungansesuai laporan dari kader
a. Ya
b. Tidak
4. Pengertian dari alat kontraksepsi adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakaan kelah
a. Ya
b. Tidak
5. Contoh metode KB adalah : Pil , suntuk, IUD, Kondom, Implan
a. Ya
b. Tidak
SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PERTANYAAN B. GIZI
1.Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di
posyandu balita masih perlu ditimbangg perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara penyuluhan asi Ekslusif masih perlu diberikan dan makanan pendamping
untuk bayi usia 6-24 bulan
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara masih diperlukan konseling untuk ibu hamil kek dan anemia
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara diperlukan pemberian PMT pemulihan untuk ibu hamil KEK, Balita
BGM ( bawah garis merah ) dan BGT (bawah garis titik)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara perlu dilakukan pelayanan pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil
dan remaja putri usia 12-18 tahun
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS

 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PERTANYAAN C. KESLING
1. Program Kesehatan Lingkungan merupakan program kesehatan
yang berupa pengawasan terhadap semua faktor lingkungan yang
berpengaruh terhadap kesehatan, menurut anda perlukah program
tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda, apakah perlu kegiatan pengawasan
terhadap perilaku masyarakat buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan air
perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan karena faktor
lingkungan termasuk penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan sampah sederhana
yang bisa dilakukan di masyarakat
a. buang ke sungai
b. buang sembarangan
c. mengubur sampah yg bisa busuk dan daur ulang yang tidak bisa
5. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan saluran
air buangan dapat membantu menekan penyakit yang disebabkan
faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS

 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PERTANYAAN B. P2P
1. Apakah menurut anda pmasyrakat m embutuhkan pelayanan Imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
2. HIV/AIDS, Diare Kusta, DBD, Campak, TBC, Diare/Ispa, Filariasis, Malaria
merupakan penyakit menular
a. ya
b. Tidak
3. Menurut anda perlukan masyarakat memdapatkan informasi tentang penyakit menular
penyakit menular di masyarakat ?
a. ya
b. Tidak
4.Menurut anda kegiatan Pemantauan Minum Obat terhadap penderita
penyakit menular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
5.Menurut anda kegiatan Pemantaun jentik nyamuk perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. PROMKES
1. Program Promosi Kesehatan merupakan program kesehatan
yang berupa penyuluhan, survei PHBS (Perilkau hidup bersih sehat), pelatihan/penambahan
pengetahuan kepada masyarakat tentang kesehatan, menurut anda
perlukah program tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang
penyakit HIV AIDS, Diare Kusta, DBD, Campak, TBC, Diare/Ispa, Filariasis, Malaria dll di desa
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, apakah masyarakat memerlukan penyululuhan PHBS rumah tanga dan s
tatanan rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, perlukah diadakan pelatihan kader
masalah yang berhubungan dgn kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kader yg sudah dilatih bisa menjadi ujung tombak kegiatan
yg berhubungan dengan kesehatan di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS

 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PROGRAM PENGEMBANGAN
A. KESWA
1. Menurut anda masyarakat memerlukan informasi tentang kesehatan jiwa
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. Menurut anda Pasien gangguan jiwa dan keluarga memerlukan perawatan secara khusus
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, apakah masyarakat memerlukan informasi tentang dampak penyalahgun
narkoba terhadap gangguan jiwa
a. Ya
b. Tidak
B. PTM
1. Menurut pendapat anda, masyarakat memerlukan informasi tentang penyakit tidak menular
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda perlukan dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit tidak menualr
yg berhubungan dengan kesehatan di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN KOTA LHOKSEUMAWE
PUSKESMAS MUARA SATU
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Padang Sakti

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PROGRAM PENGEMBANGAN
A. UKGS
1. Menurut anda apakah diperlukan pemeriksaan gigi secara berkala pada anak sekolah
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. Menurut anda perlukan dibentuk dokter kecil disekolah dasar
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, apakah perlu dilakukan sikat gigi bersama disekolah dasar
a. Ya
b. Tidak
C. LANSIA
1. menurut anda perlukan dilakukan pendatan terhadap pralansia dan lansia
a. Ya
b. Tidak
2. menurut anda diperlukan pemantauan lansia berisko
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS

n sebaiknya adalah

ukan kunjungan rumah

ya petugas kesehatan

canakaan kelahiran

MAS
an pendamping asi

K, Balita

pada ibu hamil

MAS
MAS
ular

MAS
 ambahan

aria dll di desa ?

mah tanga dan sekolah

MAS
khusus

k penyalahgunaan

menular

menualr

MAS
MAS
 QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DINAS KESEHATAN ACEH UTARA
PUSKESMAS DEWANTARA
Jl. Medan- Banda Aceh Desa Ulee Pulo Km 253 Krueng Geukueh- Aceh Utara
email:puskesmasdewantara@yahoo.com

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
PROGRAM PENGEMBANGAN
A. UKGS
1. Menurut anda apakah diperlukan pemeriksaan gigi secara berkala pada anak sekolah
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. Menurut anda perlukan dibentuk dokter kecil disekolah
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat anda, apakah masyarakat memerlukan informasi tentang
narkoba terhadap gangguan jiwa
a. Ya
b. Tidak

B. PTM
4. Menurut pendapat anda, masyarakat memerlukan informasi tentang penyakit tidak menular
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut anda perlukan dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit tidak menualr
yg berhubungan dengan kesehatan di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak
C. LANSIA
1. menurut anda perlukan dilakukan pendatan terhadap pralansia dan lansia
a. Ya
b. Tidak

SARAN/ MASUKAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA PUSKESMAS