RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H.HANAFIE MUARA BUNGO

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

INFORMASI (MKI)

PENGGUNAAN ICD X DALAM PENGKODEAN

DIAGNOSIS

http://www.rsudhanafie.com
PENGGUNAAN ICD X DALAM PENGKODEAN DIAGNOSIS

A. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode
dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati.
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode
tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
ICD 10 merupakan dari International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems Tenth Revision (Klasifikasi Statistik Internasional tentang Penyakit dan
masalah Kesehatan Revisi 10) dan merupakan terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya
telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
1. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama
2. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan
3. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
a) Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
b) Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari
bab 20
c) Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab
19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.

B. Pembagian ICD X Menurut Bab

BAB KODE PENYAKIT

I A00 – B99 INFEKSI DAN PARASIT
II C00 – C99 NEOPLASMA GANAS
D00 – D48 NEOPLASMA IN SITU DAN JINAK
III D50 – D89 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBUAT DARAH, MEKANISME
IMUN
IV E00 – E90 PENYAKIT ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
V F00 – F99 GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
VI G00 – G99 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
VII H00 – H59 PENYAKIT MATA DAN ADNEXA
VIII H60 – H95 PENYAKIT TELINGA DAN PROSES MASTOID
IX I00 – I99 PENYAKIT PEMBULUH DARAH
X J00 – J99 PENYAKIT SALURAN NAFAS
XI K00 – K93 PENYAKIT SALURAN CERNA
XII L00 – L99 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
XIII M00 – M99 PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
XIV N00 – N99 PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
XV O00 – O99 KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
XVI P00 – P96 KONDISI TERTENTU BERAWAL DARI MASA PERINATAL
XVII Q00 – Q99 MALFORMASI BAWAAN, DEFORMASI DAN ABNORMALITAS
KROMOSOM
XVIII R00 – R99 GEJALA, TANDA DAN HASIL PEMERIKSAAN KLINIS DAN
LABORATORIK ABNORMAL
XIX S00 – T98 CEDERA, KERACUNAN DAN FAKTOR EXTERNAL
XX V01 – Y98 PENYAKIT DAN KEMATIAN AKIBAT FAKTOR EXTERNAL
XXI Z00 – Z99 FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA STATUS KESEHATAN DAN
KONTAK DENGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
XXII U00-U99 KODE UNTUK PENGGUNAAN KHUSUS

Setiap Bab memiliki beberapa Blok dan setiap Blok memiliki beberapa kategori.

C. Prosedur Coding
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis
sesuai dengan ICD 10
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien
tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian
yang sesuai indek penyakit pasien
5. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa
sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi,
nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan
dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure
in Medicine).
6. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat
dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Tenth Revision).
7. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode
penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.

Kompetensi Perekam Medis

1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman
buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2),
 2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan,
penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang
dikembangkan,
3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi
morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan,
4. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan
monitoring KLB epidemiologi dan lainnya,
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik
serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci,
6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

Permasalah Yang Sering Terjadi Dalam Pengkodefikasian

Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-10 : A00.0 cholera yang disebabkan oleh kuman vibro
kolerae 01. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu,
1. Ketidak jelasan penulisan diagnosis.
2. Penegakan diagnosis belum tepat.

Hal Yang Perlu diperhatikan dalam Pengkodean diagnosis

a. Dokter: dalam koding (sebagai Saran)
1. Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dgn convention ICD-10.
2. Jangan lupa menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi dan
penyulit (kalau ada)
3. Jangan lupa menulis prosedur tindakan.
4. Pastikan status pasien ketika pulang lengkap
5. Pastikan resume lengkap ketika pulang
6. Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding segera
b. Petugas Koding (sebagai saran)
1. Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2. Membuat kode prosedur tindakan sesuai convention ICD-9-CM
3. Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dll.
4. Melaporkan masalah koding kepada ketua PokJa CODING disertai dengan barang bukti
5. Bersama-sama dgn Tim Casemix RS melakukan audit kelengkapan rekam medik.

c. Perawat dalam koding (sebagai Saran)

1. Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh dokter.
2. Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar “admision
” dan “discharge”, resume pasien, laporan operasi, sebelum dikirim ke bagian rekam medik
3. Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data sosio demografi
pasien sebelum pasien pulang.
 4. Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke rekam
medik
5. Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke Bag.
Rekam Medik

d. Tim Case Mix Tingkat RS

1. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan mengaudit pelaksanan sistem Casemix
di RS
2. Memonitor perjalanan dan perkembangan pelaksanaan sistem Casemix.
3. Melaporkan secara berkala kepada pihak manajemen (SC)
4. Mengadakan RAKOR tim Casemix RS secara rutin
5.Memberikan feed back kepada dokter
6. Mengadakan sosialisasi internal tentang Casemix
7. Memastikan pengiriman data Casemix berjalan lancar.

SUBSISTEM PENGKODEAN (CODING)

Kegiatan pengkodeaan pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka
atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan
dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diaknosis penyakit dan pengkodean tindakan medis.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala, dan factor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International statistical classification of
disease and realated health problem tenth revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru
ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK Menkes RI
No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis dilakukan
menggunakan ICD-9CM.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa factor
diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan
petugas coding dalam pemilihan kode. Pada proses coding ada beberapa kemungkinan yang
dapat mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding, yaitu bahwa penetapan diagnosis
pasien merupakan hak, kewajiban, dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan
perawatan pada pasien, dan tenaga coding di bagian unit rekam medis tidak boleh mengubah (
menambah atau mengurang) diagnosis yang ada. Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal
yang kurang jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau
berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Dalam proses coding mungkin
terjadi beberapa kemungkinan, yaitu:
1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah.
2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodeansalah menentukan kode,
sehingga hasil pengkodean salah.
3. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah atau petugas pengkodean,
sehingga hasil pengkodean salah.
Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis,
kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.