SERVICIOS DE EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA Y EMERGENCIAS

PSIQUIÁTRICAS

Los servicios de emergencia psiquiátrica (PSE) están diseñados para

responder a Emergencias psiquiátricas a medida que surgen estos (Gerson y
Bassuk 1980). Las emergencias psiquiátricas son situaciones agudas de
suficiente gravedad, para justificar la evaluación inmediata y el tratamiento. Una
emergencia es Un conjunto de circunstancias en las que se piensa un resultado
catastrófico, ser inminente y los recursos disponibles para entender y tratar con
la situación no está disponible en el momento y lugar de la ocurrencia. Una
emergencia puede ocurrir en cualquier momento. La falta de recursos
adecuados para enfrentar una situación puede provocar una emergencia o
contribuir al sentido de urgencia. Cuando se detectan emergencias, hay una
respuesta por parte de La persona, el sistema de apoyo, el terapeuta, la clínica,
el médico de familia, la policía, el equipo móvil, la sala de emergencias, la
compañía de seguros u la organización de atención médica administrada.
Estas son las partes interesadas en emergencias. En psiquiatría las
emergencias comunes son suicidio, agudo, psicosis, otros cambios de estado
mental, abuso de sustancias y trastornos del comportamiento. Los datos
recogidos por Dhossche (2000) indican que el 38% de las emergencias
psiquiátricas involucran ideación suicida o Comportamiento suicida. Breslow
reportó que el 32% de los pacientes que acudían a un PES estaban intoxicados
con alcohol u otras sustancias de abuso; 17% de la población total quien se
presentó tenía un diagnóstico primario de abuso de sustancias o dependencia.
Wingerson estudió 2,419 pacientes consecutivos que visitaron una unidad de
clasificación de crisis y encontraron que el 30% tenía depresión unipolar, 26%
psicosis, 20% trastorno por uso de sustancias, 14% de trastorno bipolar, 4% de
trastorno de ajuste, 3% de trastorno de ansiedad y 2% de demencia. Allen
obtuvo estimaciones de diagnóstico de datos de la encuesta en la compilación
de su experto trabajo de orientación sobre tratamiento de emergencias
conductuales (Allen et al. 2001) e informó los siguientes promedios de las
respuestas de la encuesta del experto:

 23% de depresión unipolar

 28% de psicosis
 25% de trastornos por uso de sustancias,
 13% de bipolares
 5% de demencia

CLASIFICACIÓN DE EMERGENCIAS MÉDICAS Y APLICACIONES A LA

PSIQUIATRÍA.

Se ha trabajado para definir la naturaleza de las emergencias médicas y

clasificar los sistemas de emergencia que responden. Las primeras pautas
utilizadas, un sistema “horizontal” que pasó del nivel 1, con atención de
emergencia las 24 horas con un especialista en medicina de emergencia en el
sitio y capacidad de consulta inmediata con especialistas, hasta el nivel 4, que
Implica la disponibilidad de atención de emergencia y, cuando sea necesario,
primeros auxilios. Y la referencia a una instalación que pueda manejar el
problema (Comisión de Servicios Médicos de Emergencia, 1971). Diez años
después, este el sistema se complementó con una categorización “vertical” que
define la capacidad de atención de emergencia de una instalación para grupos
de pacientes enfermos, tales como comportamiento, trauma, quemadura,
médula espinal, y pacientes cardíacos (Comisión de Servicios Médicos de
Emergencia 1982). Tal sistema permite más flexibilidad en la asignación de
recursos, ya que cada instalación no tiene que ser de nivel 1 por cada atención
al paciente potencial de emergencia. Más recientemente, Schneider et al
(1998) desarrollaron un documento de posición para aclarar el papel de la
emergencia, la medicina tiene la misión de evaluar, manejar, tratar y prevenir
enfermedades y lesiones inesperadas. En 2001, un análisis de la práctica se
realizó para ayudar a desarrollar un contenido central. Para la práctica clínica
de la medicina de emergencia (Hockberger et al.2001).

La psiquiatría no tiene un sistema de nivel formal para la entrega de servicios

en emergencias psiquiátricas. Sin embargo, es posible clasificar equivalentes
informales al sistema de niveles. Los departamentos de emergencias
hospitalarias (ED) se han convertido en el foco de atención médica en
emergencias médicas y para problemas médicos más generales cuando hay
problemas para acceder a otros componentes del sistema de. Factores como la
falta de seguro, la pobreza, la educación limitada, población vulnerable o las
horas limitadas de operación de las instalaciones de atención médica (Johnson
y Thornicroft 1995) generan la carga de mucha atención médica general en el
servicio de urgencias. Las emergencias psiquiátricas son impredecibles, por lo
tanto, es frecuentemente difícil tener recursos disponibles en el sitio del
problema. Este servicio ha evolucionado desde la integración de cinco servicios
psiquiátricos de emergencia separados, que se ejecutan en un solo servicio
para brindar atención a toda una ciudad mediana. Las emergencias
psiquiátricas Se manejan centralmente en una instalación con una emergencia
bien dotada de personal. El equipo de psiquiatría y las admisiones van a cada
uno de los hospitales participantes. Quizás este enfoque regional nos lleve a la
psiquiatría más cercana a aproximarse a las más sofisticadas y categorización
“vertical” diferenciada de servicios que ha desarrollado la medicina de
emergencia.

OBJETIVOS PARA LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA DE EMERGENCIA

El primer objetivo es la prestación oportuna de atención de emergencia

psiquiátrica. Como ya se discutió, las emergencias frecuentemente involucran
un desajuste de las necesidades y los recursos, y la solución rápida de la
discrepancia pueden mejorar significativamente el problema. Los tiempos de
espera en los DE a menudo pueden ser bastante extensos. Esto se agrava en
los pacientes con problemas psiquiátricos, especialmente cuando hay varios
pacientes en crisis médica aguda se utiliza el servicio. Un PES separado puede
ser útil en este sentido, pero como el personal es mucho más limitado que en el
servicio de urgencias, cuando varios pacientes llegan al mismo tiempo, lleva
mucho tiempo ser atendido. Especialistas en salud mental apropiados deberia
estar disponible, es deseable una combinación de disciplinas de salud mental
que funcionen en equipo, dado que los pacientes se presentan con una
variedad de problemas médicos, psiquiátricos y sociales.

El segundo objetivo es el acceso a la atención, es decir, tener una atención

local y comunitaria. No es deseable que los pacientes en medio de una
emergencia psiquiátrica aguda viajen largas distancias para lograr una
estabilización inmediata.

El tercer objetivo es la seguridad / estabilización y evaluación. La importancia

de una buena evaluación de la situación para lograr el objetivo no puede ser
exagerado en el caso del paciente suicida, en el paciente con psicosis aguda o
mental, el papel de enmascarar las condiciones médicas y las comorbilidades
médicas deben considerarse y tratarse (Buckley 1994). El abuso de sustancias
es un acompañamiento frecuente de las emergencias psiquiátricas y siempre
debe ser parte del diagnóstico diferencial. La alteración del comportamiento y,
más particularmente, la agitación tienen una alta probabilidad de atraer
significativa atención de la comunidad. Antes de realizar una intervención con
medicación, es muy importante determinar si hay una etiología médica causal o
un problema de abuso de sustancias.

El cuarto objetivo es la continuidad de la atención, es decir, respetar al paciente

ofreciendo la continuidad de la atención que se presta al menos nivel restrictivo
posible. La continuidad puede ser difícil de lograr, porque, casi por definición,
un servicio de emergencia está fuera de los sistemas habituales de cuidado. El
PES puede tener una capacidad de evaluación extendida que permita más
tiempo para la estabilización del paciente y esperar hasta que haya recursos
disponibles para tratar al paciente a niveles menos restrictivos que los
representados por la hospitalización.

MODELOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EMERGENCIAS

PSIQUIÁTRICAS

 Consulta

El modelo general para la prestación de servicios psiquiátricos en una sala de

emergencias médicas es la relación con el consultor. El paciente es primero
visto por los médicos en el servicio de urgencias. Después de la evaluación y
tratamiento, el consultor psiquiátrico es llamado a responder y evaluar Si el
paciente debe ser ingresado médicamente, esta evaluación puede centrarse en
las recomendaciones de gestión para el personal médico. Si el paciente está
médicamente "autorizado", la consulta frecuentemente gira en torno a
transacciones relacionadas con la necesidad para admisión psiquiátrica o
derivación ambulatoria.

Este modelo tiene la ventaja de un uso flexible del tiempo médico. Los médicos
pueden cubrir muchos servicios diferentes y pueden basarse en la unidad de
pacientes hospitalizados o en la clínica ambulatoria. En la tarde la situación, el
médico puede cubrir desde su casa u oficina privada.

Una evaluación médica general está garantizada para todos los pacientes Esta
característica es bastante valiosa, ya que el estado mental, los cambios que
generan visitas de urgencias frecuentemente tienen causas orgánicas. Debe
haber una buena comunicación entre la medicina y Psiquiatría, ya que todas
las partes de la consulta están ubicadas físicamente en el ED.

La organización del espacio en el ED no permite la privacidad y la capacidad

de separar las partes en conflicto que pueden ser cruciales para una
evaluación adecuada. Los pacientes psiquiátricos tienden a ser considerados
como una molestia o incluso a veces un obstáculo para el trabajo del ED
porque con frecuencia tienen trastornos del comportamiento que los
acompañan (Comstock 1983). Es difícil tener en cuenta las necesidades de un
paciente irritable o sobre estimulado en un ED ocupado.

Un paciente impulsivo o paranoico que puede intentar fugarse puede ser un

impedimento importante para el trabajo del ED. Pacientes agitados requieren
moderación o reclusión, y los pacientes suicidas requieren una observación
especial. El personal de la ED con frecuencia desarrolla una mentalidad
negativa hacia aquellos con emergencias psiquiátricas, con el supuesto que
estas emergencias son más volitivas y menos “genuinas”, que una verdadera
emergencia médica La mentalidad negativa se extiende a miembros de la
familia, que no pueden ser manejados adecuadamente en el espacio disponible
y pueden verse como obstáculos para una rápida eliminación (Barton, 1974).

Este número del curso temporal de evaluaciones presenta tal vez el conflicto
más fundamental entre la emergencia médica y psiquiátrica (Breslow et al.
1997). En la emergencia médica, el paciente de alta agudeza está
generalmente en una situación de peligro para la vida y debe ser visto y tratado
lo más rápido posible y luego transferido (Hu 1993; Saunders 1987). El
paciente de emergencia psiquiátrica puede necesitar atención rápida para
evitar autolesiones o daño a los demás. Una vez que esto se logra, períodos de
tiempo más largos puede ser muy útil para permitir que la crisis inmediata pase,
dejando que la intoxicación aguda se resuelve, observando y rastreando
cambios en la salud mental, obteniendo historial y registros adicionales,
haciendo contacto con miembros de la familia, y volver a acercarse al paciente
después de un tiempo de calma para establecer mejor una alianza terapéutica.
  Servicios Especializados De Emergencia Psiquiátrica

Estos servicios son importantes inversiones en espacio y dotación de personal.

Deben tener espacio suficiente para permitir la privacidad y la confidencialidad
y la calma suficiente para que el personal pueda realizar una evaluación. La
separación en el espacio tiene muchos aspectos beneficiosos, como la
capacidad mejorada para observar a los pacientes, las áreas adecuadas para
los pacientes que requieren una observación especial, las áreas familiares, la
“habitación tranquila” y las áreas que se deben usar para la reclusión y la
restricción si esas intervenciones conductuales deben ser necesario. También
brinda una mejor oportunidad de prestar atención a las necesidades de las
familias de los pacientes; sus preguntas pueden ser respondidas y su
participación puede ser utilizada para mejorar el plan de tratamiento (Barton
1974). La mayoría de los servicios tienen acceso directo al exterior para
"pacientes sin cita previa". Algunos servicios logran esto cerca de la ED
médica. Esta entrada con frecuencia necesita tener un sistema de bloqueo
especial para evitar que el paciente se escape. El PES generalmente tiene un
área de espera; un área para la recopilación de información de triaje; una
estación de enfermería, que incluye una sala de medicamentos cerrada; una
sala de examen físico; despachos para la realización de entrevistas a
pacientes; habitaciones de pacientes; Baños y duchas con características de
seguridad para pacientes suicidas; un comedor para pacientes; Salas
especiales de observación y manejo del comportamiento, como se describió
anteriormente; y espacio para albergar al equipo de crisis móvil si los dos
servicios se combinan o trabajan en estrecha coordinación.

La seguridad del paciente y del personal son consideraciones importantes en el

diseño del espacio físico. Muchos pacientes requieren un alto nivel de
supervisión, por lo que un diseño que permita al personal observar toda el área
de atención al paciente desde una ubicación central puede ser una
configuración deseable. Las ventanas interiores que permiten al personal ver
las salas de entrevistas y las habitaciones contribuyen a crear una sensación
de seguridad para el personal. Las necesidades de privacidad de los pacientes
deben equilibrarse con la necesidad de supervisión. Los nuevos sistemas de
seguridad se basan en videovigilancia y alarmas personales. Las cámaras se
instalan para ver pasillos, áreas del día del paciente, el patio para fumadores y
ciertas habitaciones. Los monitores de pantalla dividida se colocan en la sala
de trabajo del personal y en la estación de enfermería para permitir una mejor
observación de estas áreas. Todo el personal lleva alarmas personales; si la
alarma está activada, las pantallas de la computadora en el área de evaluación
y el departamento de seguridad muestran un diagrama del PES con el área
donde la alarma se activó en rojo, y una imagen del personal que activó la
alarma se indica en la pantalla.
Una instalación de emergencia separada también implica personal separado.
Esto permite el reclutamiento de médicos, enfermeras, psicólogos y
trabajadores sociales interesados en emergencias psiquiátricas que podrán ver
a estos pacientes no como "molestias" sino como enfermedades que requieren
tratamiento (Blais y Georges, 1969). Esto también permite al personal
desarrollar con el tiempo las habilidades especializadas necesarias para tratar
a estos pacientes. El grupo más interesado en esta área tiende a ser los más
motivados para trabajar en el PES. La cobertura las 24 horas del día por parte
de los psiquiatras es un componente crucial del modelo de PSA. Una de las
razones por las que la dirección médica de los servicios de crisis es tan
importante es la frecuencia y la gravedad de los síndromes médicos que imitan,
complican o acompañan a la enfermedad mental. Es necesario un alto índice
de sospecha de condiciones orgánicas y las habilidades para identificarlas son
esenciales en situaciones de emergencia. Además de permitir la detección de
problemas médicos, la participación de psiquiatras ayuda a lograr un
diagnóstico más rápido y el inicio del tratamiento psiquiátrico.

El desarrollo del modelo de PSA ha sido visto como un gran avance en la

corrección de las deficiencias del modelo de consulta desarrollado
anteriormente (Hughes 1993). Sin embargo, el modelo de PSA en sí no está
exento de inconvenientes. La primera regla es que siempre se requiere más
personal para cubrir un servicio separado que un servicio combinado. Los
servicios separados del ED necesitan su propio espacio, equipo, sistemas de
seguridad y personal especializado de enfermería, psicología y trabajo social.
La cobertura psiquiátrica a tiempo completo también puede agregar un gasto
operativo mayor. A veces, los “dólares” de salud mental adicionales necesarios
para financiar el tipo de PSA más integral significan menos dólares disponibles
para financiar otros programas de salud mental necesarios, como la asistencia
psiquiátrica, la atención ambulatoria, los servicios residenciales de crisis o los
servicios para poblaciones especiales como niños o mayores.

La separación de los dos servicios plantea la posibilidad de evaluaciones

médicas menos exhaustivas, ya que el personal médico del ED se apresura a
que los pacientes con trastornos de la conducta acudan al PES lo antes posible
(Breslow y otros, 1999). Los pacientes que se presentan primero al PES
pueden no obtener la evaluación médica necesaria, a menos que el personal
psiquiátrico esté en sintonía con el problema de la posible disfunción orgánica
subyacente. La comunicación puede no ser tan buena entre el personal médico
y el psiquiátrico cuando los servicios están separados. Los pacientes, así como
sus familias, pueden sentirse estigmatizados al ser enviados a un PES, en
lugar de ser tratados en el ED. A veces afirman que no quieren estar en un
lugar con "personas locas".
  Hospitalización Por Crisis

La hospitalización por crisis se ha convertido en una alternativa de disposición

útil para el servicio de emergencia. En muchos casos, ha permitido evitar la
hospitalización psiquiátrica estándar a más largo plazo al tiempo que permite
una mejor planificación del tratamiento que el alta inmediata del PES. Muchas
emergencias psiquiátricas son una función de una crisis transitoria que
enfrentan los pacientes con problemas relacionados con un trastorno de la
personalidad o el abuso de sustancias. Estas crisis se pueden resolver con
intervenciones breves, pero el plazo puede ir mucho más allá de lo que se
puede acomodar en el curso habitual de un contacto de emergencia. Los
servicios han evolucionado a lo largo de las líneas de un formato de 24 horas
que destaca la importancia de realizar observaciones en serie del paciente,
maximizar el uso de garantías en la comunidad y comprometer activamente al
personal de tratamiento. Por lo general, se utiliza un entorno hospitalario para
este propósito. Esta configuración puede tener un estado formal o informal
dentro de otro servicio médico o psiquiátrico, o puede estar organizada como
una unidad asociada con el PES.

Se han desarrollado dos modelos de hospitalización por crisis con diferentes

capacidades y objetivos. El primero ofrece observación extendida o
disponibilidad de camas de 23 horas. En muchos servicios, la atención se
centra en la capacidad de mantener al paciente durante la noche cuando sea
necesario para establecer contactos con la comunidad por la mañana. Los
posibles beneficios adicionales están en aclarar los motivos de la presentación
y aprovechar la rápida resolución espontánea de muchas crisis. El “filtrado” de
emergencias por abuso de sustancias es un ejemplo (Breslow et al. 1996a).

El 2do; modelo de cama de 72 horas de hospitalización por crisis. Se

proporciona flexibilidad si los pacientes realmente pueden ser admitidos en el
PES durante unos días. Se aplican los mismos criterios de revisión de
utilización que se utilizan para las admisiones estándar para pacientes
hospitalizados. Los pacientes deben tener un deterioro funcional significativo o
una enfermedad mental con amenazas para sí mismos o para otros lo
suficiente como para justificar el tratamiento hospitalario. Para el propósito de
estas unidades de "hospitalización muy corta", se designan varias camas
psiquiátricas (generalmente 2-12), a veces llamadas "camas de retención".

El perfil de aquellos que podrían hacer un uso positivo de este servicio serían
aquellos que requieren hospitalización por una afección que se espera que
mejore en un breve período de tiempo. Los pacientes con trastornos de la
personalidad, que por definición tienen recursos limitados de afrontamiento de
la personalidad, con frecuencia desarrollarán ideas o gestos suicidas bajo
estrés. Estos pacientes responden dramáticamente a la corta y focalizada
naturaleza de la hospitalización por crisis. Se esforzarán por cumplir con las
expectativas de la estadía corta y tenderán a retroceder mucho menos que
cuando están hospitalizados en una unidad estándar. Los pacientes con
enfermedades mentales crónicas, si están bien conectados con los programas
de tratamiento de la comunidad y reaccionan a factores estresantes agudos
pero transitorios, también pueden responder favorablemente a la
hospitalización por crisis. Los pacientes que abusan del alcohol u otras drogas
pero que ya no están intoxicados de forma aguda pueden tener cambios
sustanciales en su estado mental durante el período inmediato posterior a la
intoxicación. La hospitalización por crisis hace posible un período más largo
para permitir la evaluación y resolución de estos cambios.

Un grupo de psiquiatras de emergencia ha desarrollado técnicas específicas y

ha abogado por un tratamiento definitivo en el PES. En el modelo de
tratamiento definitivo, se inician los medicamentos y la psicoterapia en el PES
para acortar el tiempo total necesario para mejorar el problema actual. El inicio
de medicamentos antipsicóticos y contra la ansiedad en el servicio de
emergencia siempre ha sido una práctica útil, pero el uso de antidepresivos se
ha desalentado debido a la preocupación por la toxicidad de una sobredosis.

La disponibilidad de nuevos antidepresivos asociados con mucho menos

toxicidad ha cambiado esto y ahora los psiquiatras de emergencia están
usando estos agentes. Se ha informado que un método para la administración
rápida de valproato sódico es seguro y efectivo y se usa en algunos entornos
de PSA. Este énfasis en el inicio del tratamiento ha generado interés en el uso
de medicamentos antipsicóticos atípicos en el PES, ya que tienen el potencial
de un mejor cumplimiento (Currier 2000).

 Tratamiento Residencial De Crisis

Tratamiento residencial de crisis se ha convertido en otro componente de

atención psiquiátrica de emergencia en muchas localidades. No existe un
modelo ideal para tal programa, ya que Un elemento crítico del Tratamiento
residencial de crisis exitosa es su capacidad para adaptarse y asumir muchas
formas, dependiendo de las necesidades de un Comunidad particular y los
patrones locales de uso de servicios de emergencia. La intención es
proporcionar desvío del Servicio de emergencia a un entorno residencial de
cuidados agudos, en lugar de utilizar Hospitalización psiquiátrica. Los pacientes
son remitidos a un entorno residencial especialmente preparado que puede
consistir en un hogar de acogida para hasta 2 personas o un modelo de hogar
grupal más grande de 6 a 15 clientes.
En el hogar de crisis basado en la familia, las familias cuidadosamente
seleccionadas y capacitadas proporcionan vivienda / apoyo a corto plazo a
personas en crisis psiquiátrica aguda. El personal profesional apoya a los
patrocinadores familiares con servicios de administración de casos, enfermería
y apoyo psiquiátrico para ajustar la medicación, mantener el cumplimiento y
proporcionar hospitalización de emergencia si es necesario. La ventaja está en
proporcionar un entorno menos restrictivo, menos estigmatizante, menos
traumático y más normativo para que el paciente resuelva la crisis psiquiátrica.
El beneficio económico de evitar la hospitalización y quizás acortar la duración
del tratamiento puede ser considerable.

El modelo de hogar grupal (Fields y Weisman, 1995) agrega los elementos del
entorno terapéutico, el apoyo y la retroalimentación grupal y el personal de los
paraprofesionales que aportan una valiosa experiencia comunitaria y diferentes
perspectivas a la intervención. Estos factores pueden ser herramientas
poderosas para ayudar a resolver la emergencia psiquiátrica. El énfasis está en
un enfoque de resolución de problemas y la necesidad de trabajar en una tarea
en cooperación con otros para lograr que el paciente se enfoque más
rápidamente, evitando la regresión que fomenta la institucionalización. Los
programas pueden excluir las emergencias más graves, como las que
involucran a pacientes con suicidio agudo o violento o pacientes con problemas
médicos. El plazo habitual para la resolución de la emergencia es de hasta 2
semanas, cuando la expectativa es el alta a otro nivel de atención.

Enseñando

Una ventaja clave del desarrollo del modelo de PSA es la oportunidad de tener
asistencia psiquiátrica a tiempo completo. Esto eleva el prestigio de la disciplina
y ha cambiado toda la mentalidad con respecto a brindar atención psiquiátrica
de emergencia. La organización de un servicio separado con psiquiatras
especializados que brindan la supervisión ha permitido descubrir los puntos
fuertes del servicio de emergencia como un entorno de enseñanza de
psiquiatría. La Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencia (AAEP),
formada por profesionales identificados principalmente con atención de salud
mental de emergencia, sirve a la "especialidad" de la psiquiatría de emergencia
a través de sus diversos comités, reuniones y publicaciones. En 1995, el
Consejo de Acreditación de Educación Médica para Graduados requirió que los
programas de residencia proporcionaran una experiencia supervisada en un
programa de tiempo completo, como un PES, además de los requisitos de
servicio de la experiencia "de guardia" (American Council for Graduate Medical
Education 1996 ). Debe haber instrucción organizada y oportunidades clínicas
supervisadas en psiquiatría de emergencia que conduzcan al desarrollo de
conocimientos y habilidades en la evaluación de emergencias, manejo de
crisis, clasificación y evaluación de pacientes suicidas. La AAEP ahora ofrece
un plan de estudios modelo.
El objetivo principal de muchos servicios ha sido la capacitación de residentes
psiquiátricos, pero el PSA se puede utilizar para brindar una experiencia
intensa y concentrada en psiquiatría para residentes de otras especialidades,
como medicina familiar, medicina interna y medicina de emergencia. La
flexibilidad de este entorno permite la formación de muchas otras disciplinas
también. En diversas ocasiones, los estudiantes de medicina, estudiantes de
enfermería, asistentes de médicos, estudiantes de trabajo social y pasantes de
psicología se han beneficiado de la exposición al PES.

INVESTIGACIÓN

El PES juega un papel importante en la investigación psiquiátrica que

continuará Ser importante para los estudios en el futuro. Los más comunes El
modelo para el uso del PSA en investigación es como fuente de reclutamiento.
y búsqueda de casos para el departamento de investigación o para el ingreso
de sujetos en investigaciones ambulatorias. El desarrollo del PSE. Como un
servicio separado con su propio personal profesional ha llevado a Investigue
directamente sobre el PSE y sobre todos sus asociados. servicios (Breslow
1999). El PES parece, a primera vista, ser un maravilloso recurso para la
investigación psiquiátrica, incluyendo clínica ensayos de la efectividad de
alternativas de tratamiento, servicios de investigación, y estudios de resultados
(Thienhaus 1995). Las ventajas son el tamaño de las bases de datos, la
velocidad con la que se acumulan los datos, y la facilidad con la que la
recopilación de datos encaja con lo normal Recopilación de datos en sala de
urgencias. Alternativamente, la naturaleza del servicio de emergencia, con su
énfasis en la evaluación de diagnóstico rápido, la estabilización y la disposición,
dificulta el control de suficientes variables para llevar a cabo estudios
detallados en este contexto. Los problemas pueden ser formidables en
intentando realizar un estudio de tratamientos diferenciales y sus Eficacia en el
PSA. Es difícil usar escalas de calificación en la configuración de PES Debido a
la alta agudeza del paciente, problemas de muestreo, limitaciones de tiempo
(es decir, la urgencia con que deben verse los pacientes), y restricciones de
recursos (por ejemplo, no hay suficiente personal para poder aplicar el
Instrumentos requeridos). Incluso cuando el personal experimentado está
disponible, Los problemas de confiabilidad prevalecen en la configuración de
PES. en un Estudio de entrevistas típicas de evaluación de emergencia en
cuatro diferentes instituciones, los investigadores encontraron mal acuerdo
entre psiquiatras experimentados en relación con hallazgos clave como el
diagnóstico, control de impulsos y peligrosidad (Way et al. 1998). Los cuestión
del consentimiento del paciente es particularmente difícil de resolver porque El
paciente en crisis puede, por definición, ser incapaz de dar información
consentimiento. Muchos estudios de investigación sobre el PSA y temas
relacionados. Han aparecido en la literatura, pero ha sido difícil de estudiar.
dichos servicios de forma sistemática (Breslow et al. 2000). En los últimos 25
Años, ha habido un promedio de entre 30 y 40 estudios. Publicado por año en
el campo. Servicios de investigación, estudios descriptivos, y los estudios de
toma de decisiones han sido bien representados. Se debe trabajar más en el
estudio de evaluación, tratamientos, Abuso de sustancias, y poblaciones con
necesidades especiales. Puede ser que La mayor parte del trabajo se realiza
en aspectos de servicio y estudios descriptivos. Porque estos son los estudios
más fáciles de hacer y porque se pueden lograr en un sentido práctico. Hay
una gran necesidad de Enfoques creativos para utilizar los puntos fuertes del
servicio de emergencia. Como entorno de investigación mientras se compensa
lo obvio debilidades Se espera que en el futuro más recursos Estar disponible
para usar el PES para estudiar la evaluación. procesos, tratamientos
diferenciales, abuso agudo de sustancias, y emergencias en poblaciones
especiales con mucho mayor detalle que en el pasado. Esto nos puede permitir
avanzar el campo en la búsqueda Qué funciona y qué no funciona en una
intervención psiquiátrica de emergencia.
EVALUACIÓN MÉDICA, PSIQUIÁTRICA Y COGNITIVA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

La evaluación adecuada de los pacientes que acuden a los servicios de

emergencia psiquiátrica (PSA) es un tema complejo y muy debatido. Se espera
que los clínicos que trabajan en este campo reconozcan y traten
adecuadamente la gama de razones médicas, psiquiátricas y sociales por las
cuales los pacientes se encuentran. Estos esfuerzos se ven obstaculizados por
la falta de herramientas de evaluación, procedimientos, protocolos o incluso los
resultados esperados acordados. La capacitación y experiencia del personal de
PSA difieren de una configuración a otra, y los recursos disponibles para el
personal dentro de cada PSA también varían ampliamente. La confianza en el
departamento de emergencias médicas (ED) para "poseer" las necesidades
médicas de los pacientes psiquiátricos ha sido la norma. Sin embargo, los
médicos psiquiátricos que trabajan en una variedad de entornos han
comenzado a darse cuenta del papel crucial que desempeñan en el
reconocimiento y tratamiento de enfermedades físicas en pacientes con
enfermedades mentales. Mientras que algunos médicos de PSA han sido
proactivos al asumir ese rol, otros no. Como resultado, las prácticas varían
ampliamente de un sitio a otro y de un profesional a otro.

EVALUACIÓN MÉDICA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

La evolución de la medicina de emergencia de la medicina general es

relativamente reciente. Como es el caso actual en el PES, hasta las décadas
pasadas, los practicantes en "salas" de emergencia a menudo eran
iluminadores de la luna cuyos principales deberes profesionales estaban en
otra parte. A medida que el campo de la medicina de emergencia evolucionó
hacia una especialidad médica distinta, se produjeron cambios notables en la
filosofía de la práctica. Los médicos de medicina de emergencia comenzaron a
considerar su tarea como el aislamiento y el tratamiento de la afección actual.
Los pacientes que se presentan con un hueso roto pueden obtener una
evaluación enfocada adecuada para esa parte del cuerpo, pero un examen
físico más extenso y un historial médico pueden ser remitidos a la oficina de
atención primaria, suponiendo que haya uno.
Los psiquiatras en situaciones de emergencia se enfrentan a un dilema. A
medida que la medicina de emergencia ha evolucionado, la tradición de confiar
en los colegas de la ED médica para la "autorización médica" de los pacientes
psiquiátricos es inconsistente con su filosofía práctica. Los médicos de
emergencia no conceptualizan su función como algo tan difuso como el
"aclaramiento", sin síntomas de índice para explorar. Como se analizará con
más detalle en otra sección de este capítulo, los pacientes que reciben
atención en el PES se encuentran cada vez más enfermos, y muchas de las
graves comorbilidades médicas encontradas en personas con enfermedades
psiquiátricas pueden ser causadas por el tratamiento psiquiátrico (por ejemplo,
distonía). Los psiquiatras a menudo están en una mejor posición para
reconocer y tratar estos problemas.

FRECUENCIA DE MORBILIDAD MÉDICA

La determinación de las tasas exactas de comorbilidad médica en pacientes

psiquiátricos ha sido problemática, porque varios estudios no incluyeron grupos
de control y porque las cohortes de pacientes estudiadas variaron según la
edad, la ubicación y el año de estudio. Sin embargo, la evidencia sugiere que
los pacientes con trastornos psiquiátricos suelen presentar problemas médicos
comórbidos (cuadro 2-1). Koranyi (1980) revisaron estudios realizados a lo
largo de 40 años y determinaron que de los aproximadamente 4,000 casos
revisados, más del 50% de los pacientes tenían enfermedades médicas
importantes; en aproximadamente el 20% de todos los estudios revisados, las
condiciones somáticas se relacionaron directamente con los síntomas
psiquiátricos. Karasu et al. (1980) examinaron la prevalencia de enfermedades
físicas en varias poblaciones psiquiátricas y encontraron que el 15% de los
pacientes hospitalizados y el 52% de los pacientes ambulatorios tenían
problemas médicos, más de la mitad de los cuales eran "potencialmente
graves". Carlson et al. (1981) informaron que 140 de 2,000 pacientes vistos
consecutivamente en el PES en el Hospital Royal Ottawa presentaron una
enfermedad física como su único diagnóstico o diagnóstico primario. Entre el
75% de estos pacientes, los síntomas psiquiátricos podrían atribuirse de alguna
manera a la disfunción somática. En conjunto, los pacientes con problemas
físicos tenían más probabilidades de ser mayores de 60 años (16%) y
presentar alcoholismo (24%) o síndrome orgánico cerebral (13%) que aquellos
sin problemas físicos. Los diagnósticos físicos más comunes entre estos
pacientes fueron síntomas extrapiramidales (19%), sobredosis (16%), delirium
tremens (11%), convulsiones (5%) y hemorragia gastrointestinal (5%). El virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) también es muy prevalente en algunas
poblaciones con enfermedades mentales, con tasas del 4% al 23% (Brown y
Jemmott 2000).

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES FÍSICAS COMO CAUSALES,

EXACERBADAS O INCIDENTALES

La alta prevalencia de enfermedades físicas no reconocidas causantes de

síntomas psiquiátricos en pacientes psiquiátricos se documentó en varios
estudios anteriores. Knutsen y DuRand (1991) realizaron evaluaciones médicas
extensas de 78 pacientes hospitalizados psiquiátricos 1–2 semanas después
de su evaluación de ingreso y encontraron enfermedad física no reconocida
previamente en 68 (87%) de los pacientes. En 3 pacientes, las enfermedades
físicas, incluidos dos casos de atrofia cerebral y un caso de efectos adversos
de la medicación, se consideraron causantes de síntomas psiquiátricos. Hall et
al. (1981) determinaron que entre 100 pacientes admitidos consecutivamente
en una sala de investigación, el 46% tenía una enfermedad médica no
reconocida que causaba o agravaba los síntomas psiquiátricos. De estos 46
pacientes, 28 mostraron una mejoría rápida y significativa de los síntomas
psiquiátricos después de que se trataron los trastornos físicos subyacentes.
Los tipos de enfermedades que con más frecuencia se consideraron causantes
de síntomas psiquiátricos incluyeron trastornos endocrinos (36%),
enfermedades polisistémicas (18%), trastornos hematológicos (15%) y
trastornos cardiovasculares (8%).

La presencia de trastornos médicos causantes de síntomas psiquiátricos

también se ha informado entre pacientes ambulatorios psiquiátricos. Hall et al.
(1978) informaron sobre 658 pacientes ambulatorios psiquiátricos consecutivos
que recibieron una evaluación médica y de laboratorio exhaustiva con la ayuda
de una lista de verificación de síntomas. Los desórdenes médicos causantes de
síntomas psiquiátricos fueron descubiertos en 9.1% de los casos. Los
diagnósticos más comunes entre estos pacientes fueron trastornos
cardiovasculares y endocrinos.
Además de las enfermedades físicas que producen directamente síntomas
psiquiátricos, hay muchos que exacerban los trastornos mentales existentes.
Se estima que las condiciones somáticas están directamente relacionadas con
los síntomas psiquiátricos en el 9% al 42% de los pacientes que acuden a los
servicios psiquiátricos (Koranyi 1980). La disfunción neurológica y las
deficiencias nutricionales pueden acentuar la disfunción psiquiátrica. Los
pacientes con afecciones neurológicas a menudo se presentan con síndromes
psiquiátricos crónicos que responden mal al tratamiento. Corán et al. (1989)
descubrieron una alta prevalencia de problemas médicos entre los pacientes
atendidos en un sistema público de salud mental. De los 529 pacientes que
fueron evaluados médicamente, 51 presentaron enfermedades que pueden
exacerbar la enfermedad mental. Los problemas más comunes fueron la
enfermedad cerebral orgánica (23%), la diabetes (20%) y las convulsiones o la
epilepsia (6%).

Los pacientes con esquizofrenia pueden tener un riesgo particular. Lima y Pai
(1987) informaron sobre 358 casos de esquizofrenia activa en pacientes de una
población pobre del centro de la ciudad; El 38% de estos pacientes fueron
diagnosticados con uno o más problemas físicos. Los diagnósticos más
comunes entre estos pacientes fueron hipertensión (35%), diabetes (19%),
obesidad (13%), asma o bronquitis (13%), convulsiones (8%) y lesión
ortopédica (7%).

Sensibilidad y eficiencia de los procedimientos diagnósticos.

Hasta la fecha, no se ha establecido un protocolo consistente para la
evaluación médica en el Servicio de urgencias psiquiátricas (PES), aunque se
han utilizado varios métodos de evaluación, con resultados variables. En
muchos casos, el único método de detección de enfermedades físicas es un
historial médico superficial. Henneman et al. (1994) evaluaron 100 pacientes
consecutivos vistos en un PES urbano, 63 de los cuales se determinó que
tenían una base orgánica para su enfermedad. Sin embargo, solo el 27% de los
pacientes relató un historial médico que indica una enfermedad física
significativa. Olshaker et al. (1997) evaluaron 345 pacientes vistos en el
Departamento de Emergencia (DE) de un hospital de enseñanza urbana,
observando problemas médicos en 65 pacientes (19%). En este estudio
retrospectivo, solo el historial médico identificó todas las enfermedades físicas
relevantes en el 94% de los casos. Los autores concluyeron que los signos
vitales y una historia física y física básica eran adecuados y que los exámenes
de laboratorio y toxicología universales eran de bajo rendimiento. En algunos
casos, las limitaciones cognitivas de los pacientes o la falta de cooperación
pueden comprometer la fiabilidad de las historias clínicas. Aún así, este
proceso es un paso inicial crítico en el proceso de evaluación médica.
Deben obtenerse signos vitales cuando un paciente se presenta a una DE
médica o psiquiátrica. Olshaker et al. (1997) indicaron que la toma de signos
vitales tenía una sensibilidad del 17% para detectar enfermedades médicas
entre los pacientes que reciben servicios psiquiátricos. Los exámenes físicos a
veces se realizan con pacientes en el PES; en un estudio (Olshaker et al.
1997), se informó que los exámenes físicos tenían una sensibilidad del 51%
para detectar problemas médicos actuales. Sin embargo, Henneman et al.
(1994) informaron hallazgos significativos sobre la base de un examen físico en
6 de 100 pacientes que no se hubieran detectado solo en la historia, aunque 63
de estos pacientes tenían enfermedades de etiología orgánica. Otros autores
destacan la utilidad de los exámenes físicos en pacientes psiquiátricos con
comorbilidad médica obvia o conocida (Viner et al. 1996).

La obtención de "laboratorios" representa una carga financiera y de tiempo

tanto para los pacientes como para el sistema en su conjunto. Algunos
servicios se basan en una batería estándar de pruebas de laboratorio, que se
aplican de forma predeterminada a cada paciente, independientemente de la
queja presentada. Este enfoque es problemático por varias razones. En
ausencia de una indicación clínica, las pruebas de laboratorio pueden dar lugar
a resultados significativos "falsos positivos", sometiendo al paciente a
exámenes de seguimiento innecesarios. Olshaker et al. (1997) informaron que
las pruebas de laboratorio detectaron problemas médicos significativos en
aproximadamente el 20% de los pacientes, pero solo una pequeña minoría de
estos no se habría detectado en la historia y en el examen físico.

Otros autores abogan por una evaluación más extensa e invasiva para los
pacientes alertas que presentan afecciones psiquiátricas de inicio reciente.
Henneman et al. (1994) notaron que dos tercios de 100 de estos pacientes
tenían una etiología orgánica. Estos autores recomendaron lo siguiente: historia
y examen físico; deteccion de alcohol y drogas; electrolitos; BUN (nitrógeno
ureico en sangre); creatinina; glucosa; calcio; CPK (creatina fosfocinasa), si la
tira reactiva de orina es positiva para sangre sin glóbulos rojos (RBC) en el
examen microscópico; tomografía computarizada craneal (TC); y punción
lumbar si otras pruebas no fueron concluyentes. Los hallazgos de este
pequeño estudio pueden relacionarse con la población única atendida en ese
contexto: la mayoría de los PES consideran que este protocolo elaborado es
impráctico e innecesario.

La toxicología de orina o suero es una herramienta potencialmente útil en el

PES porque muchas personas con enfermedades mentales tienen problemas
de comorbilidad con abuso de sustancias. Existen tres situaciones en las que
se sugieren pruebas de toxicología:

1) Si un paciente ha estado expuesto recientemente a sustancias tóxicas

2) Si los datos clínicos sugieren un uso reciente de drogas o alcohol

3) Si existe sospecha de niveles de drogas circulantes fuera del rango
terapéutico.

En un estudio, el 29% de los pacientes mostró resultados de prueba positivos

definitivos sobre la detección de alcohol y drogas (Henneman et al.1994).

Olshaker et al. (1997) notaron que de 345 pacientes, 90 y 214 dieron positivo
por alcohol y drogas ilícitas, respectivamente. Sin embargo, muchos de estos
pacientes son fácilmente admitidos al abuso de sustancias. En total, la
autoinformación indicó un valor predictivo positivo del 88% para el uso de
drogas y un valor predictivo positivo del 73% para el uso de etanol (Olshaker et
al. 1997). En el entorno ED, puede ser práctico utilizar pruebas cualitativas para
determinar la presencia o ausencia de alcohol o drogas ilícitas en la sangre o la
orina. Las pruebas cualitativas son menos costosas y más rápidas que los
métodos de detección cuantitativos estándar (Thienhaus 1992).

Otros procedimientos de diagnóstico están menos garantizados para los

pacientes con PES. Henneman et al. (1994) realizaron una tomografía
computarizada en 82 pacientes y encontraron anomalías significativas en 8.
Estos autores sugirieron la punción lumbar en pacientes que presentaban
cambios en el estado mental nuevos y que empeoraban rápidamente, aunque
los resultados rara vez son positivos. Las pruebas de hígado pueden ser útiles
en casos de delirio, abuso de alcohol o sospecha de insuficiencia hepática,
especialmente si estas pruebas se realizan antes de comenzar con
medicamentos metabolizados hepáticamente. Las pruebas de función tiroidea
pueden ser útiles, particularmente en el contexto de trastornos del estado de
ánimo (Thienhaus 1992). La detección electrocardiográfica de rutina no ha sido
la norma en la mayoría de los entornos. Hollister (1995) informó que la
detección general no está indicada a menos que los pacientes tengan más de
50 años de edad, tengan una afección cardíaca conocida o se traten con un
medicamento conocido por aumentar los tiempos de conducción cardíaca. La
introducción de nuevos antipsicóticos atípicos que se sabe que prolongan los
intervalos QT puede aumentar la necesidad de pruebas electrocardiográficas
de rutina.

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (1999) ha publicado

recientemente una política clínica sobre el enfoque inicial para pacientes con
estado mental alterado que proporciona una excelente guía sobre la idoneidad
de varios estudios de diagnóstico.

Triaje
Los pacientes con quejas psiquiátricas urgentes generalmente se presentan al
PES a través de un servicio de urgencias médicas. Antes de la derivación a
PES, los pacientes se someten a diversos grados de evaluación médica. El
primer contacto que un paciente psiquiátrico generalmente tiene con el
personal médico ocurre en el momento de la clasificación. En este punto, se
inicia el proceso de determinar si las quejas psiquiátricas son "funcionales" u
orgánicas. Hacer esta distinción es una tarea desalentadora; por ejemplo,
muchas disfunciones neurológicas (p. ej., arritmias subcorticales y flujo
eliptogénico) pueden presentarse como síntomas psiquiátricos.

Para comenzar a descartar varias etiologías, el personal de triaje puede

obtener datos de detección primaria. Se puede obtener un historial médico
básico para determinar si el paciente está consciente de algún problema físico.
Para obtener un historial médico, el personal del triaje debe preguntar acerca
de la presencia de problemas cardiovasculares, pulmonares, reumatológicos,
metabólicos / endocrinos, neurológicos y oncológicos. La enfermera de triaje (o
el médico, si no es una enfermera) u otro personal también deben preguntar
acerca de enfermedades recientes, medicamentos actuales, infecciones,
traumas o cirugía. Los signos vitales, incluidos el pulso, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la presión arterial, deben tomarse inicialmente. Si
uno de los signos vitales se encuentra fuera del rango normal, al menos debe
sospecharse una etiología orgánica (Thienhaus 1992; Williams y Shepherd
2000). Los cambios ortostáticos pueden ser un efecto secundario de los
medicamentos anticolinérgicos, una indicación de diabetes o un síntoma de
abstinencia del alcohol u otras causas de agotamiento del volumen (Hatta et al.
1998). Un breve examen del estado mental es útil, con especial atención a los
hallazgos que sugieren un delirio (Kaufman y Zun 1995). Además, un informe
sobre la apariencia del paciente con respecto a la atención, afecto, vestimenta,
aseo e higiene puede ser útil (Williams y Shepherd 2000).

Si, en este punto, la etiología primaria se considera un trastorno psiquiátrico

funcional, es probable que el paciente sea remitido a un profesional de la salud
mental. Si la etiología primaria se considera orgánica, se debe realizar un
examen físico más completo. Esto es particularmente cierto si los síntomas del
estado mental sugieren delirio en el diagnóstico diferencial. Los pacientes
ancianos con cambios agudos en el estado mental también deben recibir un
examen físico y un análisis de orina para detectar una infección aguda
(Thienhaus 1992). Aunque hay situaciones en las que un examen físico está
claramente indicado, se ha debatido la ubicación correcta para dicho examen.
Una perspectiva es que un psiquiatra debe realizar un examen físico en el PES,
ya que él o ella ha sido entrenado para distinguir las causas orgánicas de los
síntomas psiquiátricos de los trastornos psiquiátricos funcionales. Más
comúnmente, la evaluación física continua se realiza en el servicio médico de
urgencias, y la transferencia al PES ocurre después de la aprobación médica.

Alta médica
La autorización médica es un término vagamente definido que se usa
comúnmente para indicar que un paciente está físicamente estable y se puede
transferir a la psiquiatría sin deterioro inmediato. Este término se usa
comúnmente en tres escenarios relacionados. Se puede otorgar autorización
médica si no se cree que haya una enfermedad física en un paciente con
problemas psiquiátricos. También se puede aplicar a un paciente que tiene una
enfermedad comórbida conocida que no se cree que sea la causa principal de
la presentación de los síntomas psiquiátricos. Finalmente, la autorización
médica puede indicar que la condición médica de un paciente ya no requiere
tratamiento médico y que él o ella está estable para ser transferido a servicios
psiquiátricos (Williams y Shepherd 2000).

El aclaramiento médico completo puede incluir historial médico, examen físico,

signos vitales, pruebas de laboratorio y radiografía (Korn et al. 2000).
Dependiendo de la condición del paciente, se puede realizar un examen físico
enfocado.

Las evaluaciones de la atención y la cognición pueden ser útiles para

determinar si un trastorno psiquiátrico es responsable del problema actual. La
cabeza puede ser examinada por trauma o evidencia de cirugía previa. Se
puede indicar un examen ocular si se sospecha el uso de drogas ilícitas. Las
pupilas puntiagudas (miosis) son un signo clásico de uso de narcóticos, aunque
las intoxicaciones, sobredosis o anomalías metabólicas también pueden
explicarlas. Las pupilas dilatadas pueden indicar intoxicación con dietilamida
del ácido lisérgico (LSD), medicamentos simpaticomiméticos o medicamentos
anticolinérgicos; retirada de agentes hipnóticos sedantes; o lesión post axónica
(Williams y Shepherd 2000). El examen del cuello generalmente implica la
observación del rango de movimiento y la palpación de la glándula tiroides
(Thienhaus 1992). Las anomalías incluyen signos meníngeos, agrandamiento
de la tiroides y nódulos, entre otras características (Williams y Shepherd 2000).
La inspección y la auscultación del tórax también son importantes, ya que
muchos déficits cardiovasculares y pulmonares pueden presentar síntomas
psiquiátricos (Thienhaus 1992; Williams y Shepherd 2000). Los problemas de la
cavidad abdominal, como obstrucción, perforación, hemorragia e infección
también pueden alterar el estado mental (Williams y Shepherd 2000). Tanto un
breve examen neurológico, como el funcionamiento de los nervios craneales,
los reflejos tendinosos profundos, el estado motor, la función cerebelosa
(incluido el temblor) y el equilibrio, y la inspección de los ojos son esenciales
(Thienhaus 1992).

Las pruebas de laboratorio deben ordenarse sobre la base de los resultados

obtenidos en la evaluación física, el historial médico o la revisión de los
sistemas. Algunas pruebas de laboratorio realizadas en el PES para
indicaciones específicas incluyen electrolitos, oximetría de pulso,
electrocardiografía, pruebas de función tiroidea, niveles de B12 / folato, nivel de
plomo, serología de sífilis, nivel de carboxihemoglobina, anticuerpo antinuclear,
panel hepático, panel renal, hemograma completo (CBC), azúcar en la sangre,
análisis de orina, radiografía de tórax, osmolaridad sérica y nivel de amoníaco
(Thienhaus 1992; Williams y Shepherd 2000). El umbral para las pruebas de
laboratorio debe reducirse para los pacientes con síntomas psiquiátricos de
reciente inicio y para los que tienen edades más jóvenes y mayores (Williams y
Shepherd 2000).

Evaluación enfocada
Si bien es importante usar discreción para realizar evaluaciones clínicas y
procedimientos de diagnóstico, también es fundamental evitar pasar por alto
diagnósticos físicos importantes. Debido a que los ED generalmente están
ocupados, comúnmente existe una tendencia a centrarse solo en la queja de
presentación, a pesar de la existencia de otros problemas físicos
potencialmente exacerbantes. Como resultado, los pacientes con problemas
psiquiátricos pueden ser remitidos al PES sin recibir una evaluación física
suficiente.

Tintinalli et al. (1994) examinaron la prevalencia de diagnósticos físicos

omitidos en 298 pacientes que acudían a un servicio de urgencias con
problemas psiquiátricos. Entre los pacientes en los que se debería haber
identificado una enfermedad médica, el 80% fue designado como médicamente
claro. Si bien se considera que el estado mental es un indicador importante de
la naturaleza de las quejas psiquiátricas, no se realizó un examen del estado
mental en el triaje con el 56% de estos pacientes. Las deficiencias significativas
del proceso se encontraron comúnmente en los exámenes neurológicos. En
consecuencia, muchos pacientes ingresaron en unidades psiquiátricas para
pacientes hospitalizados con enfermedades médicas no diagnosticadas. Las
enfermedades médicas comórbidas que escapan al diagnóstico en la DE son
particularmente problemáticas en poblaciones especiales, incluida la población
geriátrica y entre pacientes con síndromes cerebrales orgánicos. Muchos de
estos pacientes son referidos al PES sin un examen físico, a pesar del hecho
de que ambos grupos tienen un mayor riesgo de tener una enfermedad médica.
Waxman et al. (1984) examinaron la atención recibida en servicios de
emergencia por pacientes de mediana edad y ancianos que presentaban
síndromes cerebrales orgánicos o disfunción psiquiátrica. Entre los pacientes
con síndromes cerebrales orgánicos en ambos grupos de edad, se observaron
deficiencias significativas en la evaluación; por ejemplo, 27 de 58 pacientes no
recibieron examen pulmonar, 33 de 58 pacientes no recibieron una radiografía
de tórax y 40 de 58 pacientes no tuvieron un electrocardiograma (ECG).

Los protocolos para proporcionar exámenes físicos en el PES varían entre los
programas, algunos incluyen una evaluación médica como parte de la
evaluación general estándar y otros proporcionan una evaluación solo cuando
los pacientes son admitidos en el hospital o cuando el PES ve una indicación
específica. Schuster et al. (1996) compararon dos programas psiquiátricos de
emergencia con diferentes enfoques para la evaluación médica. En el Hospital
General de Allegheny, los pacientes que se presentaron al PES recibieron un
examen físico como una cuestión de procedimiento estándar, mientras que en
el Hospital de la Universidad de Cincinnati, los pacientes se sometieron a un
examen físico solo después de ingresar a una unidad psiquiátrica o si el
psiquiatra se encontraba en el hospital de emergencia. y la evaluación cognitiva
en la sala PES 49 lo solicitó específicamente. Solo 5 de 360 pacientes en cada
entorno fueron trasladados a un servicio médico después de ingresar a una
unidad psiquiátrica.

TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA AGITACIÓN Y LA AGRESIÓN.

 Definición

La agitación y la agresión son constelaciones inespecíficas de

comportamientos que se pueden ver en una serie de condiciones clínicas
diferentes. Se ven mejor como síndromes transnosológicos, lo que significa que
uno puede encontrar estos grupos de comportamientos presentes en varios
trastornos psiquiátricos diferentes. Los signos conductuales de agitación
incluyen inquietud, inquietud, hiperactividad y temblores. Todos estos términos
describen un estado de actividad psicomotora mal organizada y sin objetivo
que se deriva de la inquietud física o mental (Sachdev y Kruk 1996). La
inquietud motora, la hiperactividad, la mayor capacidad de respuesta a los
estímulos externos o internos, la irritabilidad y la actividad verbal o motora
inapropiada que a menudo carece de propósito y son repetitivas. Además, los
signos vegetativos, como el patrón de sueño perturbado, a menudo están
presentes. Los pacientes pueden quejarse de un componente subjetivo en
términos de inquietud interna, incapacidad para quedarse quieto e
hiperactividad. La agitación generalmente se presenta con un curso fluctuante
que puede cambiar rápidamente con el tiempo.
Se han hecho intentos para clasificar los subtipos de agitación. Cohen-
Mansfield y Billig (1986) distinguieron un componente físico agresivo (por
ejemplo, pelear, tirar, agarrar, destruir objetos), un componente verbal agresivo
(por ejemplo, maldecir, gritar), un componente físico no agresivo (por ejemplo,
caminar) y un Componente verbal no agresivo (p. ej., preguntas constantes,
chat). Todos son, en general, inapropiados sobre la base de estándares
sociales. Moyer (1976, p. 2) definió el comportamiento agresivo como "un
comportamiento manifiesto que involucra la intención de infligir una
estimulación nociva o de comportarse destructivamente hacia otro organismo".
Dos tipos de comportamientos agresivos a menudo se diferencian. La violencia
impulsiva es generalmente una respuesta desencadenante del cabello a un
estímulo que resulta en un estado de agitación y culmina en una respuesta
agresiva exagerada. Este es, por lo tanto, el tipo de agresión que generalmente
se ve en los enfermos mentales y es un resultado frecuente de los estados
agitados. En contraste, la violencia premeditada, a menudo de naturaleza
depredadora, se planifica y ejecuta más deliberadamente.

 Consideraciones Diagnósticas

 Manía

Los pacientes que son maníacos pero no psicóticos están más a menudo
enojados y agitados que agresivos. Se pueden producir problemas físicos
cuando los miembros del personal intentan contener pacientes maníacos con
planes ambiciosos y aceleración psicomotora. Debido a la irritabilidad, pueden
reaccionar de forma exagerada al comportamiento de otros pacientes. Debido a
que su propio comportamiento suele ser ruidoso, activo, intrusivo, sexual y
beligerante, también pueden provocar a otros pacientes, lo que puede resultar
en una pelea.

 Demencia

La demencia está muy asociada con la agitación. Casi el 50% de los pacientes
con demencia presentan agitación en algún momento durante el curso de su
trastorno (Tariot 1999). Los pacientes con deterioro cognitivo severo son más
propensos a ser agitados. La agresión en pacientes ancianos con demencia es
a menudo reactiva e impulsiva. En un estudio de 20 ancianos residentes de
hogares de ancianos con demencia, solo el 18% de las agresiones fueron
contra otros residentes, generalmente en respuesta a "avances no invitados",
como acostarse en la cama del agresor. La mayoría de los asaltos eran parte
del personal, y la mayoría de estos ocurrían cuando el personal interactuaba
con los pacientes de manera física (por ejemplo, durante los intentos de bañar
o vestir a los pacientes) (Bridges-Parlet et al. 1994).

 Epilepsia del lóbulo temporal

El comportamiento agresivo que ocurre durante o inmediatamente después de

un ataque psicomotor, cuando los pacientes están confundidos, generalmente
carece de propósito, no está dirigido y es raro. Al igual que la agresión de los
pacientes con demencia, a menudo es provocada por los intentos del personal
de interactuar físicamente con estas personas. En general, la tasa de violencia
resultante de la epilepsia del lóbulo temporal es exagerada.
  Trauma craneal

El traumatismo craneal, especialmente la lesión del lóbulo frontal, se asocia

con irritabilidad y agresividad. A menudo desinhibidos, estos pacientes han
perdido la capacidad de mostrar moderación en situaciones provocativas y
reaccionar de forma rápida y agresiva. Las estrategias de afrontamiento
habituales de los pacientes con traumatismo craneal pueden verse abrumadas
por un cambio repentino en su entorno. Debido a que sus habilidades
cognitivas son limitadas, pueden volverse agitados y agresivos. La historia, los
síntomas neurológicos y las anomalías electroencefalográficas que apuntan a
un traumatismo craneal ayudan en el proceso de diagnóstico.

 Fisiopatologia

Aunque tanto la agitación como la agresión no están vinculadas a diagnósticos

específicos y tienen fisiopatologías subyacentes separadas, estos síndromes
están vinculados fisiopatológicamente a los mecanismos responsables de la
presentación diagnóstica asociada. Además, ambos síndromes, agitación y
agresión, se superponen hasta cierto punto, tanto fenomenológicamente como
fisiopatológicamente. Los pacientes agresivos pueden estar agitados y la
agitación severa puede llevar a comportamientos agresivos. En esta sección,
revisamos los factores fisiopatológicos relacionados con la agitación y la
agresión.

 Fisiopatología de la agitación.

Existe poca literatura sobre los mecanismos biológicos subyacentes de la

agitación como un síndrome separado y específico. Las claves de los
mecanismos subyacentes específicos se proporcionan mediante la
comprensión de los mecanismos de los trastornos que se manifiestan con
agitación. Las desregulaciones específicas de los neurotransmisores están
asociadas con estos trastornos y pueden estar implicadas en la fisiopatología
de la agitación (cuadro 4-1), como se describe más adelante en esta sección
(para una revisión más extensa, ver Lindenmayer 2000).

 Depresión y agitación

En la depresión agitada, tanto la gravedad de la depresión como el grado de

ansiedad tienden a correlacionarse estrechamente con la agitación. Esto da
como resultado tres dominios psicopatológicos que se superponen: depresión,
ansiedad y agitación. En términos de fisiopatología, probablemente hay dos
mecanismos subyacentes significativos: 1) hiperactivo hipotalámico-hipófisis-
suprarrenal (HPA) (hiperactividad de HPA), y 2) mayor capacidad de respuesta
serotoninérgica, como lo demuestran algunas respuestas anormales a los
desafíos serotoninérgicos (Germine et al. 1992, Mintzer et al. 1998). El
aumento de la transmisión serotoninérgica puede provocar ansiedad y
agitación en individuos vulnerables. Se han postulado otras desregulaciones
subyacentes de los neurotransmisores, como la disminución de la función
érgica del ácido-γ-aminobutírico (GABA) y la actividad noradrenérgica
aumentada. En esta situación, se intentaría reducir la excitación mediante el
aumento de la inhibición de GABAergica y la disminución de la transmisión
noradrenérgica. Los fármacos, como los agonistas de GABAergic (por ejemplo,
ácido valproico, benzodiazepinas), que aumentan la función ergica del GABA y
los fármacos que disminuyen la transmisión noradrenérgica son útiles.

Tabla 4-1. Agitación en diferentes trastornos clínicos: visión general de

los mecanismos fisiopatológicos subyacentes

Depresión agitada Serotoninérgico, GABAérgico, disfunción noradrenérgica.

Manía ↑ Dopamina

Trastorno de pánico y GAD ↑ Norepinefrina ,↓ GABA

Demencia ↓ GABA, Déficit serotoninérgico, ↑ Norepinefrina

Delirio ↓ GABA

Agitación inducida por Mecanismos causativos múltiples

sustancias

Psicosis aguda ↑ Dopamina

Agresión ↑ Dopamina, ↑ Norepinefrina, ↓ Serotonina, ↓ GABA

 Demencia y agitación

Se han asociado tres sistemas con agitación en la demencia: déficits

GABAérgicos, mayor sensibilidad a la norepinefrina (Mintzer et al. 1998) y
funciones serotonérgicas reducidas (Soininen et al. 1981). Curiosamente, el
ácido valproico, un agonista de GABAergic, se ha informado ampliamente
como un agente antiagitación y antiagresión eficaz en pacientes con demencia
con agitación (Schatzberg y DeBattista 1999). Los pacientes con mayor
sensibilidad a la norepinefrina podrían ser candidatos para la intervención con
antagonistas de la dopamina. Aquí se indican los antagonistas de la dopamina
con responsabilidad mínima con respecto a los efectos secundarios
extrapiramidales (EPS) (por ejemplo, antipsicóticos atípicos). Otras situaciones
pueden requerir agonistas de serotonina1A (5-HT1A) para mejorar el
funcionamiento serotoninérgico.
  Agitación y psicosis

La agitación a menudo es parte de un episodio psicótico agudo y está

fenomenológicamente relacionada con el dominio de los síntomas positivos.
Las vías dopaminérgicas son las vías primarias implicadas en la fisiopatología
de los síntomas positivos, con disfunciones serotoninérgicas, GABAérgicas y
glutamatérgicas como mecanismos de modulación secundarios.

Los estados psicóticos agudos pueden representar un síndrome de

desconexión mesocortical resultante de una hiperactividad dopaminérgica
límbica con una interrupción de la modulación glutamatérgica de la
neurotransmisión dopaminérgica y una inhibición reducida de GABAergic. Esto
puede llevar a una reducción de la actividad cortical prefrontal y síntomas
positivos, negativos y cognitivos. Las disfunciones en las vías serotoninérgicas
también se han implicado en la fisiopatología de la psicosis. Las vías de
serotonina 2A (5-HT2A) modulan la actividad dopaminérgica nigrostriatal, lo
que puede explicar por qué el antagonismo de 5-HT2A aumenta la
neurotransmisión de dopamina. Este mecanismo puede subyacer a los efectos
beneficiosos de los antipsicóticos atípicos en los síntomas extrapiramidales;
todos estos compuestos muestran una afinidad 5-HT2A pronunciada. Estos
medicamentos también alcanzan altas tasas de ocupación de los receptores 5-
HT2A corticales, lo que puede relacionarse con sus efectos beneficiosos sobre
los síntomas negativos. Sin embargo, con el propósito de tratar los síntomas
positivos en el entorno de emergencia, el antagonismo rápido y efectivo de la
dopamina2 (D2) es crucial. También puede ser deseable una calidad de
sedación adicional, conferida por una alta afinidad de histamina1 (H1). Los
compuestos atípicos actualmente en uso, como la risperidona, la olanzapina, la
quetiapina y la clozapina, poseen algunas de las características enumeradas
anteriormente. Otra ventaja de los agentes atípicos puede ser la observación
de que el antagonismo del receptor D2 se produce principalmente en el sistema
límbico, que es el área objetivo para los síntomas positivos, en lugar de en las
áreas corticales. Aunque los antipsicóticos típicos brindan un antagonismo D2
apropiado, pueden no ser compuestos antiagitantes ideales, ya que todos
están asociados con un EPS significativo.

La acatisia inducida por el tratamiento con antipsicóticos puede confundirse con

agitación. La descripción clínica de la acatisia incluye dificultad para
permanecer quieto, movimientos repetitivos de las piernas, inquietud,
sensación subjetiva de agitación interna y movimientos irregulares en general.
Se piensa que la acatisia está relacionada con el bloqueo de la dopamina
nigrostriatal inducido por el antagonismo D2. Además, el aumento de la
norepinefrina central puede antagonizar la función de la dopamina mesocortical
aún más. Los antipsicóticos atípicos se asocian particularmente con la acatisia,
que puede ocurrir temprano en el tratamiento. Las intervenciones consisten en
reducir el bloqueo de dopamina nigrostriatal reduciendo la dosis del fármaco
antipsicótico o introduciendo un bloqueador β-adrenérgico para reducir la
hiperactividad de la noradrenalina central. Además, un aumento en la inhibición
de GABAergic, a través del uso de benzodiazepinas, es otra forma de tratar la
acatisia.

 Fisiopatología del comportamiento agresivo

Múltiples factores y mecanismos están involucrados en el desarrollo del

comportamiento agresivo e interactúan de una manera compleja. El
comportamiento agresivo no está vinculado con ningún diagnóstico específico,
sino que es el resultado de interacciones complejas entre factores ambientales,
genéticos y biológicos.

 Factores Biológicos

Los factores biológicos incluyen factores congénitos, demográficos,

neurológicos, neurocognitivos y neuroquímicos (para una revisión, ver Volavka
1995). La genética ofrece una idea de nuestra comprensión de la agresión
impulsiva. Tanto los estudios de gemelos como los de adopción sugieren una
base hereditaria parcial para la agresión impulsiva (Bohman et al. 1982;
Coccaro et al. 1989). Nielsen et al. (1994) encontraron una asociación entre el
alelo de la L-triptófano hidroxilasa (L-TPH) y la concentración reducida de ácido
cefalorraquídeo (LCR) del ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) en agresores
impulsivos y no delincuentes con intentos de suicidio. Los pacientes con
trastorno de personalidad masculina homocigotos para el alelo L-TPH tuvieron
puntuaciones más altas en las medidas de irritabilidad y agresión (New et al.
1998). Hallikainen et al. (1999) encontraron una asociación del genotipo del
promotor del transportador de serotonina de baja actividad (5-HTT) y el
alcoholismo de inicio temprano con el comportamiento impulsivo habitual.
Parece, entonces, que ciertos alelos en los genes relacionados con la
serotonina pueden conferir una mayor vulnerabilidad a la agresión impulsiva a
ciertos individuos.

El papel del género en la violencia es de interés para nuestra sociedad, donde

las tasas de arresto, las encuestas de victimización y los autoinformes
muestran una preponderancia de los perpetradores masculinos. Los varones a
menudo están implicados, particularmente en delitos violentos graves. Si bien
los factores de crianza pueden contribuir significativamente a esta brecha de
género, los factores biológicos también pueden desempeñar un papel clave.
Por ejemplo, los hombres

 Correlatos neurológicos de la violencia

La neurología de la violencia ha sido ampliamente estudiada. Se han

encontrado múltiples trastornos neurológicos inespecíficos en pacientes con
historias de violencia (Convit et al. 1988). McKinlay et al. (1981) informaron que
casi el 70% de los pacientes con lesiones en la cabeza exhiben irritabilidad y
agresión. Esto puede explicar algunas de las anomalías neuropsicológicas,
neurológicas y electroencefalográficas encontradas en sujetos violentos (ver
Volavka 1995, pp. 97-98). Específicamente, las lesiones en el área orbitomedial
del lóbulo frontal se asocian con el comportamiento impulsivo y hostil (Blumer y
Benson 1975; Grafman et al. 1996). Heinrichs (1989) encontró que las lesiones
cerebrales frontales estaban relacionadas con incidentes violentos
documentados en 45 pacientes hospitalizados neuropsiquiátricos. Las
tendencias altamente violentas también se han asociado con la tomografía
computarizada (TC) y las anomalías electroencefalográficas en los lóbulos
temporales (Wong et al. 1994). Sin embargo, la mayoría de los estudios que
apoyan las correlaciones entre la violencia y las lesiones del lóbulo temporal no
han sido bien controlados.

La investigación ha demostrado que las anomalías electroencefalográficas se

correlacionan con el comportamiento violento. Las evaluaciones
electroencefalográficas cualitativas muestran anomalías en el 57% de los
delincuentes persistentemente violentos en comparación con el 12% de los
delincuentes que cometieron un acto violento aislado (Williams 1969). No hay
áreas específicas del cerebro donde las anomalías electroencefalográficas
están constantemente presentes; sin embargo, muchas anomalías se localizan
en áreas frontotemporales. Además, las evaluaciones cuantitativas muestran
una asociación entre la desaceleración electroencefalográfica y la violencia.
Raine et al. (1998), utilizando imágenes de tomografía por emisión de
positrones (PET), encontraron que los asesinos afectivos tenían un
funcionamiento prefrontal inferior izquierdo y derecho que los sujetos de control
no violentos. Esto apoya la hipótesis de que los delincuentes violentos,
impulsivos e emocionales, son menos capaces de regular el control de los
impulsos debido a la deficiente regulación del impulso prefrontal.

La neuropsicología arroja más luz sobre el comportamiento agresivo. Las

baterías de prueba neuropsicológicas muestran asociaciones entre la violencia
y múltiples discapacidades cerebrales funcionales. Yeudall (1977) comparó a
25 pacientes psicopáticos agresivos con 25 pacientes criminales deprimidos.
Se encontraron alteraciones neurológicas para ambas cohortes en las regiones
anteriores del cerebro; sin embargo, las deficiencias en el grupo agresivo
fueron más frecuentemente lateralizadas al hemisferio dominante. Los
pacientes con historias de violencia generalmente muestran un rendimiento
deficiente en las pruebas de habilidades cognitivas, perceptivas y psicomotoras
(Moffitt y Silva 1988; Spellacy 1978).

La baja inteligencia se ha relacionado con la delincuencia independientemente

del estado socioeconómico, la evitación de la detención y el sesgo de muestreo
(Hirschi y Hindelang 1977; Hodgins 1992). Los puntajes bajos de IQ a gran
escala se han relacionado con delitos violentos en algunos informes (Kahn
1959; Langevin et al. 1987; Spellacy 1978); sin embargo, otros no han
encontrado diferencias en el coeficiente intelectual entre los delincuentes
violentos y los no violentos (Yeudall, 1977). Además, los efectos de las
variables mediadoras, como el trastorno de personalidad antisocial o la
impulsividad, siguen sin estar claros.

 Neuroquímica

Ciertas disfunciones en el neurotransmisor y el funcionamiento hormonal, por

ejemplo, la insulina (Virkkunen 1986) y la testosterona (Dabbs et al. 1995),
están asociadas con el comportamiento violento.

1) Norepinefrina. La hiperactividad noradrenérgica se correlaciona

altamente con el comportamiento agresivo (Gerra et al. 1997). Träskman-
Bendz et al. (1992) encontraron niveles elevados de CSF 3-metoxi-4-
hidroxifenilglicol (MHPG) en los intentos de suicidio violentos en comparación
con los de intento de suicidio no violentos. El aumento de los sitios de unión del
receptor β-adrenérgico en las áreas prefrontal y temporal se ha encontrado con
mayor frecuencia en víctimas de suicidio violento que en víctimas de accidente
(Mann et al. 1986).

Dos enzimas metabolizan la norepinefrina: la monoaminooxidasa (las

isoenzimas A y B; MAO-A, MAO-B) y la catecol O-metiltransferasa (COMT).
Belfrage et al. (1992) encontraron baja actividad de MAO en plaquetas de
delincuentes violentos. Casos et al. (1995) encontraron que los ratones machos
"knock-out" que carecen del gen MAO-A muestran un comportamiento más
agresivo que aquellos con una composición genética normal. El metabolismo
deficiente de la norepinefrina conduce a una hiperactividad del sistema
noradrenérgico y, por lo tanto, posiblemente a un comportamiento agresivo. El
polimorfismo COMT normalmente produce una variación de tres a cuatro veces
en la actividad enzimática. Se ha encontrado que la presencia del alelo para la
forma menos activa de la enzima está asociada con el comportamiento violento
en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos, predominantemente en
hombres (Lachman et al. 1998; Strous et al. 1997). Los ratones machos
deficientes en el gen COMT también mostraron un comportamiento agresivo
(Gogos et al. 1998). Ambas observaciones apoyan el papel de la hiperactividad
noradrenérgica en la fisiopatología de la violencia. Esto puede explicar los
efectos terapéuticos beneficiosos de los bloqueadores beta en la reducción de
conductas agresivas en pacientes hospitalizados psiquiátricos crónicos (Ratey
et al. 1992).

2) La serotonina. La comprensión del funcionamiento serotoninérgico

central es clave para comprender el papel de la serotonina en el
comportamiento agresivo. Los niveles de HIAA en el LCR 5 reflejan la actividad
serotoninérgica presináptica en el cerebro. Los niveles reducidos de 5-HIAA
indican una reducción en la actividad de la serotonina central (5-HT). Las
investigaciones predominantes indican que los niveles bajos de CSF 5-HIAA
están relacionados con la impulsividad, pero no específicamente con la
violencia. Cuando se introduce un agonista del receptor 5-HT como la
fenfluramina, se liberan reservas presinápticas de 5-HT y se estimulan los
receptores posinápticos 5-HT con inhibición de la recaptación de 5-HT.
Utilizando el paradigma del desafío de la fenfluramina, Coccaro (1989)
encontró que la respuesta de prolactina se redujo en los hombres con
trastornos de personalidad asociados con la agresión, un hallazgo que respalda
un déficit serotoninérgico central. Además, se han encontrado valores bajos de
CSF 5-HIAA en pacientes depresivos con antecedentes de intentos violentos
de suicidio (Åsberg et al. 1976). Linnoila et al. (1983) identificaron niveles bajos
de CSF 5-HIAA en asesinos finlandeses con antecedentes de abuso de alcohol
que se clasificaron como impulsivos. En otro estudio, se observaron niveles
bajos de 5-HIAA en LCR en 20 incendiarios masculinos que provocaron
incendios de manera impulsiva (Virkkunen et al. 1987).

Sin embargo, los datos de otras muestras no muestran una correlación o una
correlación positiva entre los niveles de CSF 5-HIAA y la agresión. Coccaro
(1992) no encontró una correlación significativa entre los niveles de LFS 5-
HIAA y la historia de vida o las medidas de agresión autoinformadas en
veteranos adultos con trastornos de personalidad. Los niveles altos de 5-HIAA
en el LCR se relacionaron con la agresión en sujetos adultos normales
(Castellanos et al. 1994) y en niños con trastornos de conducta perturbadores
(Moller et al. 1996).

3) Ácido gamma-aminobutírico. La potenciación de la actividad central de

GABAergic se asocia con una disminución de la agresión depredadora. A la
inversa, la disminución de la actividad de GABAergic predice un aumento de la
agresión (Haug et al. 1980; Puglisi-Allegra 1980; Simler et al. 1983). El apoyo
para el papel de la disminución de la actividad central de GABAergic también
proviene de ciertas intervenciones terapéuticas. Se ha informado que las
benzodiazepinas reducen la agresión en varios estudios (Christmas y Maxwell
1970; Randall et al. 1960; Valzelli 1973). El valproato también tiene efectos
antiagresivos bien documentados, que se han documentado en pacientes con
trastorno bipolar, demencia y esquizofrenia (para una revisión, ver Lindenmayer
y Kotsaftis 2000).

 PROBLEMAS DE EVALUACIÓN
 Agitación

Los pacientes psiquiátricos en la sala de emergencias que se presentan con

agitación y la agresividad pueden ser los más difíciles de tratar. La evaluación
de estos pacientes es a menudo limitada por la falta de un historial completo. El
paciente puede o no dar una historia coherente, y la familia o los amigos puede
no estar disponible.

Las posibles causas orgánicas para la agitación deben ser excluidos; que
incluyen hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoxia cerebral debido a disfunciones
cardiacas o pulmonares, estados de abstinencia de alcohol o narcóticos y la
intoxicación aguda con sustancias de abuso.

Estados funcionales que dan lugar a la agitación pueden ser vistos con estados
de depresión-ansioso o episodios esquizofrénicos agudos. En esta última
situación, otras evidencias de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas o
visuales, el pensamiento irracional, y afecto inapropiado, se debe buscar
tambien en estados maníacos agudos porque pueden ir acompañadas de
agitación. Por lo general, la expansividad del paciente maníaco, la euforia, y las
ideas grandiosas ayudarán en el diagnóstico diferencial. Un estado de
ansiedad aguda, no psicótica puede dar lugar a la agitación, ya sea con la
ansiedad fija, centrado en una situación particular, o ansiedad flotante. Los
síntomas reportados por los pacientes pueden incluir sentimientos de pánico o
de peligro inminente, inquietud, hiperactividad, temblores, sudoración,
sequedad de boca, taquicardia, y, posiblemente, la hiperventilación.

 Evaluación del riesgo de violencia

Los profesionales de la salud mental deben evaluar el potencial riesgo de un

individuo que pueda hacer daño a los demás de forma continua en la práctica
ambulatoria; en salas de emergencia, cuando se deciden a admitir o no admitir;
y en los hospitales, cuando deciden liberar o retener a los pacientes. Estas son
decisiones muy importantes, ya que afectan a la seguridad física de otros seres
humanos y porque quienes las realizan pueden ser considerados responsables
de sus resultados.

Para la decisión de admitir, liberar o retener a los pacientes, deben de estar

bien informados, bien consideradas las decisiones difíciles y deben ser
confirmados por una segunda opinión y documentados con una evaluación de
riesgos específica. Una cuidadosa consideración de los factores de riesgo
durante la evaluación ayudará en la predicción de la violencia para el paciente
en particular. La evaluación debe incluir la recopilación de los datos
pertinentes, la consideración de los datos, el reconocimiento de los riesgos
potenciales, y la prestación de apoyo a la comunidad y las garantías
adecuadas.

 Factores de riesgo relacionados con el paciente

Los Rasgos particularmente relevantes para la predicción de la violencia son el

sexo, la edad y la condición socioeconómica. El sexo masculino, la juventud y
la pobreza relativa predicen el crimen violento en la población general. Entre
los adultos con enfermedades mentales, la juventud se asocia con detenciones
por crímenes violentos entre los pacientes masculinos civiles liberados en la
comunidad (Klassen y O'Connor 1998). Los graduados universitarios, ya sean
enfermos mentales o no, rara vez eran violentos en el estudio Stueve y Link
(1997) de los jóvenes israelíes.

El papel del sexo, un rasgo inmodificable, es más compleja. Los médicos a

menudo subestiman el potencial de violencia entre las mujeres. Las mujeres
con enfermedades mentales, así como las mujeres en la población general,
muestran menos probabilidades de ser detenidos o condenados por crímenes
violentos (Wessely 1998). Algunos investigadores encuentran asaltos
femeninos menos grave y menos probabilidades de causar lesiones; otros
están en desacuerdo (Newhill et al. 1995). En el estudio MacArthur, la agresión
entre las mujeres consistía principalmente en empujar, golpear y tirar objetos,
mientras que la violencia entre los hombres consistía en patear, morder, y
golpear. Las mujeres eran al menos propensas que los hombres a ser
físicamente agresivo durante el año después de que fueron dados de alta del
hospital (Monahan et al., 2001, p. 41). Newhill y sus colegas (1995) también
concluyeron que el sexo no era un fuerte predictor de la violencia.

En su investigación, las muejres violentas con enfermedades mentales eran

más propensas a deprimirse que los hombres violentos con enfermedades
mentales. Los hombres, sin embargo, eran más propensos a tener un
diagnóstico primario de abuso de sustancias (Newhill et al., 1995). Las mujeres
mentalmente enfermas son más propensas que los hombres con
enfermedades mentales a ser violentos en el hogar, y sus objetivos son más
propensos a ser miembros de la familia (Monahan y otros, 2001, pp 41-43;
Newhill et al 1995).

 Factores de riesgo históricos

Los factores históricos son fuertes predictores de la conducta agresiva. A

medida que los médicos conocen bien, el comportamiento pasado predice el
comportamiento futuro, detenciones anteriores por delitos violentos predicen
futuras detenciones. En un estudio de Londres de un gran grupo de adultos con
esquizofrenia (Wessely 1998), el predictor más fuerte de la condena por un
delito era una convicción antes de la aparición de la enfermedad.

El riesgo parece ser aditivo en lugar de multiplicativa es decir, se añade el

abuso de sustancias de riesgo independiente de enfermedad mental grave y
por último, el incumplimiento de la medicación psicotrópica predice la violencia
(Swartz et al., 1998).
  Factores de riesgo ambiental

El médico también debe considerar el entorno del paciente al realizar una

evaluación de riesgos. ¿Con quien vive el paciente? ¿En qué barrio? En el
estudio MacArthur (Silver et al. 1999), los pacientes dados de alta a los barrios
con altos niveles de pobreza eran más propensos a ser violentos que los dados
de alta clase. Estos resultados se mantuvieron después de que otros rasgos
sobresalientes, tales como la edad, el abuso de sustancias, y el estatus
socioeconómico, se controlaron.

En un estudio de comportamiento violento de los pacientes psiquiátricos dados

de alta con esquizofrenia o trastorno afectivo mayor (Estroff et al. 1998), 84%
de los objetivos estaban familiarizados con su agresor; 30% eran miembros de
la familia inmediata. Las madres de los pacientes fueron el grupo más
numeroso de víctimas. Otros predictores significativos de la victimización
residían con el paciente, siendo la fuente del paciente de apoyo financiero, y la
hostilidad hacia el paciente. Este conjunto de datos sugiere que la agresión en
personas con enfermedad mental surge de resentimiento de muchos años y los
conflictos interpersonales.

 Evaluación de Riesgos en la entrevista

El médico también debe aprender cómo el paciente entiende su

comportamiento violento anterior ¿El paciente puede hacer una conexión entre
la intoxicación o la falta de cumplimiento del tratamiento y la violencia anterior?
¿Cómo es capaz el paciente para cambiar los viejos hábitos? Como la
administración de medicamentos supervisados o el abuso de sustancias para
su tratamiento mejorar ambos puede ser necesario para disminuir el riesgo de
un paciente en la comunidad. El médico también debe saber si el paciente tiene
un objetivo o meta, identificable y, si es así, póngase en contacto con el
objetivo una planificación prudente dicta que el paciente y el objetivo viven
separados.

 TRATAMIENTO
 Ajustes

Las cuestiones relativas al tratamiento de los pacientes que se presentan con

la agitación aguda y la agresión serán muy influenciados por el entorno en el
que se presentan. Mientras que el diagnóstico de un paciente con agitación o
un episodio agudo agresivo en un entorno de hospitalización por lo general
será bien sabido, esta información suele faltar en los pacientes que se
presentan nuevamente a la sala de emergencias. El ajuste también
determinará el tipo y la disponibilidad de tratamientos agudos, de personal
capacitado y de salas y equipos especializados para hacer frente a la
emergencia de manera competente. La disposición final de la emergencia se
verá afectada de manera significativa por el ajuste. Una breve descripción de
estos problemas se presenta a continuación.

1) El Servicio de Emergencia

Entre los factores importantes a considerar en la sala de urgencias son las

expectativas del paciente sobre el tipo de ayuda que va a recibir. Estas
expectativas pueden, en parte, determinar los comportamientos agitados o que
presentan con asalto. Un paciente que trate de obtener la admisión al hospital
en todo el coste será a veces recurrir a pantallas dramáticas con el fin de
obtener la admisión. Las expectativas de la familia también deben tenerse en
cuenta, ya que son los que pueden haber definido la emergencia, para
empezar y determine la necesidad de llevar al paciente a la sala de
emergencias.

En su caso, el examinador debe tener papel importante sobre las armas. Si el

paciente tiene un arma, el entrevistador debe negarse a examinar al paciente
hasta que se desarme ante él, ella o de guardias de seguridad. Si el paciente
no está en restricción, es importante que él o ella tenga suficiente espacio para
moverse sin interrumpir otras actividades en curso. Las restricciones pueden
retirarse sólo cuando existe evidencia de que el

2) El entorno hospitalario

Los episodios agitados o con asalto suelen ocurrir durante los primeros días de
una admisión hospitalaria y se ven a menudo en el contexto de la psicosis
aguda. En ese punto, el paciente puede ser mejor conocido para el personal y
las consideraciones de diagnóstico puede haber sido aclarado suficientemente
para permitir el tratamiento específico de la causa subyacente de la agitación o
asalto. Las intervenciones de tratamiento posibles incluyen hablar hacia abajo,
que es el modo preferido; el tiempo de espera en una habitación tranquila; un
medicamento oral o parenteral para la agitación; reclusión; y, en casos
extremos, las restricciones físicas. Es importante, una vez que un episodio
violento ha ocurrido y ha sido controlado, se podra tener una reunión
informativa con el personal y más tarde con el paciente, para obtener asi una
mejor comprensión de los acontecimientos se precipitan y desarrollar técnicas
de prevención temprana.

 LOS TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

1. Pasos iniciales

Los pacientes a menudo llegan a la sala de emergencias muy agitados con

amigos o familiares. Un juicio rápido se debe hacer en cuanto a si los
compañeros están contribuyendo al problema o a su solución. Si el paciente se
siente más seguro con los que lo acompañan, deben estar presentes durante la
entrevista. Sin embargo, es prudente en estas circunstancias preguntar al
paciente si es permisible para tratar asuntos personales libremente. Durante la
entrevista, la examinación debe ser activa e indicar que se hará algo para
aliviar la agitación aguda. Una vez que el paciente es lo suficientemente
comunicativa y se ha establecido una buena relación, una historia cuidadosa
debe ser tomada con el fin de documentar las circunstancias asociadas con la
aparición de agitación. Debe haber una investigación sobre los eventos
precipitantes, para situaciones que empeoran o mejoran la agitación y otros
síntomas asociados con la agitación. Esta intervención también tendrá fines
terapéuticos, ya que permite al paciente ventilar algunos de los sentimientos
que subyacen a la agitación, de modo que el paciente puede utilizar las
pruebas de la realidad de las intervenciones para reorganizar sus mecanismos
de supervivencia habituales.

Un paciente agitado que no ha perdido el control puede responder a una

intervención verbal que amenaza la calma y no. Sin embargo, si el paciente
está severamente agitado y psicótico o delirante, el tratamiento farmacológico
más inmediata con un antipsicótico o benzodiazepina será primero tiene que
ser instituida. Si el paciente ya está restringido y sentado en una silla de
ruedas, el médico debe realizar la evaluación inicial en estas condiciones hasta
que el médico está completamente seguro de que el paciente está en control
de sus impulsos.

Los pacientes que no han perdido aún el control, pero que parecen estar a
punto de hacerlo debe ser abordado de una manera tranquila pero firme. Una
vez más, el médico debe tener en cuenta la necesidad de proteger tanto a sí
mismo y el paciente. La puerta de la habitación debe mantenerse abierta para
reducir la posible sensación del paciente de estar atrapado.

2. Técnicas verbales

La comunicación verbal con los pacientes sólo se puede hacer con los
pacientes que no han perdido aún el control. Dicha comunicación debe hacerse
de una manera clara, firme desde el principio y debe ser dirigido en dos puntos
principales. En primer lugar, debe tener como objetivo explorar la causa de la
pérdida de control y de su subsiguiente rabia del paciente. En segundo lugar, si
el paciente está confundido acerca de su entorno actual o desorientado, se
abordará el problema indicando en repetidas ocasiones en que él o ella es, el
propósito del examen, así como la identidad de las personas que asisten a él o
ella por el momento.

La comunicación con los pacientes paranoides presenta problemas especiales,

ya que por lo general se les ha traído para el tratamiento contra su voluntad y
no se consideran estar enfermo. La posición del paciente se caracteriza por la
desconfianza, y la cólera. El desarrollo de una buena relación con el paciente
requiere que su desconfianza y el resentimiento deben ser reconocidas y
tratadas; por ejemplo, el médico puede reconocer que el paciente fue llevado
contra su voluntad, después el paciente puede entrar en una larga charla,
acerca de las cosas dañinas que su familia está haciendo para él.

Una vez que se establece la comunicación con el paciente y algunos de los

factores que llevaron a la pérdida de control se discuten, una historia más
detallada por lo general puede ser recogida. Esta historia debe ser comparada
con la historia dada por la familia, que pueden diferir significativamente.

Si el paciente está en suficiente calma para tolerar un examen físico, esto

también se debe hacer.

3. Habitación Tranquila / Tiempo Fuera

Si un paciente aún no ha perdido el control y coopera, se puede brindar una

oportunidad de "tiempo fuera" en una habitación tranquila, si está disponible.

Esta área debe tener acceso abierto y debe estar bajo la estrecha supervisión
del personal. Ofrece al paciente un tiempo alejado de la estimulación, una
oportunidad para reconstituirse después de un estallido agitado o un lugar para
experimentar emociones dolorosas.

Este tipo de soledad no debe confundirse con el aislamiento, ya que es

voluntario y desbloqueado.

4. Restricción Física Y Aislamiento

Si se han utilizado técnicas verbales e intervenciones farmacológicas pero no

han tenido éxito en el tratamiento efectivo del episodio agresivo o violento, es
posible que el personal tenga que recurrir a restricciones físicas o reclusión.
Estos son procedimientos que tanto el personal como los pacientes suelen
considerar desagradables; claramente son procedimientos de alto riesgo que
pueden conducir, si no se realizan correctamente, a lesiones y traumas
psicológicos.

Aunque la mayoría del personal psiquiátrico verá una clara justificación y una
indicación de técnicas efectivas de contención física, estas técnicas han sido
examinadas intensamente por los organismos reguladores. Las
recomendaciones más recientes de la “Comisión Conjunta de Acreditación de
Organizaciones de Atención de la Salud” (JCAHO, por sus siglas en inglés)
(2002) describen estos procedimientos como "experiencia aversiva con el
potencial de serias consecuencias físicas y emocionales, incluida la muerte. Se
requiere que las organizaciones exploren continuamente formas de disminuir y
eliminar el uso a través de la capacitación, el compromiso del liderazgo y la
mejora del rendimiento”. Las definiciones específicas de los estándares de
JCAHO son las siguientes:
  Restricción: Aplicación directa de la fuerza física a un paciente, con o sin
el permiso del paciente, para restringir su libertad de movimiento. La
fuerza física puede ser humana, dispositivos mecánicos, o una
combinación de ellos.
 Reclusión: confinamiento involuntario de una persona sola en una
habitación cerrada. Las razones de la atención de salud conductual para
el uso de la restricción o el aislamiento son principalmente para proteger
al paciente contra lesiones a sí mismo u otras personas debido a un
trastorno emocional o de conducta. (JCAHO 2002, p. 123)

Las regulaciones enfatizan que las intervenciones no físicas son siempre

preferidas y que las restricciones son siempre el último recurso.

Las Condiciones de participación hospitalaria de los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (CMS) para los Derechos de los Pacientes especifican
que "el uso de la restricción debe seleccionarse solo cuando otras medidas
menos restrictivas se ha encontrado que son ineficaces para proteger al
paciente u otras personas de daños (Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid 1999).

Algunos piensan que este énfasis reducido en los beneficios terapéuticos de

las restricciones es una consecuencia de casos de abuso, complicaciones
médicas y muerte en el contexto de la aplicación de estas técnicas.

 FARMACOTERAPIA

Los pacientes que están agitados y potencialmente violentos a menudo

requerirán intervenciones farmacológicas. Los principios del tratamiento son 1)
inicio rápido de la acción, 2) administración fácil de medicamentos, 3) efectos
secundarios mínimos y 4) interacciones farmacocinéticas mínimas con otros
medicamentos utilizados actualmente o posibles afecciones médicas
subyacentes. Los medicamentos más utilizados en este contexto son los
antipsicóticos y las benzodiacepinas.

La agitación psicótica debe tratarse con un antipsicótico hasta la dosis máxima

diaria generalmente empleada, mientras que un estado de pánico agitado
responderá mejor a una benzodiazepina. Sin embargo, a menudo, el
diagnóstico del estado subyacente aún no estará claro y el tratamiento tendrá
que seguir las líneas sindrómicas. Cuando no se dispone de datos sobre el
posible diagnóstico subyacente, una benzodiazepina es el método preferido.

La cuestión de la vía de administración puede estar fuertemente influenciada

por el nivel de cooperación del paciente. La principal ventaja de la vía
intramuscular es su uso en el tratamiento involuntario. Otras diferencias
terapéuticas entre la vía oral y la intramuscular son relativamente menores
(Allen 2000). En un estudio que comparó el concentrado de risperidona oral y el
lorazepam con el haloperidol y el lorazepam intramusculares, Currier (2000)
encontró que los pacientes más agitados aceptaban la medicación oral. En una
encuesta de 51 servicios de emergencia, los directores médicos estimaron que
solo 1 de cada 10 pacientes de emergencia requiere una inyección (Currier y
Allen 1999). Claramente, el uso de medicamentos orales para pacientes
agitados o agresivos puede ser una opción realista en el entorno de
emergencia.

Aunque la administración intravenosa muestra el inicio de acción más rápido,

rara vez es factible en una situación de emergencia. El inicio del haloperidol
intramuscular suele ser de 30 a 60 minutos.

La absorción intramuscular de lorazepam y midazolam también es rápida, entre

15 y 30 minutos. El clonazepam administrado por vía intramuscular parece
tener un inicio más lento que el haloperidol, como se informó en pacientes
maníacos (Chouinard et al. 1993). Siempre que sea posible, estas estrategias
de medicamentos deben discutirse con los pacientes para obtener su
consentimiento. Esto involucrará al paciente bajo su cuidado y ayudará al
médico a determinar mejor la medicación y / o las intervenciones conductuales
más adecuadas en caso de agitación o violencia. En caso de administración
involuntaria de medicamentos, se debe tener cuidado de que la indicación del
tratamiento esté bien documentada y de que se cumplan las normas de higiene
mental aplicables con respecto a la duración del tratamiento y la supervisión
médica requerida.

1. ANTIPSICÓTICOS
 Antipsicóticos típicos.

La elección aquí es entre un compuesto de alta potencia (por ejemplo,

haloperidol), que es menos sedante, y un antipsicótico de baja potencia
sedante (por ejemplo, clorpromazina. Claramente, para la agitación y la
agresión observadas en el servicio de emergencia, es preferible un compuesto
de alta potencia, porque tales compuestos tienden a tener menos efectos
secundarios cardiovasculares.

 BAJA POTENCIA
o Hipotensor
o Disminuye el umbral de incautación
o Sedante
o Menor riesgo de EPS
o Más efectos secundarios anticolinérgicos
 ALTA POTENCIA
o No sedante
o Pocos efectos cardiovasculares
o Menos anticolinérgico
o Alto riesgo de efectos secundarios extrapiramidales(EPS)
 o Acatisia
o Síndrome neuroléptico maligno

La acatisia es un fenómeno particularmente problemático con los

medicamentos de alta potencia, porque esta sensación subjetiva de inquietud a
menudo no se puede distinguir de la ansiedad agitada. Una práctica frecuente
es combinar un antipsicótico de alta potencia con una benzodiazepina de
acción corta (por ejemplo, lorazepam). Este tratamiento complementario ofrece
sedación y tratamiento para posibles EPS agudas (por ejemplo, reacción
distónica aguda) y también puede ser eficaz en el tratamiento de la acatisia. A
menudo, un anticolinérgico puede tener que agregarse más tarde para el
tratamiento de EPS. Por otro lado, los medicamentos de baja potencia no
requieren tratamientos sedantes adicionales y presentan un riesgo menor de
EPS debido a su perfil anticolinérgico, pero pueden inducir hipotensión
significativa en algunos pacientes. Una ventaja significativa de los
antipsicóticos típicos es su disponibilidad en forma intramuscular, lo que los
hace aún, a pesar de la introducción de nuevos fármacos atípicos, los
medicamentos de elección en el presente contexto. Ya no se recomienda la
neuroleptización rápida, que en un momento fue favorecida por los médicos
que tratan a pacientes psicóticos agudos que también estaban agitados. El
inicio de la acción y la efectividad no son superiores a los de las técnicas de
dosificación tradicionales (Donlon et al. 1980). Otro efecto adverso con los
antipsicóticos típicos, el síndrome neuroléptico maligno (SNM), es de particular
preocupación en los pacientes con agitación aguda que pueden deshidratarse.
SNM se produce con una frecuencia de alrededor del 1%.

Otro compuesto utilizado específicamente en el tratamiento de la agitación

severa en situaciones de emergencia es el droperidol, que está disponible solo
en una formulación parenteral. Sin embargo, debido a su potencial de
prolongación de QTC y torsades de punto, ha perdido todo su atractivo. Las
dosis recomendadas para pacientes psicóticos con agitación aguda son las
siguientes: haloperidol 2–5 mg im cada 1–4 horas junto con lorazepam 2 mg
im; o clorpromazina 25–50 mg cada 1–4 horas. Una forma alternativa de
administración de haloperidol o clorpromazina es la formulación de concentrado
oral mezclada con jugo de naranja, que a veces es más aceptable para los
pacientes. Un principio importante del tratamiento con antipsicóticos es usar la
dosis efectiva más baja para prevenir efectos secundarios no deseados.

En caso de agitación y violencia en el contexto de la droga con el uso de

sedantes hipnóticos, los antipsicóticos están contraindicados porque reducen el
umbral de convulsiones. Las benzodiazepinas son el tratamiento de elección en
estas situaciones. Los antipsicóticos de alta potencia son preferibles a los
compuestos de baja potencia en el tratamiento de la agitación y la violencia en
pacientes con delirio. Los antipsicóticos de baja potencia, debido a sus
propiedades sedantes y anticolinérgicas, pueden empeorar el estado de
delirium de estos pacientes. Las dosis de antipsicóticos deben ajustarse en
situaciones con pacientes ancianos o con pacientes con problemas
cerebrovasculares: se puede administrar haloperidol 0,5-2 mg cada 30 minutos
a 1 hora hasta que el paciente esté tranquilo.

 Antipsicóticos atípicos.

Los antipsicóticos atípicos (o de segunda generación) son claramente

superiores a los agentes típicos en términos de su menor propensión a EPS y
perfiles más beneficiosos con respecto a otros efectos secundarios. Existen
dos formas de administración de compuestos atípicos que pueden ser útiles
para situaciones de emergencia: una forma líquida de risperidona y una forma
oral de olanzapina que se disuelve rápidamente.

2. BENZODIAZEPINAS

Las benzodiacepinas de acción corta (lorazepam o midazolam) son

extremadamente útiles para el manejo agudo de la agitación y el
comportamiento agresivo. Sobre la base de un estudio doble ciego que
comparó lorazepam 2 mg im y haloperidol 5 mg im como medicamento prn
para el control del comportamiento agresivo o agresivo, Salzman et al. (1991)
encontraron que ambos compuestos eran igualmente efectivos para controlar
los síntomas agresivos y psicóticos, pero que los pacientes con haloperidol
tenían significativamente más EPS. Más recientemente, Battagliaet al. (1997)
compararon los efectos antiagitantes agudos de haloperidol y lorazepam solos
con los de la combinación de haloperidol y lorazepam. Encontraron que el
tratamiento de combinación fue más efectivo que cualquiera de los dos
tratamientos solo. En términos de benzodiacepinas, el lorazepam puede ser
particularmente útil debido a su corta vida media y la disponibilidad de formas
intramusculares, intravenosas y orales. Dado que el haloperidol puede causar
un EPS significativo y puede empeorar la intoxicación por fenciclidina,
generalmente es preferible usar lorazepam parenteral en muchas situaciones
de emergencia. La dosis habitual de lorazepam es de 2 mg cada 1 a 2 horas
según sea necesario. Allen (2000) revisa los informes de pacientes con
agitación y agresión. Se ha encontrado que 1 mg de flunitrazepam es superior
a 5 mg de haloperidol en la Escala de agresión manifiesta (Dorevitch et al.
1999). Se ha informado que Midazolam 5 mg es superior a haloperidol 10 mg
en una medida de agitación motora (Wyant et al. 1990). Las benzodiazepinas
tienen un excelente historial de seguridad en comparación con los
neurolépticos. El fenómeno de la desinhibición es raro y solo anecdótico. El
empeoramiento no se ha observado en ensayos agudos en entornos de
emergencia (Citrome y Volavka 1999). Otra preocupación con las
benzodiacepinas es la depresión respiratoria en el contexto del alcohol u otra
intoxicación con sedantes. Existe una preocupación particular por el uso de
midazolam en situaciones de emergencia debido a su asociación con la
depresión respiratoria y el paro cardíaco cuando se usa en combinación con un
opioide (Nordt y Clark 1997).

3. BARBITÚRICOS

Las benzodiacepinas seguras y efectivas han desplazado a los barbitúricos en

el tratamiento de la agitación y la agresión aguda. Los barbitúricos también
tienen un alto potencial de abuso y dependencia y, por lo tanto, son menos
favorecidos. Sin embargo, en pacientes que no responden a las
benzodiacepinas, todavía pueden ser útiles. Serían preferibles los compuestos
con una vida media más corta, como amobarbital de sodio 250 mg im cada 4
horas, para evitar la acumulación del fármaco a lo largo del tiempo.

4. OTROS MEDICAMENTOS

Los compuestos menos utilizados son el hidrato de cloral y la hidramina. Este

último es un antihistamínico y tiene propiedades sedantes. Estos
medicamentos pueden estar indicados en situaciones con pacientes que son
propensos al abuso de medicamentos hipnóticos sedantes.
 LA VALORACIÓN DE EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

 Referencias De Emergencia
Las referencias de emergencia en psiquiatría forman un porcentaje significativo
del trabajo clínico mientras están de guardia y pueden reflejar la interfaz entre
el trabajo psiquiátrico de rutina y el contexto más amplio en el que el clínico
práctica.

Un medio común por el cual se hacen derivaciones psiquiátricas d emergencia

es a través del teléfono. Posteriormente en el presente trabajo se dará una
explicación de los puntos clave a tener en cuenta en relación con dichos
teléfonos.

 Referencias Telefónicas
La adopción de un enfoque sistemático permite que la información importante
se obtenga de manera eficiente durante una derivación telefónica de un caso
de psiquiatría de emergencia:

 Detalles de la persona que hace la referencia.

 Su nombre.
 Detalles de contacto.
 Relación con el paciente (por ejemplo, médico general).
 ¿Cuán urgente es la referencia?
 Se detallan los detalles del paciente.
 Nombre.
 Fecha de nacimiento.
 Dirección.
 Ubicación actual.
 Estatuto legal (con respecto a la Ley de salud mental o legislación
equivalente).
 Número de teléfono.
 Número de hospital.
 Nombre del hospital (y, si es posible, consultor) en el que han
recibido previamente el psiquiatra psiquiátrico.
 Mayor molestia
 Naturaleza de la molestia.
 Historia de la enfermedad actual.
 Antecedentes de abuso de sustancias
 Cualquier historia forense relevante.
 Cualquier riesgo específico. p.ej. violencia
 Tratamiento actual y cualquier alergia conocida.
 Historia médica pasada
  Cualquier otra información que la persona que hace la referencia
siente que necesita saber.

La confidencialidad del paciente debe estar garantizada en todo

momento. No menciones cualquier información confidencial durante una
llamada telefónica a alguien que no conozca.

 Disposición De La Entrevista

Los objetivos clave de la entrevista de psiquiatría son:

 Obtener información.
 Evaluar las emociones y actitudes del paciente.
 Proporcionar un papel de apoyo y permitir una comprensión del
paciente. Esta es la base de la subsecuente relación de trabajo con el
paciente
 Es de vital importancia asegurarse de que está seguro durante la
entrevista, especialmente durante la evaluación de emergencia
psiquiátrica de un paciente que nunca ha conocido.
 Tenga en cuenta que los pacientes que son hostiles y enojados no
siempre pueden ser abatidos, especialmente si son muy paranoicos,
psicóticos o tienen una trastorno mental orgánico.
 Si realiza una entrevista en un hospital, siempre informe a otro miembro
del personal a qué paciente entrevistará y dónde, y tenga en cuenta las
políticas pertinentes de la sala de violencia, así como los sistemas de
alarma y las campanas.
 Puede ser necesario alertar al personal de seguridad del hospital que
Puede requerirse asistencia en el curso de una evaluación.
 La relación aumenta y el riesgo de violencia disminuye si te sientas a
aproximadamente 1 metro de distancia del paciente, al mismo nivel y en
una posición desde la cual siempre puede mirar al paciente pero pueden
mirar hacia otro lado. Esto generalmente se logra sentado en ángulos
rectos.
 Tanto usted como el paciente deben tener acceso libre a la puerta (a
menos que el paciente esté detenido, por ejemplo, en una celda de la
policía o la prisión). De esta manera, el paciente no se siente atrapado y
puede hacer una salida fácil si es necesario.
 En caso de que un paciente se enfade o amenace, debe adoptar una
actitud calmada, hablar en voz baja, evitar el contacto visual y sentarse
en lugar de pararse para evitar que el paciente se sienta abrumado.
 Si realiza una evaluación psiquiátrica de emergencia en la casa de un
paciente, nunca acepte hacerlo en una habitación, como la cocina,
donde pueden estar presentes armas potenciales (como cuchillos de
cocina).
  Fuentes De Información
Las fuentes de información adicional sobre el paciente, que deben consultarse,
pueden incluir lo siguiente:

 Médico general.
 Notas del caso.
 Los parientes.
 Amigos.
 Trabajador social.
 Enfermera psiquiátrica comunitaria.
 Personal del albergue.

 El Proceso De Entrevista
Debe tomarse el tiempo para llevar a cabo un proceso de entrevista profesional
detallado con el paciente. Aunque es importante tener en cuenta la Historia
corroborativa y diagnósticos tentativos de otros profesionales, Se debe llegar
al diagnóstico clínico entrevistando primero al paciente en persona. Esto puede
ayudar a descubrir otros aspectos del caso, como los factores etiológicos que
pueden ayudar en el manejo de la emergencia. El proceso de entrevista implica
reunir información obtenida de otras fuentes con la obtenida directamente del
paciente. Con respecto a este último se debe obtener el historial psiquiátrico, si
es posible lo siguiente:

 Razón para referir.

 Síntomas.
 Historia de la presentación de la enfermedad, incluyendo inicio,
desencadenantes, progresión.
 Los principales acontecimientos recientes de la vida, como el duelo.
 Historia familiar.
 Historia psiquiátrica familiar.
 Historia personal.
 Educación.
 Historia ocupacional.
 Historia psicosexual.
 Situación social actual
 Historial médico pasado, incluyendo un historial de lesiones en la cabeza
y epilepsia.
 Historia psiquiátrica pasada, incluyendo episodios de autolesión.
 Uso de sustancias psicoactivas.
 Alcohol.
 Tabaco.
 Abuso de drogas ilícitas.
  Examinación Del Estado Mental
Las principales áreas que deben cubrirse durante el examen del estado mental,
son las siguientes:

 Apariencia y comportamiento
 Apariencia general.
 Contacto visual.
 Apariencia facial.
 Manera en que se comporta
 Buena relación.
 Ansioso.
 Hostil.
 Motilidad
 Postura.
 Movimientos.
 manerismos
 estereotipos
 tics
 Hipoactividad
 Hiperactividad
 Habla
 Velocidad.
 Cantidad.
 Articulación.
 Escases.
 Estado anímico
 Ansiedad
 Tristeza
 Euforia
 Incongruente
 Afecto
 Pensamiento
 Forma, por ejemplo: fuga de ideas, trastorno del pensamiento
esquizofrénico formal.
 Contenido
 Pobreza
 Paranoico
 Obsesiones
 Fobias
 Hipocondriaco
 Pensamientos Suicidas
 Pensamientos Homicidas
  Creencias anormales e interpretaciones de eventos.
 Ideas sobrevaloradas
 Delirios (creencias falsas), incluyendo fenómenos pasivos
(externamente revisado)
 Percepción delirante
 percepciones anormales
 Ilusiones (percepciones erróneas)
 Alucinaciones (percepciones en ausencia de estímulos externos)
 Trastornos de la autoconciencia.
 Estado cognitivo
 Orientación
 Tiempo.
 Espacio.
 Persona.
 Atención
 Restar de 7 en 7 desde 100
 Concentración.
 Memoria.
 Reciente, por ejemplo edad, nombre del presidente.
 Distante, por ejemplo Fecha de nacimiento.
 Prueba de memoria de nombre y dirección
 Conocimientos generales
 Inteligencia
 Test de minimental.

 Examen Físico

Es fácil pasar por alto muchas patologías orgánicas. Al no realizar un examen

físico detallado. Además, cierto hallazgos físicos pueden tener un efecto
importante en la elección de la medicación, así como los efectos secundarios
de la curación. Si tú sospechas que el paciente puede estar sufriendo de un
trastorno cerebral orgánico, entonces algunas o todas las siguientes funciones
del cerebro deben ser comprobados:

 Compruebe el nivel de conciencia (desde completamente despierto, a

través de la somnolencia. Estuporosa, semicomatosa hasta coma
profundo (y luego la muerte).
 Compruebe si hay nubosidad de consciencia, delirio y fuga
  Busque evidencia de un estado de somnolencia, estado crepuscular y
letargo
 Habilidad lingüística
 Compruebe si hay disartrias, parafasias, neologismos, habla telegráfica
y afasias
 Memoria no verbal
 Apraxia
 Compruebe si hay apraxia de la construcción, agnosia visoespacial,
apraxia del vetirse, apraxia ideomotora y apraxia ideacional.
 Agnosias y trastornos de la imagen corporal.
 Compruebe si hay agnosia visual (objeto), prosopagnosia, agnosia
para Colores.
 Funciones de números
 Desorientación derecha-izquierda
 Fluidez verbal
 abstracción
 Secuenciación motora.

 INVESTIGACIONES

Dependiendo de su diagnóstico diferencial, puede ser apropiado solicitar

 Pruebas de sangre. por ej. hemograma completo, urea y electrolitos,

Pruebas de función tiroidea, prueba de función del hígado, serología
sifilítica, dosaje de litio.
 Prueba de detección de drogas
 Electroencefalograma. p.ej. si se sospecha epilepsia
 Pruebas neuropsicológicas.
 Neuroimagen, por ejemplo para excluir un tumor cerebral, secuelas
cerebrales o esclerosis múltiple, o para detectar atrofia óptica o
hematoma
 MANEJO DE EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA Y MÉDICA

 DELIRIO

Características Clínicas

Este puede ser el trastorno psiquiátrico más común encontrado por Pasantes y
estudiantes de medicina en el hospital no psiquiátrico.

Los psiquiatras a menudo vienen al atardecer cuando la pérdida de luz del día
precipita los síntomas. El delirio se caracteriza por la agudeza psicológica
generalizada. Disfunción que generalmente fluctúa en grado y que involucra la
separación de la conciencia con el nivel de conciencia.

Estar entre la vigilia y el estupor. Tiende a desarrollarse durante un período

relativamente corto, de horas a días. El delirio es a menudo acompañado por
alteraciones en:

 Percepción, particularmente en la modalidad visual-ilusiones.

alucinaciones metamorfosias.
 Ansiedad, mal humor o estado de ánimo depresivo.
 Comportamiento psicomotor-hiperactividad, hipoactividad.
 Ritmo circadiano.
 Pensamientos que incluyen delirios (a menudo paranoicos).
 Memoria, particularmente deterioro de memoria inmediata y memoria
reciente.
 Orientación particularmente desorientación temporal.
 Los síntomas prodrómicos incluyen:
 Confusión perplejidad.
 Agitación.
 Hipersensibilidad a la luz y al sonido.

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales más importantes para el delirio son:

 Demencia. Con la importante excepción de la demencia causada por

algunos Accidentes cerebrovasculares, el inicio de la demencia suele ser
 insidioso. La demencia es a menudo progresiva y no afecta
negativamente el nivel de La conciencia hasta tarde en la enfermedad.
Aunque la mala memoria es una característica de ambos, delirio y
demencia, la falta de atención es poco frecuente en la demencia, en Al
menos en sus primeras etapas. La comorbilidad de la demencia y el
delirio es relativamente comunes, particularmente en pacientes
ancianos.
 Episodios depresivos. El nivel de conciencia generalmente no se ve
afectado por la depresión, mientras que la sintomatología clínica puede
mostrar variaciones diurnas. La memoria generalmente no se ve
afectada. Si ocurren, las alucinaciones en la depresión tienden a estar
en la modalidad auditiva, mientras que los delirios, si ocurren, tienden a
ser congruentes con el estado de ánimo y En general, no es tan
fragmentado o de corta duración como en delirio. Clinicamente Es
importante tener en cuenta el estado de hidratación / nutrición de un
paciente gravemente deprimido cuando se piensa en el diagnóstico y la
gestión del riesgo.
 La esquizofrenia. El nivel de conciencia en la esquizofrenia por lo
general no está alterado, aunque en la esquizofrenia aguda el paciente
puede parecer perplejo. Si bien la atención puede verse afectada, la
memoria generalmente no se ve tan abiertamente afectada como en el
delirio. Si ocurren, las alucinaciones tienden a estar en la modalidad
auditiva en la esquizofrenia. Los delirios de la esquizofrenia
generalmente no son tan fragmentados o de corta duración como en el
delirio.
 Inducida por sustancia (abstinencia o intoxicación).
 Inducida por drogas (particularmente las interacciones farmacológicas
en los ancianos).

Etiología

 Drogas y alcohol
 Toxicidad con drogas prescritas, drogas ilícitas, alcohol, inhalantes,
venenos industriales (como disolventes orgánicos y metales pesados),
y monóxido de carbono
  Retiro de drogas y alcohol.
 Causas intracraneales
 Infección: encefalitis, meningitis, abscesos, sífilis, VIH.
 Lesión craneal
 Hemorragia subaracnoidea
 tumores cerebrales
 Hematoma subdural
 Ataque isquémico transitorio
 Edema cerebral
 Aneurisma cerebral
 Hemorragia intraparenquimatosa
 Encefalopatía hiperprensiva.
 Vasculitis cerebral

 Trastornos Metabólicos Y Endocrinos.

 Hipoxia
 Hipoglucemia
 Hiperglucemia
 Sobrecarga de volumen
 desequilibrio de fluidos / estados hipervolumicos
 acidosis
 alcalosis
 anemia
 Uremia
 Deficiencia vitamínica: tiamina, ácido nicotínico, folato, piridoxina,
vitamina B12
 El exceso de vitamina A, vitamina D
 Hipoalbuminemia
 Hiperalbuminemia
 Bilirrubinemia
 Aumento o disminución de los niveles plasmáticos de calcio, potasio,
sodio o magnesio
 Hipofosfatemia
 Errores de metabolismo porfiria.
  La enfermedad de Addison
 Síndrome de Cushing
 Hiperinsulinismo
 hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Hipoparatiroidismo
 Hiperparatiroidismo
 Hipopituitarismo.
 Síndrome carcinoide
 infecciones sistémicas
 bacteriemia
 sepsis
 Infecciones virales
 Infecciones por hongos
 Infecciones por protozoos.
 Varios
 Estados postoperatorios
 Convulsiones
 Epilepsia
 estados postictal
 NeopIasia
 Radiación
 Inmunosupresión
 Fracturas
 Toxicidad con muchos medicamentos prescritos.
 Analgésicos, tales como salicilatos y opiáceos.
 Antibióticos, incluidas cefalosporinas, cloranfenicol, sulfonamidas y
tetraciclina
 Anticonvulsivos, incluidos fenobarbital, fenitoína y valproato.
 Medicamentos antiinflamatorios, incluidos los corticosteroides, el
ibuprofeno, Imdametacina y naproxeno
 Agentes antineoplásicos
 Fármacos antiparkinsonianos.
 Fármacos antituberculosos.
  Medicamentos antivirales
 Benzodiazepinas
 Cimetidina
 Sales de litio.
 Simpaticomiméticos

MANEJO

El delirio puede ser manejado de manera asistencial / sintomática inicialmente.

Esto implica mantener la estabilidad de las funciones vitales del paciente en el
término corto. Es importante en el mediano plazo trabajar hacia la causa
subyacente del delirio que debe determinarse mediante la realización de las
investigaciones necesarias, y este debe ser tratado En espera del
establecimiento de la(s) causa(s), apoyo médico. Y puede requerirse
tratamiento sintomático.

Asegurarse de que El paciente tiene un adecuado equilibrio de líquidos y

electrolitos. El paciente debería tranquilizarse y ayudarse a lidiar con cualquier
ilusión aterradora, Alucinaciones y delirios.

Si se requieren medicamentos para la agitación o la ansiedad, entonces una

dosis muy baja de haloperidol (oral o intramuscular) puede usarse, a menos
que el paciente padezca insuficiencia hepática, en cuyo caso se puede requerir
una dosis muy baja de una benzodiazepina. Acción corta en lugar de acción
prolongada El fármaco debe ser preferido en este contexto. Una segunda dosis
baja de haloperidol puede administrarse después de 2 h. Todos los
medicamentos deben ser revisados regularmente (al menos diariamente).

 REACCIONES DISTÓNICAS GENERALES.

La distonía puede ocurrir al iniciar, aumentar o retirar los antipsicóticos,

Especialmente los antipsicóticos típicos. Características de las reacciones
distónicas generales incluyen:

 Más común en hombres jóvenes (relacionado con la masa muscular).

 Visto en aproximadamente el 10% de los pacientes expuestos a

fármacos típicos más antiguos (fenotiazinas, butirofenonas), las
características principales son la tortícolis. Crisis oculógiras.
Protuberancia de la lengua, haciendo muecas y opistótonos
 los pacientes pueden ser incapaces de tragar o hablar claramente
  En casos extremos, la espalda puede arquearse o la mandíbula se
disloca.
 Puede ser tanto doloroso como muy aterrador.

 CRISIS OCULÓGIRAS

Características Clínicas

Se trata de una reacción distónica aguda que se ve con más frecuencia en la

actualidad debido al mayor uso de los nuevos antipsicóticos atípicos; Es menos
común que las reacciones distónicas generales. Después de una fase inicial en
la que el paciente puede estar inquieto o agitado y durante el cual podría
desarrollar una mirada fija, la crisis oculogírica en toda su extensión se
manifiesta característicamente con un cuello arqueado y un movimiento
involuntario de los ojos superior y posiblemente lateralmente. La convergencia
y el movimiento hacia abajo de los ojos también se han descrito. La lengua
puede sobresalir y la boca se abre ampliamente. Parpadeo rápido, lagrimeo,
mutismo o palilalia (en el que se repite una palabra con mayor frecuencia). y
taquicardia también puede ocurrir.

Una revisión reciente de ha informado que tanto la crisis oculógiras inducida

por antipsicóticos como la crisis oculógira posencefalítica tienen las siguientes
características en común:

 Tienden a ocurrir tarde en el día

 Tienden a ocurrir a intervalos regulares
 Los síntomas autonómicos asociados tienden a ocurrir, como profusa
sudoración, enrojecimiento facial, hipersensibilidad urinaria y dificultad
para micción
 A menudo se asocian con episodios transitorios de psicopatología, como
alucinaciones visuales, ilusiones visuales, alucinaciones auditivas,
delirios, fenómenos catatónicos, pensamientos obsesivos y ataques de
pánico.

Etología

La mayoría de los casos vistos en pacientes psiquiátricos son inducidos por:

antipsicóticos. Otras causas médicas de la crisis oculogiras incluir:

 Enfermedad de Parkinson posterocefalítica

 Encefalitis herpética.
 Enfermedad de Parkinson juvenil
 Medicamentos psicotrópicos no antipsicóticos, como los
benzodiazepinas, sales de litio, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos
y reserpina.
  Otros medicamentos, como la metoclopramida (que es un medicamento
sustituido de la benzamida), cisplatino, levodopa, nifedipino y cloroquina.
 Inmunización contra la gripe
 Lesión craneal
 Neurosífilis
 Esclerosis múltiple
 Síndrome de Tourette (Gilles de Ia Tourette)
 Infarto talámico bilateral.
 Glioma quístico del tercer ventrículo.
 Cuarta lesión ventricular.

Manejo
Es importante comenzar por revisar los medicamentos actuales y las dosis
recibidas en las últimas 24 h. Si es probable que la causa sea un medicamento
antipsicótico, debe tranquilizarse al paciente y administrarse por vía parenteral
un fármaco antimuscarínico como la prociclidina o la benzatropina.

La prescripción regular de antimuscarínicos orales puede ser necesaria a corto

plazo, pero la necesidad continua de esto debe revisarse periódicamente.
Después de lidiar con la emergencia, se debe considerar cambiar el
medicamento antipsicótico que causó la reacción.

 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

Este trastorno de movimiento inducido por neurolépticos es una emergencia

médica que pone en peligro la vida y requiere tratamiento inmediato. Es más
frecuente que ocurra con medicamentos que actúan directamente sobre los
sistemas dopaminérgicos centrales, pero también se ha informado con otros
medicamentos, incluido el antidepresivo tricíclico. El “grupo de Trastornos del
movimiento canadiense” ha estimado que entre el 0,5 y el 1% de los pacientes
expuestos a neurolépticos desarrollarán este síndrome, y la mayoría se
desarrollará poco después de la exposición inicial (90% en 2 semanas).
Antipsicóticos típicos de alta potencia, como el haloperidol Es más probable
que cause este síndrome.

Características Clínicas

Las características clínicas del síndrome neuroléptico maligno incluyen:

 Disfunción autonómica.
 Hipertermia
 Presión arterial lábil
 Palidez
 Sudoración
 Taquicardia
 Nivel de conciencia fluctuante (estupor)
  Rigidez muscular
 Incontinencia urinaria.

Los síntomas pueden durar hasta 1 semana después del cese del fármaco
antipsicótico; en el caso de la medicación antipsicótica de depósito, el síndrome
neuroléptico maligno puede durar más de una semana.

Investigaciones

Los exámenes de sangre pueden mostrar:

 Aumento de la creatina cinasa sérica.

 Leucocitosis.

Manejo:
Esta es una emergencia clínica. El fármaco antipsicótico causante debe
interrumpirse inmediatamente. El paciente debe ser admitido como paciente
interno en una sala médica donde se debe instituir la atención de apoyo
máxima. A veces, se puede requerir dantroleno o bromocriptina (un agonista de
la dopamina).

Si se va a reintroducir el mismo antipsicótico, entonces debe transcurrir un

período de al menos 2 semanas en el caso de la medicación oral y un período
de al menos 6 semanas en el caso de la medicación parenteral. El paciente
debe ser vigilado cuidadosamente en este momento para detectar cualquier
signo de reaparición de este síndrome. Sin embargo, puede ser más sensato
utilizar un antipsicótico diferente, de baja potencia, en lugar del fármaco que se
asoció con el episodio original.

Pronóstico

Puede haber complicaciones como insuficiencia renal o insuficiencia

respiratoria. La tasa de mortalidad global es superior al 10%.

 ENVENENAMIENTO

Evaluación Psiquiátrica

Entrevista informal "de familia y amigos. El siguiente punto a la intención:

 Se planificó
 Se tomaron las precauciones necesarias para evitar ser encontradas
 Se solicitó ayuda.
 Considera el paciente que había tomado el suficiente "para suicidarse o
ponerse en peligro".
 Nota sobre el suicidio
  Hostilidad activa: en contra de otros.
 Precipitante al autoenvenenamiento .
 ¿Todavía presente? Factores asociados con el riesgo de suicidio:
Trastorno psiquiátrico, Ej. Depresión, alcoholismo. esquizofrenia.
trastorno de personalidad
 Intentos de suicidio previos
 Aislados socialmente sin supervisión
 Hombre, desempleado, mayores de 50 años.

Tenga en cuenta que el riesgo de suicidio se incrementa: se incluirá en los

primeros años, especialmente durante los primeros 6 meses, luego de una
autolesión deliberada. Si bien la predicción es difícil, cuanto más cerca están
las características clínicas y demográficas del suicidio, el riesgo es mayor. El
uno por ciento de los pacientes que se autolesionan deliberadamente se
suicidan en el primer año. De pacientes autolesivos deliberados. El 10%
finalmente se suicida. y el 50% de los suicidios cometidos tiene un historial de
autolesiones deliberadas. Consulte los servicios psiquiátricos, especialmente si
tiene un alto riesgo suicida.

veneno Síntomas clave y Tratamiento inicial.

signos de Siempre busque la ayuda
envenenamiento. de un experto lo antes
posible.

Benzodiacepinas Paro respiratorio Flumazenil (que puede

provocar ataques)

B bloqueadores Bradicardia severa o Atropina. Si falla entonces

hipotensión glucagon bolo + 5% de
dextrosa.

Monóxido de carbono  Eliminar la fuente de

cefalea co
Piel rosada / pálida,  Oxigeno al 100%
cefalea, vómitos,  Manitol IV del edema
taquicardia. taquipnea cerebral.
encaja. coma y paro
cardíaco nivel de
carboxihemoglobina
aumenta por encima
del 5O%

Cianuro La causa principal es la  Oxígeno al 100%

muerte respiratoria  Descontaminación GI
rápida (desacopla la  ± (nitrito de sodio +
 fosforilación oxidativa tiosulfato de sodio) o
mitocondrial), (edentato de
precedida por una dicobalto IV) o
hidroxocobalamina
hiper ventilación. de la
muerte

Éxtasis (MDMA) Puede incluir náuseas, No hay antídoto específico.

mialgias, amnesia, Tratamiento de apoyo
visión borrosa, pirexia, requerido. La gestión puede
confusión. Ataxia, incluir:
arritmias, hipertermia.
insuficiencia renal • Carbón activado
aguda colapso • Diazepam para la
cardiovascular, ansiedad
coagulación
intravascular • Si es hipertermico (con
diseminada y síndrome temperatura rectal> 39 ° C)
de dificultad (similar al síndrome de
respiratoria aguda serotonina): intente
enfriarse, también puede
ser necesario propranolol,
relajación muscular y
ventilación.

Opiáceos (También Respiración Naloxona IV (puede

contenido en muchas inadecuada precipitar la abstinencia de
preparaciones opiáceos)
analgésicas)

paracetamol No hay síntomas o Se tratar de inmediato y no

signos inicialmente. esperar la necrosis
luego. Se desarrollan hepatocelular:
signos de insuficiencia
hepática y renal.  Lavado dentro de
una hora si se toma
>12g o un nivel
>150mg/kg.
 Carbón activado si
hay menos menos de
8 horas desde
laingestion
 Si la concentración
de paracetamol en
plasma supera la
línea de tratamiento
normal (ver Fig. 2.2),
trate con una infusión
 intravenosa de
acetilcisteína o, si la
sobredosis se tomó
dentro de las 10-12 h
anteriores, con
metionina oral
 Pacientes
desnutridos (p. Ej.,
Personas con
anorexia, depresión ,
alcoholismo, VIH
positivo) y / o
aquellos con
fármacos que
inducen enzimas
hepáticas (por
ejemplo,
carbamazepina,
alcohol) deben
tratarse como se
indica anteriormente
si su concentración
de
plasmaparacetamol
está por encima del
tratamiento de alto
riesgo Une
Paraquat (en Alveolitis, insuficiencia Carbón activado y luego un
herbicidas) renal, ulceración oral. laxante.
diarrea y vómitos.
Diagnóstico de prueba
de orina

Insecticidas La inactivación de la Use los guantes. Quite la

organofosforados colinesterasa conduce ropa sucia. Lave la piel.
a la respuesta de Tome sangre para FBC y
SLUD (salivación, suero colinesterasa.
lagrimeo, micción y
diarrea)

Salicilato (aspirina y Las primeras Correcta deshidratación Si

muchos otros características pueden dentro de 1 h de una
remedios de venta incluir vómitos, sobredosis, lavado gástrico
libre) deshidratación. hiper ± carbón activado Tome los
ventilación. tinnitus. niveles de paracetamol y
vértigo. y sudoración. salicilato, además de la
Alcalosis respiratoria y glucosa, U&E. LFTs. INR.
luego acidosis ABG, bicarbonato y FBC Si
 metabólica. hay acidosis metabólica,
trátela con bicarbonato de
Inicial sodio (pero tenga en cuenta
que puede producirse una
hipopotasemia. Por lo tanto,
controlar el K sérico).

 ANTIDEPRESIVOS, SALES DE LITIO, FENOTIAZINAS Y

MEDICAMENTOS RELACIONADOS

 Antidepresivos

Antipresivos tricíclicos e relacionados con la administración Los antidepresivos

tricíclicos y relacionados causan sequedad de boca, coma de diferente grado,
hipotensión, hiperreflexia de hipotermia, respuestas de planificador extensor,
convulsiones, insuficiencia respiratoria, defectos de la conducción cardíaca y
arritmias. También se presentan pupilas dilatadas y retensión urinaria. La
acidosis metabólica puede complicar la intoxicación grave por delirio con
confusión, agitación y alucinaciones visuales y auditivas son comunes durante
la recuperación.

Se recomienda encarecidamente el traslado al hospital en caso de

envenenamiento tricíclico y antidepresivos relacionados, pero se puede
administrar un tratamiento sintomático y carbón activado.
Las medidas de apoyo para garantizar una vía aérea clara y una ventilación
adecuada durante la transferencia son obligatorias. Se puede requerir
lorazepam intravenoso o diazepam intravenoso (preferiblemente en forma de
emulsión) para el control de convulsiones. Aunque las arritmias son
preocupantes, algunas responderán a la corrección de la hipoxia y la acidosis.
Es mejor evitar el uso de medicamentos antiarrítmicos, pero la infusión
intravenosa de bicarbonato de sodio puede detener las arritmias y prevenirlas
en personas con intervalo QRS alargado. El diazepam administrado por vía oral
generalmente es adecuado para sedar a los pacientes delirantes, pero es
posible que se requieran grandes dosis.

 Inhibidores Selectivo De La Recaptacion De La Serotonina (Ssris)

Los síntomas de envenenamiento por inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina incluyen náuseas, vómitos, Agitación, temblor, nistagmo,
somnolencia y taquicardia sinusal; Pueden ocurrir convulsiones. Raramente. El
envenenamiento severo da como resultado el síndrome de serotonina, con
efectos neuropsiquiátricos marcados. hiperactividad neuromuscular e
inestabilidad autonómica; Hipertermia, rabdomiolisis. insuficiencia renal. y
pueden desarrollarse coagulopatías.

El manejo del envenenamiento por ISRS es de apoyo. El carbón activado

administrado dentro de 1 h de la sobredosis reduce la absorción del fármaco.
Las convulsiones se pueden prevenir con lorazepam o diazepam. Póngase en
contacto con el servicio de información de National Poisons para el tratamiento
de la hipertermia o el síndrome de serotonina.

 Litio

La mayoría de los casos de intoxicación por litio se presentan como una

complicación de la terapia a largo plazo y son causados por la reducción de la
excreción del medicamento debido a una variedad de factores que incluyen la
deshidratación, el deterioro de la función renal, las infecciones y la
administración conjunta de diuréticos o AINE (u otros). Las sobredosis agudas
deliberadas también pueden ocurrir con el inicio tardío de los síntomas (12
horas o más) debido a la entrada lenta de litio en los tejidos y absorción
continua de formulaciones de liberación modificada.

Las características clínicas tempranas no son específicas y pueden incluir

apatía e inquietud que podrían confundirse con los cambios mentales que
surgen de la enfermedad depresiva del paciente. Pueden aparecer vómitos,
diarrea, ataxia, debilidad, disartria, contracciones musculares y temblores. La
dosificación severa se asocia con convulsiones, coma, insuficiencia renal,
deshidratación por desequilibrio electrolítico e hipotensión.

Las concentraciones de litio terapeúticas se encuentran dentro del rango de 04-

1 mmol / litro; Las concentraciones de más de 2.0 mm de litro generalmente se
asocian con toxicidad grave y tales casos pueden requerir tratamiento con
hemodiálisis (si existe una falla). En la sobredosis aguda, pueden presentarse
concentraciones séricas mucho más altas sin características de toxicidad, y
todo lo que suele ser necesario es tomar medidas para aumentar la producción
de orina (por ejemplo, aumentando la ingesta de Agua pero evitando los
diuréticos). El tratamiento es de apoyo con especial atención al equilibrio de
electrolitos, la función renal y los controles de convulsiones. Se debe
considerar la irrigación de todo el recipiente para la ingesta significativa, pero
se debe buscar el asesoramiento del Servicio Nacional de Información sobre
Venenos.

 Fenotiazinas Y Fármacos Relacionados

Las fenotiazinas causan menos depresión de la conciencia y las respiraciones

que otros sedantes. La hipotensión, la hipotermia taquicardia sinusal y las
arritmias pueden complicar el envenenamiento. Las reacciones distónicas
pueden ocurrir con dosis terapéuticas (panicularty con prochlorperazine), y
pueden ocurrir convulsiones en coses severos. Las arritmias pueden responder
a la corrección de la hipoxia, la acidosis y otras anomalías bioquímicas, pero se
debe buscar asesoramiento especializado si las arritmmias forman un intervalo
QT prolongado; el uso de algunos fármacos antianítmicos puede empeorar
estas arritmias.

Las reacciones distónicas se eliminan mediante la inyección de fármacos como

la benxatropina o el diazepam.

 ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

Esto se ve más comúnmente en el contexto de drogas y alcohol.

Características Clínicas

La tríada clásica clínica más importante de la encefalopatía de Wernicke, son:

 Oftalmoplejía: afecta comúnmente el recto externo.

 Nistagmo
 Ataxia

Las características asociadas que también pueden ocurrir incluyen:

 Oscurecimiento de la conciencia
 Neuropatía periférica

Otros signos oculares que pueden ocurrir incluyen:

 Ptosis
 Alterar las reacciones de la pupila.

Esta es una emergencia psiquiátrica / médica. La falla en el diagnóstico de la

encefalopatía de Wernicke e instituir el tratamiento parenteral adecuado (ver a
continuación) causa la muerte en alrededor de una quinta parte de los
pacientes, quedando tres cuartas partes con daño cerebral permanente que
implica pérdida severa de la memoria a corto plazo (psicosis de Korsakoff) '.

El informe del Colegio Real de Médicos sobre el Alcohol afirma lo siguiente

Con respecto a los posibles pacientes de la encefalopatía de Wernicke que

aparecen en los departamentos de accidentes y emergencias (A y E)

La mayoría de los pacientes dependientes del alcohol que acuden a A&E se

retirarán de forma deportiva. Los signos comunes de encefalopatía de
Wernicke Confusión. ataxia. y variar los niveles de conciencia empobrecida son
difíciles
O imposible de diferenciar de la embriaguez. Los signos oculares (oftalmoplejía
/ nistagmo) están presentes en <30% de los casos. Debido a esto [La
encefalopatía de Wernicke] puede pasar desapercibida si no se considera, por
ejemplo. En los ricos o ancianos.

Los grandes bebedores que acuden a A&E, a menudo colapsados y / o con

lesiones en la cabeza, requieren neurología repetida. El paciente incoxicado
que no se recupera completamente y espontáneamente puede estar sufriendo
de [Encefalopatía de Wernicke). Solo de un paciente admitido será posible
realizar una evaluación completa y ser práctico otro tratamiento. No hay simple
Análisis de sangre para determinar pacientes con riesgo de (encefalopatía de
Wernicke).

Etiología

La causa de la encefalopatía de Wernicke es la deficiencia de tiamina

(vitaminaB).

A su vez, esto puede causar daño a aquellas partes del cerebro que están
Particularmente dependiente de tiamina. Los mecanismos pueden incluir
deterioro de los siguientes sistemas y enzimas dependientes de tiamina

 Actividad de la transcetolasa en la vía del fosfato de pentosa

 El mantenimiento de vainas de mielina en el sistema de baldosas.
 Metabolismo lipídico.
 Metabolismo de la glucosa.
 Biosíntesis de aminoácidos de cadena ramificada.
 Conversión de piruvato a acetil CoA, que conduce a un aumento de la
láctica
 síntesis ácida
 Conversión de alfa cetoglutarato a succinato, con glutamato
 La acumulación posiblemente incremente la producción de radicales
libres.

Otras causas incluyen:

o Lesiones estomacales, como el carcinoma gástrico, que

conducen a una mala absorción.
o Lesiones duodenales, que conducen a la malabsorción.
o Lesiones yeyunales, que conducen a la malabsorción.
o Hiperemesis
o Inanición
o Hiperalimentación
o SIDA
Manejo
La admisión a una sala médica aguda está indicada para reemplazar la tiamina
en cantidades adecuadas por vía parenteral para evitar un cerebro daños
irreversibles (psicosis de Korsakoff); Considere también las deficiencias de
magnesio, vitamina B6 y nicotínicos.

La preparación de vitamina del complejo B que está autorizada es Pabtinex

Cada 10 ml. (Dos ampollas) de la versión intravenosa de esta preparación
contienen.

• Vitamina B, (clorhidrato de tiamina) 250 mg

• Vitamina C (ácido ascórbico) 500 mg.

• Anhidro glucosa 1 g

• Nicotinamida 160 mg

• Vitamina B6 (clorhidrato de piridoxina) 50 mg

• Vitamina B2, (riboflavina) 4 mg

Siempre revise las últimas pautas del formulario (por ejemplo, el Formulario
nacional británico) para la guía de dosis. Es importante administrar dosis
intravenosas. Como una infusión lenta durante al menos 10 min. Además, dado
que existe el riesgo de que se produzca una anafilaxis con las vitaminas B
parenterales, deben administrarse solo en circunstancias en que las
instalaciones de resucitación estén fácilmente disponibles. La niacina oral se
absorbe pobremente y solo se debe usar después de que se haya completado
un régimen excepcionalmente apropiado.