Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Word97

YAYASAN SITI CHOTIMAH
RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO

PEKALONGAN
Dr Sutomo 32 Pekalongan Telp. (0285) 423623 Fax. (0285) 410444

Email : rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN
NO : 001/SK-DIR/RSBW/V/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN
MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo Pekalongan

sebagai salah satu badan usaha kesehatan dalam
perkembangannya memerlukan pelayanan maksimal untuk
memuaskan pelanggan
b. Perlu buku pedoman seabgai acuan jalannya rekam medis
di rumah sakit umum Bhakti Waluyo Pekalongan
c. Bahwa untuk tertibnya administrasi Rumah Sakit perlu
diatus dan dituangkan dalam bentuk surat keputusan
Direktur
MENGINGAT : 1. Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 34 tahun 2017
tentangAkreditasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.474 tahun 2018
tentangAkreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan no 269/mekes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO
TENTANG PEMBERLAKUKAN BUKU PEDOMAN PENGELOLAAN
REKAM MEDIK (BPPRM) DI RSU BHAKTI WALUYO
PERTAMA : Memberlakukan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di
Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo
1
YAYASAN SITI CHOTIMAH
RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO
PEKALONGAN
Dr Sutomo 32 Pekalongan Telp. (0285) 423623 Fax. (0285) 410444

Email : rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com
KEDUA : Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik ini

berlaku selama 2 tahun dan akan diperbaharui sesuai dengan
perkembangannya
KETIGA : Menetapkan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
tahun 2019 sebagaimana terlampir bersama Surat Keputusan
ini sebagai pedoman penyelenggaraan Rekam Medis di RSU
Bhakti Waluyo Pekalongan
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian –
penyesuaian sebagaimana mestinya
PEKALONGAN, 10 MEI 2019
DIREKTUR RSU BHAKTI WALUYO
Dr. Riza Kurniawan, Sp.A., M.Kes.
2
……Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo……
1
KATA PENGANTAR
Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan
terapi”, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan
mendukung aspek medicolegal di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua

Pelayanan Kesehatan di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dan sangat bermanfaat
bagi aspek administrasi, Medik, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,
dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaatan sumber daya.
Rekam Medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar
terciptanya keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di RSU Bhakti
Waluyo Pekalongan yang sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008,
dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medik RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan

Kesehatan terhadap pasien di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan baik di masa yang
telah lampau, masa kini, maupun masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik
menjadi tanggung jawab semua petugas RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dan
berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Jika terjadi
kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan mengakibatkan
sanksi hukum pada RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dan petugas yang
bersangkutan, kecerobohan akan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi RSU
Bhakti Waluyo Pekalongan dan bagi yang bersangkutan.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada
di lingkungan RSU Bhakti Waluyo Pekalongan agar dapat membina dan
mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan
dan atau peraturan-peraturan yang berlaku dan telah digariskan dalam buku
pedoman ini, dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan
adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapat memberikan
kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan khususnya dalam pelayanan administrasi rekam medik, sehingga
pelayanan terhadap semua pasien di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan akan lebih
lancar dan baik.
3
Dan dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima kasih yang
setinggi-tingginya kepada Penyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medik RSU Bhakti Waluyo Pekalongan, semoga apa yang telah disumbangkan akan
bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan Hidayah-NYA.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan

sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi kesempurnaan BPPRM dimasa yang akan datang.
Demikian sambutan pada pengantar ini,semoga RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
mampu memberikan pelayanan yang terbaik berkat penyelenggaraan Rekam
Medik yang profesional dan berkualitas.
Pekalongan, 10 Mei 2019

Direktur RSU Bhakti Waluyo
Dr. Riza Kurniawan.,Sp.A.,M.Kes
4
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit,

penyelenggaraan rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan
mencerminkan baik atau buruknya pelayanan tersebut. Rekam medis sangat
mendukung bukan hanya untuk menyelenggarakan proses instrumen yang penting
dalam menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit
kurang berhasil dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang di
harapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen

medis seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah
sakit berdasarkan rentetan aktiitas selama pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan di
jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
kesehatan maupun tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh

sumber daya dan fasilitas rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan
pelayanan, penyusunan, pengolahan catatan medis, pengkodean, penyimpanan
serta pemantauan pelaksanaan rekam medis. Revisi dilakukan dengan mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang rekam medis.
VISI
Rekam Medis RSU Bhakti Waluyo Pekalongan menjadi pusat data yang
berdasarkan ilmu pengetahuan dan teknologi.
MISI
1. Memberikan pelayanan, mengatur, memantau dan mengendalikan

penyelenggaraan Rekam medis.
2. Menyelenggarakan Rekam Medis yang didukung teknologi informasi
canggih.
3. Menyelenggarakan koordinasi dengan seluruh instalasi penyelenggaraan
rekam medis demi terciptanya rekam medis yang terpercaya, akurat, valid
dan reliable.
5
4. Rekam medis merupakan pusat data untuk penelitian dan pendidikan

kesehatan.
5. Tercapainya dinamisasi dalam kegiatan rekam medis melalui perencanaan,
penyelenggaraan dan pengendalian.
6. Memberikan pelayanan informasi, pendaftaran dan registrasi pasien.
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka

upaya peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat,
cepat, nyaman dan terjangkau.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :
1. Pencatatan data identitas umum /sosial pasien
2. Data medis antara lain :
- Anamnese, pemeriksaan fisik.
- Hasil pemeriksaan penunjang.
- Diagnosa.
- Perjalanan penyakit.
- Proses pengobatan.
- Tindakan dan hasil pelayanan medis.
b. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual
dan kolektif sehingga mampu menghasilkan data-data yang dapat
digunakan oleh unsur pengguna meliputi :
- Aspek medis.
- Aspek administrasi.
- Aspek legal ( hukum ).
- Aspek finansial.
- Aspek riset.
- Aspek edukasi (pendidikan).
- Aspek dokumen.
c. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir
sebagai bahan :
- Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait.
- Bahan laporan di rumah sakit
- Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat
- Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam
pembayaran klaim biaya perawatan/ pengobatan pasien.
A. Pengertian Rekam Medis
6
Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
di berikan kepada pasien. Catatan rekaman di buat secara akurat,
lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan
pengobatan serta hasilnya.rekam medis di buat bagi setiap pasien yang
memperoleh pelayanan dalam fasilitas kesehatan dan seksi-seksinya.
Semua catatan rekaman dan formulir yang di hasilkan dari padanya
disatukan dalam satu kesatuan.
B. Kegunaan Rekam Medis
1. Untuk dokter yang merawat

a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien, anamesa dan
keluarga sebagai keterangan pelengkap di dalam menetapkan
diagnosa dan langkah-langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
b. Untuk bahan penelitian dokter untuk melakukan pemeriksaaan
yang telah di lakukan terhadap seorang pasien.
c. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : laboratorium, radio
diagnosti, ECG, menjamin kebenaran diagnosa dan sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakan
diagnosa.
d. Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai
hasil tindakan khusus misalnya : biopsy, lumbal fungsi, endoskopi
dan sebagainya untuk dasar menentapkan diagnosis yang tepat
e. Catatan terapi dan perkembangan perawatan di perlukan oleh
dokter untuk mendapat kepastian langkah-langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan
perawatan pengobatannya, misalnya dalam hal alergi terhadap
suatu makanan/obat rentan terhadap sesuatu obat dan lain-lain.
f. Rekam medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagnosa
secara lebih tepat
g. Rekam medis di perlukan jika pasien yang bersangkutan perlu di
rawat sebagai pasien rawat inap untuk yang kedua kalinya atau
seterusnya dengan penyakit yang sama ataupun berlainan.
h. Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka doter pengganti
dapat melihat data yang telah/belum dilakukan oleh dokter
sebelumnya apabila rekam medis diisi dengan lengkap
i. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan
datanya dapat diambil dari berkas rekam medis
7
j. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit

lain, diperlukan surat pengantar, isinya antara lain ringkasan data
yang dikutip dari berkas rekam medis yang bersangkutan
2. Untuk perawat yang bersangkutan

a. Rekam medis dipakai untuk mencatat pelaksaan pekerjaan yang
diintruksikan oleh dokter yang bersangkutan
b. Rekam medis dipakai untuk mencatat pekerjaan perawatan yang
telah dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung : suhu, nadi,
pernapasan dan sebagainya
c. Rekam medis dipakai untuk mencatat keadaan pasien diluar
pemeriksaan dokter, misanya : keluhan, keadaan umum dan
sebagainya
d. Rekam medis dipakai juga untuk bahan studi/penelitian
3. Untuk rumah sakit

a. Yang merawat pasien adalah satu tim yang terdiri dari: dokter
perawat dan tenaga kesehatan lainya.
b. Rekam medis dapat dipakai untuk bahan analisa
kualitatif,kuantatif,pemeriksaan, pengobatan dan lain-lain.
c. Rekam medis merupakan bahan pengajaran bagi para dokter yang
menempuh spesialis, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
d. Merupakan acuan sumber data untuk melakukan medical care
evaluation, yang berguna untuk perencanaan, budget dan
pengambilan keputusan.
4. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan asuransi

antara lain :
a. Berkas-berkas Rekam medis merupakan himpunan data setelah
diolah akan menghasilkan laporan statistik kesehatan
b. Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari
kumpulan Rekam medis pasien-pasien yang sejenis penyakitnya,
misalnya : dalam diskusi kasus kompleks, penyajian kasus
membuat kertas kerja atau mengadakan audit medis
c. Pasien yang akan mengajukan penggantian biaya (klaim asuransi)
untuk dirinya sendiri yang berobat atau dirawat, datanya dapat
dilihat dari berkas Rekam medis yang bersangkutan
d. Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
e. Kumpulan keterangan-keterangan yang diminta oleh instansi
kesehatan diambil Rekam medis yang bersangkutan. Instansi
kesehatan menggunakan data tersebut sebagai salah satu bahan
untuk membuat perencanaan, penilaian, menentukan kebiijakan
8
usaha-usaha kesehatan preventif, kuratif, dan rehabilatif. Jadi

berkas Rekam medis adalah sangat penting, karena memuat
kumpulan keterangan identitas pribadi dan sosial pasien serta data
medis pasien merupakan himpunan data yang mempunyai nilai :
ajaran, statistik dan bersifat otentik.
C. Tujuan Penyelenggaaan Rekam medis
Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSU Bhakti Waluyo

Pekalongan adalah : terciptanya rekam medis yang lengkap, benar dan
akurat sehingga mempunyai nilai administratif, medis, legal, financial,
riset, education, dokumentation. (ALFRED)
D. Landasan Hukum Rekam Medis
a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan

status regional (wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan
mengerjakan medical recording, reporting dan hospital statistic
b. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
c. UU No.44 Th 2009 tentang rumah sakit
d. Peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
e. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1966 tentang tenaga kesehatan
f. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia No.
269/MENKES/PER/III2008, tentang rekam medis
E. Sifat kerahasiaan rekam medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Dikatakan

rahasia karena didalam rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
 PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran

Didalam permenkes No 269 tahun 2008 BAB IV di jelaskan bahwa :
 Pasal 10 :
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus di jaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,
9
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegak hukum atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan
perudang-undangan dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
 Pasal 11 :
(1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di

kenakan sanksi sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi :
“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib

menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang
maupun yang dulu, dihukum dengan selam-lamanya (sembilan bulan atau
denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama)”.
F. Isi Rekam Medis
1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Untuk pasien rawat inap

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
10
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Ringkasan pulang (discharge summary)
o Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Cara pengisian rekam medis

a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga
medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non
keperawatan, tenaga rekam medis dan setiap orang yang
berkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil
wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang medis lainya
c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman
tertulis atau tata cara pengisiannya
d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan
batas waktu yang telah ditentukan, yaitu:
 2 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam
medis nya harus segera dikembalikan ke unit rekam
medis.
 14 hari : rekam medis selesai dilengkapi di ruang perawatan
dan harus segera di kembalikan ke unit rekam medis
 30 hari : semua hasil PA (patologi anatomi) harus sudah
selesai dan siap untuk disimpan
G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis sesuai dengan

petunjuk teknis dari direktur jendral pelayanan medik.
2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
b. Dokter tamu yang sudah bekerja sama dengan RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan
c. Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam
pelayanan kepada pasien (perawat, perawat gigi,bidan,tenaga
laboratorium klinik,gizi,anestesi,penata radiologi,rehabilitasi
medis dan rekam medis)
3. Kelengkapan isi rekam medis
11
a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang di buat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
12
BAB II
PENOMORAN REKAM MEDIS
A. Pemberian Nomor Rekam Medis

Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri
pengenal kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi
dokumen
B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis
1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien
2. Menunjukan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan
3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak
terjadi duplikasi rekam medis
C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di RSU Bhakti
Waluyo Pekalongan adalah sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan
satu nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke rumah
sakit yang berlaku untuk selamanya atau kunjungan berikutnya. Jika
pasien tersebut meninggal maka yang bersangkutan tidak dibenarkan
dialokasikan kepada pasien baru.
D. Sumber Nomor Rekam Medis
Sumber nomor berasal dari “ Bank Nomor “ yang telah ditentukan
dengan nomor yang tertinggi 99 – 99 – 99 - 99 (10 digit) dan nnomor
terendah 00 – 00 – 01. Jadi angka 00 – 00 – 00 - 01 sampai 99 – 99 – 99 – 99
akan merupakan sumber nomor.
E. Penomoran Pasien IGD
Penomoran pasien gawat darurat adalah sama yaitu menggunakan
sistem nomor langsung yang mana satu nomor digunakan untuk satu orang
dan berlaku seumur hidup. Apabila pasien tersebut adalah pasien lama
yang sudah memiliki nomor rekam medis maka menggunakan nomor yang
sebelumnya. Pasien gawat darurat juga akan di berikan kartu pasien
sebagai tanda pengenal, sama seperti pasien rawat jalan. Apabila setelah
mendapat pelayanan dan diputuskan untuk rawat inap / opname maka
dilakukan proses pendaftaran rawat inap sesuai prosedur pendaftaran
pasien rawat inap.
13
BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
A. Penulisan Nama
Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien
yang bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KSK), didahului
perkataan Nn (nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum
menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn
(tuan) untuk pasien laki-laki dewasa. Kata An (anak) untuk pasien anak-
anak 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak
masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM) maka baptis ditulis dibelakang
setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang
nama setelah tanda koma.
Contoh : Nn. Khairul
Tn. Kurnia Khaliq
Ny. Faizatur Rajni, dr
Tn. Ali Usman, H
An. Anisya
B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien
yang berobat jalan maupun dirawat sampai pasien tersebut keluar
rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
2. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang
rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk
rumah sakit
3. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat
4. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke
poliklinik rawat jalan
5. Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit.
14
D. Identifikasi Pasien Dewasa
Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan

pencatatan identitas pasien yang akan dirawat inap, yaitu :
a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas

rekam medis
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit
numbering system yang berlaku di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
E. Identifikasi Bayi Baru Lahir
Identifikasi bayi baru lahir di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan

mempunyai catatan atau rekam medis sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi
yang baru lahir diidentifikasi dengan :
a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien

rawat inap
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam
berkas rekam medis bayi (lembar identifikasi bayi)
d. Pemberian gelang label yang dibagi menjadi 2 (dua)
1) Bayi perempuan : warna merah muda
2) Bayi laki-laki : warna biru
e. Label pada gelang berisi nama ibu (orang tua perempuan) jenis
kelamin (warna lebel), waktu,tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta
ruang rawat
f. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi (ibu)
F. Identifikasi Pasien IGD

Pemberian identitas pasien igd sama dengan pemberian identitas
pasien yang lain yaitu penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi
(KTP,SIM,KSK). Apabila ada pasien yang dituliskan dengan nama Tn / Ny /
An / “ X” kemudian apabila ada keluarga yang mengetahui identitas nya
maka identitas Tn / Ny / An / “ X” tersebut dibetulkan sesuai identitas
yang diberikan oleh keluarga.
G. Tanggung Jawab Pelaksana

 Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien) bertanggung jawab
atas kegiatan regitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas
harus lengkap benar dan akurat. Sarana dan fasilitas komputer
tersedia dengan baik
15
 Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun

alamat rumah) maka petugas Rekam Medik harus merubah data
tersebut agar selalu menghasilkan data yang up to date dengan
berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas
H. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Pengertian :
Kartu indeks utama pasien adalah tanda pengenal bagi setiap pasien
baru baik berobat jalan maupun rawat inap yang harus dibawa pada setiap
kunjungan di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
a. Kegunaan KIUP
1. Sebagai alat bantu untuk menemukan informasi pasien yang
identitasnya tidak lengkap
2. Menemukan nomor rekam medis pasien yang akan berkunjung ke
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan bila tidak membawa kartu pasien
b. Penyimpanan KIUP
KIUP di buat dengan 2 (dua) bentuk :
1. Bentuk kartu (kartu pasien) yang diserahkan kepada pasien dan
harus dibawa setiap kali berkunjung ke RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan.
2. Bentuk data pasien (indeks pasien) data ini diperoleh pada saat
pendaftaran pasien baru yang di entri dalam komputer, data inilah
yang dikelola oleh rumah sakit melalui menu sistem komputer.
Indeks pasien di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan disusun
berdasarkan abjad dicetak tiap bulan kemudian dijilid dan
disimpan selamanya. Kartu Indeks Pasien yang sudah dicetak dan
masih belum diproses disimpan dalam kotak khusus di ruang Rekam
Medik.
Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan,
ataupun alamat rumah), maka petugas harus merubah data
tersebut agar selalu menghasilkan data yang terbaru, dengan
berdasarkan data lembar pembetulan identitas.
16
BAB IV
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN
A. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat
jalan untuk pasien baru dan pasien lama yang berkunjung ke RSU Bhakti
Waluyo Pekalongan, dilakukan di loket pendaftaran pada unit Rekam Medik
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dengan metode sebagai berikut :
1. Pendaftaran pasien baru

Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah
berobat ke RSU Bhakti Waluyo Pekalongan baik sebagai pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
Prosedur Pendaftaran :
a. Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran pada unit Rekam

Medik
b. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menanyakan keperluan
pasien/keluarga pasien. Jika pasien membawa surat rujukan dari
Puskesmas atau dokter keluarga, maka petugas Rekam Medik
meminta berkas SJP (Surat Jaminan Pelayanan) yang terlebih
dahulu telah di selesaikan oleh pasien di Ruang Pengendali
(Verifikasi) sebelum pasien tiba di loket pendaftaran.
c. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menanyakan apakah pasien
pernah berobat ke RSU Bhakti Waluyo Pekalongan, jika pasien
belum pernah berobat maka petugas meminta pasien mengisi
blanko identitas terlebih dahulu yang telah tersedia di meja depan
loket pendaftaran.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima blanko identitas yang
telah disi oleh pasien, dan mulai memasukkan data pasien ke
dalam sistem komputer.
e. Petugas Pendaftaran Rekam Medik mendaftar pasien sesuai format
yang ada dalam berkas rekam medik pasien dan memberikan
nomor rekam medis baru.
17
f. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu pasien dan

mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik
yang dituju.
g. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menyalin data identitas
kedalam berkas rekam medik.
h. Petugas Rekam Medik yang bertugas mengantar status segera
mengantar berkas rekam medik pasien ke poliklinik yang dituju.
2. Pendaftaran pasien lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RSU
Bhakti Waluyo Pekalongan baik rawat jalan maupun rawat inap atau
sudah memiliki nomor rekam medik di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
Prosedur Pendaftaran :
a. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan

menyerahkan kartu berobat pasien.
b. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima kartu berobat pasien
dan langsung menyerahkan kepada petugas rekam medik yang
bertugas mencari berkas rekam medik pasien pada rak
penyimpanan.
c. Petugas Rekam Medik mencarikan berkas rekam medik lama
pasien.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu pasien dan
mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu poliklinik
yang dituju.
e. Petugas Rekam Medik yang bertugas mengantar status segera
mengantar berkas rekam medik pasien ke poliklinik yang dituju.
3. Pendaftaran Pasien IGD

Pelayananan gawat darurat di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dibuka
selama 24 jam. Pasien yang mengalami kasus darurat harus diberikan
pelayanan terlebih dahulu, oleh perawat IGD, sedangkan keluarga
diarahkan untuk mendaftarkan di bagian pendaftaran yang ada di IGD.
Bagi pasien yang datang ke igd dan baru pertama kali berkunjung ke
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan, akan didaftar sesuai prosedur
pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila pasien sudah pernah
18
berobat atau memiliki nomor rekam medik, akan didaftar sesuai

prosedur pendaftaran pasien lama.
B. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan rawat inap adalah proses penerimaan pasien yang akan
dirawat inap (opname) melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari
Puskesmas, dokter keluarga atau praktek dokter dengan menunjukan surat
pengantar masuk rumah sakit.
Pendaftaran Rawat inap
1. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran rawat

inap
2. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menanyakan keperluan
pasien/keluarga pasien.
3. Petugas Pendaftaran Rawat Inap meminta pasien atau keluarga
pasien untuk menunjukkan surat pengantar /rujukan dari puskesmas,
dokter keluarga atau praktek dokter.
4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarga
pasien mengenai kelas yang di inginkan dan memberitahukan tentang
tarif yang berlaku di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk mengisi
formulir persetujuan rawat inap.
6. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menanyakan apakah pasien
pernah berobat ke RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dan sekaligus
mengecek data dalam komputer.
7. Petugas Pendaftaran Rawat Inap mendaftarkan pasien sesuai
format yang ada dalam menu pendaftaran di komputer, mencetak dan
memintakan tanda tangan pada pasien /keluarga pasien.
8. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menyiapkan berkas rekam
medik minimal, mengantar pasien ke ruang rawat inap dan
menyerahkan berkas rekam medik pasien kepada perawat ruang rawat
inap.
C. KETENTUAN DAN PROSEDUR RAWAT INAP PULANG

Pasien rawat inap pulang adalah pasien yang telah menjalani
perawatan/rawat inap di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan, dan hasil
19
perawatan pasien membaik atau sembuh sehingga mendapat izin dari

dokter yang merawat untuk pulang
Prosedur Rawat Inap Pulang :
1. Setiap pasien rawat inap dan hasil perawatannya membaik atau

sembuh akan mendapat izin pulang dari dokter yang merawat.
2. Perawat memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa dokter sudah
memberikan izin untuk pulang dan menginformasikan untuk mengurus
biaya administrasi ke bagian kasir rawat inap jika pasien umum, namun
jika pasien JSN (BPJS) cukup dengan melengkapi berkas administrasi
yang akan diajukan untuk pengajuan klaim.
3. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian
biaya pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan
menkonfirmasi kepada kasir raawat inap agar diperiksa rincian biaya
pelayanan yang telah diinput untuk kepentingan pembayaran.
4. Perawat menyiapkan semua keperluan antara lain, obat-obat yang
terus di minum di rumah, diet, waktu kontrol kedokter, hasil
pemeriksaan penunjang, dll kemudian mencatat dilembar Resume
pasien keluar.
5. Perawat memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
mengenai hal-hal yang perlu diperhatikan ketika pasien tiba dirumah
baik itu perawatan luka (jika pasien post operasi), aturan minum obat,
diet, dan waktu kontrol ke dokter.
6. Perawat Ruang Rawat Inap memberikan lembar Resume pasien keluar
dan lembar yang disertakan waktu pasien pulang kepada pasien atau
keluarga.
7. Petugas ruang rawat inap mengantar pasien pulang menggunakan kursi
roda atau tempat tidur sampai pintu keluar rumah sakit.
D. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani

perawatan/rawat inap di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan, diizinkan pulang
oleh dokter yang merawat dan melunasi seluruh biaya perawatan.
Pasien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu keluar hidup
atau keluar meninggal dunia. Ada berbagai cara keluar rumah sakit,
meliputi : pasien diizinkan pulang, dirujuk ke rumah sakit lain, pindah
20
kerumah sakit lain, pulang paksa, atau bahkan melarikan diri dari rumah
sakit.
Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit :
1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh
biaya (Jika pasien umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien
JKN/BPJS) dan mendapat persetujuan dari dokter yang merawat.
mengkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar diperiksa rincian biaya
3. Kasir Rawat Inap menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab
pasien
4. (Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya
perawatan pasien selama dirawat secara tunai
5. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas
kasir rawat inap memberikan bukti pelunasan.
6. Perawat memberikan lembaran Resume pasien pulang kepada pasien
atau keluarga..
7. Pasien diizinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
E. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan
penjelasan mengenai alasan mengapa pasien memerlukan perawatan inap
dan akibat dari tidak dilakukannya perawat inap tersebut. Pasien yang
karena kondisinya memerlukan perawatan inap dan pasien atau keluarga
menolak untuk dilakukan rawat inap harus mengisi lembar penolakan
rawat inap dan disimpan jadi satu dengan berkas rekam medik.
Lembar penolakan rawat inap ini tersedia di instalasi gawat darurat

dan instalasi rawat jalan.
Pulang paksa adalah suatu istilah atau salah satu cara keluar bagi
pasien rawat inap dari RSU Bhakti Waluyo Pekalongan yang meminta
pulang meskipun kondisi pasien belum sembuh dan belum mendapatkan
izin dari dokter yang merawat. Untuk melindungi dokter yang merawat
pasien di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan dari tuntutan hukum apabila
pasien yang di rawat minta pulang paksa sedangkan kondisinya belum
21
memungkinkan untuk pulang, dan pasien mengalami akibat yang tidak

diinginkan, maka sebelum pulang pasien/keluarga harus mengisi lembar
pembebasan tanggung jawab RSU Bhakti Waluyo Pekalongan terhadap
pasien pulang paksa dan di simpan dalam berkas rekam medik pasien.
Prosedur Pasien Pulang Paksa :
1. Pasien menyampaikan keinginannya untuk pulang paksa kepada

perawat ruang rawat inap.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan
memberitahukan bahwa pasien minta pulang paksa.
3. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSU
Bhakti Waluyo Pekalongan terhadap pasien pulang paksa.
4. Pasien atau keluarga mengisi lembar pembebasan tanggung jawab
RSU Bhakti Waluyo Pekalongan terhadap pasien pulang paksa dan
menyerahkan kepada perawat.
5. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh
biaya (Jika pasien umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien
JKN/BPJS)
menkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar diperiksa rincian biaya
9. Kasir Rawat Inap menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab
pasien
10.(Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya
perawatan pasien selama dirawat secara tunai
11.Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas
kasir rawat inap memberikan bukti pelunasan.
12.Perawat memberikan lembaran Resume pasien pulang kepada pasien
atau keluarga..
13.Pasien di izinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
22
BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK
A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik
Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di RSU Bhakti Waluyo

Pekalongan yang di terapkan adalah sistem Sentralisasi, dimana berkas
rekam medik di simpan secara terpusat, berkas rekam medik rawat jalan
dan rawat inap disimpan di satu tempat penyimpanan.
1. Keuntungannya :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medik.
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah di sesuaikan dengan standar yang berlaku.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
berkas Rekam Medik.
2. Kekurangannya:
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan rawat inap.
 Tempat penerimaan pendaftaran pasien harus bertugas selama 24
jam.
B. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik.

Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system angka akhir
(Terminal Digit) adalah penyimpanan rekam medik dengan system angka
akhir. Disini digunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 6 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
23
Misalnya :
02 06 26
Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

filling sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
s/d 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medik tersebut didaerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka
kedua, kemudian rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digit), yang selalu
berlainan.
Keuntungannya :
 Pertambahan jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara

merata ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat dimana berkas rekam medik harus tersimpan di rak.
 Pekerjaan akan terbagi rata
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari tempat penyimpanan.
 Jumlah Rekam Medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa di
hindarkan timbulnya rak-rak kosong.
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
 Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, Karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja memasukkan rekam
medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Kelemahannya
Tidak terdapat kelemahan pada sistem penyimpanan angka akhir

(Terminal Digit Filling Sistem) ini.
24
C. Lembar Pengganti atau Tracer

Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan
kemungkinannya antara lain :
a. Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat

b. Dikirim ke ruang perawatan pasiennya dirawat sebagai pasien rawat
inap.
c. Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat
keterangan, riset dan asuransi, dll
Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di
pasang kartu Tracer sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas
rekam medis tersebut dikeluarkan dari tempat penyimpanan (ke poli, igd,
rawat inap, dll.)
D. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis
pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Ayat (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama
penyimpanan berkas rekam medis disimpan berkaitan hal-hal yang bersifat
khusus dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri.
E. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.

Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan
pemisahan dengan melaksanakan penyusunan/pemilahan serta
membedakan setiap kunjungan yang gunanya akan menentukan kapan
rekam medis seorang pasien menjadi inaktif. Sesuai yang telah ditetapkan
yaitu :
a. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5

(lima) tahun berturut-turut maka rekam medisnya dinyatakan in-aktif
b. Pasien yang sudah meninggal, rekam medis nya
dinyatakan in-aktif
c. Rekam Medis in-aktif harus disimpan dengan baik
selama 2 (dua) tahun di rak in-aktif sesuai ketentuan yang berlaku.
25
Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah

tetapi masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan system
angka akhir. Hal ini mengingat file tersebut masih digunakan untuk
penelitian dan pendidikan. Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan,
maka rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.
Rekam medis aktif adalah rekam medis yang lama penyimpanannya

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat dan memungkinkan rekam medis tersebut
dipertahankan.
Rekam medis in-aktif adalah rekam medis yang masa

panyimpanannya 2 (dua) tahun setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in-aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain
yang dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien anak-anak, pasien
ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk pasien-
pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
Aktif In Aktif
No Rekam Medis Khusus
R Inap R Jalan R Inap R Jalan
1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10 th 5 th 2 th 2 th
5. Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th
F. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Pengertian :
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis:
26
 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan RS yang

beranggotakan sekurang-kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan
rekam medis, unit pelayanan dan komite medis.
 Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
 Membuat telaah arsip bagi rekam medis in-aktif yang telah dinilai.
 Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahka, dilaporkan
kepada Direktur RSU Bhakti Waluyo Pekalongan.
 Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat
Jendral Pelayanan Medik Dep.Kes RI.
Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :
 Ringkasan Masuk dan Keluar

 Catatan Pre Operasi
 Catatan Anastesi
 Laporan Operasi
 Resume
27
BAB VI
PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
A. Peminjaman berkas Rekam Medis

Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah
barang tentu banyak pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam
medis. Yang berhak meminjam rekam medis adalah : pihak yang
bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter, perawat,
fisioterapi , dll), petugas rekam medis.
Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis.

Petugas yang menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus
meminta keterangan lebih lanjut berkas rekam medis yang dipinjamkan.
Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan
kemungkinannya antara lain :
1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat.

2. Dikirim ke ruangan perawatan karena pasiennya dirawat ulang.
3. Dipinjam untuk keperluan :
a. Pembuatan resume
b. Surat Keterangan Medis
c. Riset/penelitian
Prosedur Peminjaman langsung ke bagian rekam medis dan membawa buku
peminjaman secara tertulis. Dalam buku peminjaman tertera :
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal peminjaman
4. Nama Peminjam
5. Tanda tangan peminjam
6. Keperluan peminjaman
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan.
Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam

medis pada rak penyimpanan aktif, dan in aktif. Berkas rekam medis yang
di simpan pada rak penyimpanan aktif dan in aktif adalah berdasarkan
system nomor akhir (Terminal Digit Filling System) dimana berkas disimpan
berdasarkan angka akhir.
28
Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan, harus

diganti dengan kartu petunjuk/Tracer.
Prosedur pengambilan berkas rekam medis :
1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan
mencatat dikartu petunjuk atau Tracer.
2. Petugas mengambil berkas Rekam medis dari rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis yang diminta.
3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan
sebagai pengganti berkas yang diambil.
4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis
C. Pemasangan Lembar Penunjuk/tracer
Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan

harus segera diganti dengan lembar penunjuk atau tracer. Tiap
lembar tracer berisi data informasi tentang tanggal,nomor rekam
medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas
yang mengeluarkan.
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas

rekam medis dalam rangka membina dan ketelitian kerja serta disiplin
dalam rangka memudahkan pengawasan terhadap berkas rekam medis
yang keluar dari rak penyimpanan.
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis
Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian

rekam medis dari unit penyimpanan ke unit pelayanan yang
memerlukan kecepatan,ketepatan dan kelengkapan layanan rekam
medis yang merupakan tujuan utama pelayanan.meskipun
demikian,petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu
berkas rekam medis secara rutin pada saat diminta mendadak.untuk
itu unit-unit lain yang memerlukan (untuk darurat )harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam medis.
29
Prosedur pengiriman berkas rekam medis :
1. Setelah berkas rekam medis yang akan dipinjam telah diketemukan

oleh petugas penyimpanan,kemudian dicocokkan dengan data yang
akan dipinjam.
2. Petugas rekam medis mencatat dibuku peminjaman berkas rekam
medis (No.RM,nama,umur,alamat,unit yang meminjam,nama dan TTD
peminjam dan keperluan peminjaman)
3. Petugas rekam medis memberitahukan melalui computer kepada
unit yang akan meminjam bahwa rekam medis yang diperlukan sudah
siap/ada dan meminta untuk mengambil.
4. Petugas rekam medis meminta kepada petugas yang mengambil berkas
rekam medis untuk memberikan tanda tangan pada buku peminjaman
unit rekam medis.
5. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku
peminjaman dari unit yang dibawa oleh peminjam.
F. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus

dikembalikan tepat waktu dan dalam keadaan baik serta
lengkap,seperti saat dipinjam.batas waktu peminjaman adalah 1(satu)
hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan.,dan 5 (lima) hari
untuk kepentingan rawat inap ulang (her opname).hal ini bertujuan untuk
mencegah terjadinya kehilangan atau kerusakan dokumen rekam
medis.
Prosedur pengembalian berkas rekam medis :
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa

buku peminjaman rekam medis milik unit tersebut ke unit rekam
medis.
2. Petugas yang menerima, mencocokkan data dengan buku peminjaman
rekam medis, mencatat tanggal kembali ,nama dan meminta tanda
tangan petugas yang mengembalikan.
3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang
menerima pada buku peminjaman rekam medis dan pada buku
peminjaman unit tersebut.
4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan berkas rekam
medis ke dalam rak penyimpanan dan mengambil kartu out guide.
G. Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan berkas rekam medis
30
1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam

medis,dokter,staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak
diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
4. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah
sakit.
5. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis
tersimpan rapi dan tertata dengan baik serta aman.
6. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dari RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan
7. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada
siapapun tentang data pasien
8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan
untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
H. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Untuk melindungi agar berkas rekam medis tetap rapi terawat

dengan baik maka berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung.
Berkas rekam medis yang sampul pelindungnya rusak atau lembarannya
lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak atau hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan .pengamatan terhadap penyimpanan
harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah
simpan dan melihat kartu petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya
belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam medis juga harus
memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan berkas rekam
medis. Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau digunakan oleh
petugas rekam medis yang lain harus diletakkan diatas meja atau rak
khusus dalam proses.
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
A. Pencatatan Rekam Medis
31
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda

tangan dokter /tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta
diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki
kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga dengan mencoret
data yang salah dan mengganti dengan yang benar ( tidak boleh di tipp
ex/stipo ) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan
menghapus data rekam medis dengan cara apapun juga, karena akan
meragukan keotentikan ( keaslian) data.pencatatan harus ditulis dengan
jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu

2. Up to date (Tebaru atau terkini)
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak
dimengerti oleh pihaklain sehingga tidak berlaku di lingkungan
rumah sakit.
B. Penulisan Simbol,Singkatan dan Tanda Khusus
Penulisan symbol,singkatan medis ,dan tanda khusus diberikan

sesuai singkatan-singkatan dan symbol yang telah disahkan oleh panitia
rekam medis RSU Bhakti Waluyo Pekalongan. Symbol adalah tanda tanda
yang dicantumkan pada dokumen rekam medis yang berisi mengenai
keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien.
Singkatan adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan

dianut yang diisi oleh petugas pemberi layanan di RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan
Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus

dicantumkan pada sampul luar berkas rekam medis yang merupakan
peringatan bagi pemberi pelayanan medis.
Singkatan dan symbol yang digunakan di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
DX/Singkatan ARTINYA
HHD Haemoragic Hearth Disease
PPOK Pulmonal Perforasi Kardiak
MCI Miokard cyst Infarktion
32
OMA Otitis media Akut

HI Head Injury
DBD Demam berdarah Deangue
PN Partus Normal
Letsu Letak sungsang
PJR Penyakit Jantung Rematik
PJK Penyakit Jantung Koroner
HT Hipertensi
DM Diabetes Melitus
GE Gastroenteritis
fam Folicle adenoma malignan
NCB-SMK Neonatal case born ????
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
OMS Otitis Media Sekunder
CKR Cedera Kepala Ringan
APP Appendicitis
PAPS Pulang Atas Permintaan Sendiri
PBJ Pulang Berobat Jjalan
CKS Cedera Kepala Sedang
PEB Pre Eklampsi Berat
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
KPD Ketuban Pecah Dini
PPM Placenta Previa Marginalis
C. Ringkasan Selama Dirawat ( Resume )

Ringkasan selama dirawat/Resume adalah penjelasan singkat
mengenai informasi penting tentang penyakit ,pemeriksaan yang
dilakukan,dan pengobatan yang telah diberikan kepada seorang
pasien.Resume seorang pasien yang rawat inap harus dibuat dengan segera
setelah pasien dinyatakan boleh pulang.oleh ndokter yang merawat. Bila
pasien meninggal dokter juga mengisikan lembar surat kematian yang
langsung diberikan kepada keluarga pasien. apabila pada saat pasien
meninggal, sedangakn dokter yang merawat tidak berada ditempat, maka
lembar surat kematian disiskan oleh dokter jagfa poliklinik atau
IGD.Resume dibuat diruang perawatan oleh dokter yang merawat.
1. Prosedur :
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat
resume dilembar Resume dokter (RM 8.1)
 Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan
kematian yang akan diberikan kepada keluarga pasien.
 Berkas rekam medis segera dikembalikan kebagian rekam medis
selambat-lambatnya 2x24 jam
2. Proses :
 Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat pada
waktu pasien keluar/pulang
33
 Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal

memuat :
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit, lama perjalanan penyakit,pengobatan
terdahulu
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang,laboratorium (yang positif ),
radiologi,lain-lain ( USG/ECG,PA)
- Konsultasi
- Diagnose akhir : (DX primer,DX komplikasi, Dx Sekunder)
- Pengobatan /Tindakan
- Prognosis
- Keadaan keluar RS
- Tindak Lanjut/Rujukan
D. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter yang
merawat pada saat dilakukan pemeriksaan pertama kali/visite
Pemeriksaan meliputi hal-hal Sebagai Berikut:
A. Keluhan Utama
B. Anamnese
C. Kepala dan leher
D. Thorax
E. Cor
F. Pulmo
G. Abdomen
H. Extremities
I. Status lokasi
J. Diagnosa
E. Catatan Instruksi Dokter untuk pengobatan (RM 5)

Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan perawatan
/RM. 5.instruksi ini harus dijalankan oleh perawat terhadap pasien,
termasuk instruksi dokter melaalui telepon. Dokter menuliskan instruksi
pada kolom yang tersedia,memuat tentang tanggal, instruksi dokter, nama
dan tanda tangan dokter pemberi instruksi.apabila instruksi dokter melalui
telepon, maka instruksi tersebut harus ditulis oleh perawat yang menerima
instruksi melalui telepon, dan keesokan harinya dimintakan tanda tangan
kepada dokter yang memberikan instruksi/terapi untuk memenuhi fungsi
legalitasnya.
F. Laporan Anesthesi,Operasi,Tindakan Lain (RM 10.1,RM 10)

Pencatatan Anesthesi dilakukan oleh dokter anethesi atau perawat
anesthesi dimulai dengan mengisi berkas rekam medis Catatan Anesthesi
(RM 10.1).pencatatan anesthesia ini harus lengkap mulai dari dilakukan
anesthesi sampai dengan anesthesia selesai. Yang dimaksdu dengan
anesthesi selesai adalah pada saat semua peralatan anesthesia dihentikan.
34
Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter /operator yang

melakukan operasi atau tindakan. Pencatatan laporan operasi dilakukan
dengan cara mengisi berkas rekam medis laporan anesthesi(RM 10).
Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap sesuai format yang tersedia.
G. Penulisan Diagnosa
Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di unit
rawat inap RSU Bhakti Waluyo Pekalongan,dan mendapat izin dari dokter
yang merawat untuk pulang, harus di tuliskan diagnosa keluarnya.
Diagnosa keluar harus ditulis secara lengkap disertai diagnosa penyulit dan
penyertanya serta dibuat sesuai kode klasifikasi internasional(ICD) revisi X
(sepuluh), paling lambat dalam waktu 1X24 jam setelah pasien diizinkan
keluar dari rumah sakit. Yang termasuk diagnosa keluar, adalah diagnose
utama, diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder,operasi dan tindakan ,
sebab kematian dan otopsi bila dilakukan.
 Diagnosa utama : diisi dengan diagnose penyakit yang paling dominan
yang menyebabkan pasien harus dirawat dirumah sakit.
 Diagnosa komplikasi : adalah kondisi/penyulit yang timbula akibat
penyakit utama yang ada .
 Diaganosa sekunder : adalah penyakit-penyakit lain yang mungkin
dijumpai.
 Operasi : diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya
 Sebab kematian : diisikan jika pasien meninggal dalam perawatan
dirumah sakit. Merupakan kondisi yang langsung menyebabkan
kematian pasien, bukan diagnose penyakit atau cara pasien meninggal
dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare akut, maka
kondisi yang langsung menyebabkan kematian adalah irreversible
shock. Kondisi tersebut disebabkan dehidrasi berat akibat penyakit
gastro enteritis akut.
 Otopsi : diisi dengan tanda negatif (-) karena RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan tidak melakukan otopsi (kasus otopsi dikirim ke rumah
sakit Adam Malik Medan)
H. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP)
Setiap pasien yang dirawat di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan pasti

ditentukan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan penjelasan
tentang penyakit pasien dan pendidikan kewajiban pasien. pendidikan
kepada pasien/keluarganya diberikan dalambentuk penjelasan secaraa
lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis dengan
35
menanda tangani lembar pendidikan kepada pasien tentang

kewajibannya.pasien /keluarga yang telah mendapat penjelasan juga ikut
memberikan tanda tangan. Hal-hal berikut ini , tentang kewajiban pasien
terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan oleh DPJP :
A. Memberikan informasi yang benar, jeklas dan jujur tentang riwayat

penyakit
B. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
C. Mengajukan pertanyaan untuk hal taidak dimengeti tantang segala
sesuatu yang berhubungn dengan penyakitnya.
D. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
E. Mamahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
F. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
G. Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku dirumah sakit dan
disepakati
I. INFORMED CONCENT
1. KETENTUAN UMUM
1. Bahwa masalah kesehatan seseorang (Pasien) adalah tanggung
jawab seseorang (Pasien)itu sendiri. Dengan demikian,
sepanjang keadaan tersebut tidak sampai mengganggu orang
lain, maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah
kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi
tanggung jawab yang bersangkutan.
2. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseorang(pasien)
hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh
seseorang (pasien)yang bersangkutan.Karena sesugguhnya dalam
pelayanan kedokteran, tidak seorang pun dapat memastikan hasil
akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran
tersebut(uncertain, result),dan karena itu tidak etik sifatnya jika
penerimaannya dipaksakan.
Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat dan atau tidak
tersedia tindakan kedokteran yang ditawarkan ,maka sepanjang
penolakan tersebut tidak sampai membahayakan orang lain,harus
dihormati.
3. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdayaguna dan
berhasilguna apabila terjalin kerja sama yang baik antara dokter
dengan pasien, karena dokter dan pasien akan dapat saling mengisi
dan melengkapi.Dalam rangka menjalin kerja sama yang baik ini
perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian
antara dokter dan pasien. Pasien menyetujui (consent),atau
36
menolak, hak pribadinya dilanggar setelah dia mendapat informasi

dari dokter terhadap hal-hal yang akan dilakukan dokter
sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang akan diberikan
kepadanya.
4. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah
mendapat informasi dan consent berarti persetujuan (ijin), Yang
dimaksud dengan informed consert dalam profesi kedokteraan
adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan dengan bebas,rasional, tanpa paksaan
(voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan kedokteran yang dimaksud.
5. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan kertertiban
hubungan doktern dan pasien melalui pemberian informed consent
harus ada pedoman sebagai acuan bagi pemilik dan pengelola
rumah sakit.
2. DASAR INFORMED CONSENT

Sebagai dasar dikeluarkannya edaran ini adalah ketentuan
dalam bidang kesehatan terutama yang menyangkut Informed
Consent, yaitu:
a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
749a/Menkes/Per/IX/1989 tentang Rekam Medik/Medical
Record.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/Menkes
/Per/IX/1989 tentang persetujuan Tindakan Medis.
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.
37
3. TUJUAN
Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi RSU Bhakti
Waluyo Pekalongan dalam melaksanakan ketentuan tentang
informed consent.
4. PENGERTIAN
1. Persetujuan Tindakan Medik (Informed consent) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic
teraupetik yang dilakukan terhadap pasien.
3. Tindakan invasif adalah tindakan medik langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah
sakit,baik dalam keadaan sehat maupun sakit
5. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter
gigi/dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit
6. Orang tua adalah ayah dan ibu
7. Ayah :
- ayah kandung
- termasuk “ ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan
berdasarkan hukum adat
8. Ibu :
- Ibu kandung
- termasuk “ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan
berdasarkan hukum adat
9. Suami :
- seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang perempuan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu
istri,persetujuan/penolakan dapat diakukan oleh salah
satu dari mereka.
38
10.Istri :
- seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari satu
istri,persetujuan/penolakan dapat diakukan oleh salah
satu dari mereka.
11.Wali : adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang
lain yang belum dewasa.untuk mewakilinya dalam melakukan
perbuatan hukum,atau orang yang menurut hokum menggantikan
kedudukan orang tua.
12.Induk semang : adalah orang yang berkewajiban untuk
mengawasi serta bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain.
13.Gangguan Mental : adalah sekelompok gejala Psikologik atau
prilaku yang secara klinis yang menimbulkan penderitaan dan
gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang mencakup gangguan
mental berat,retardasi mentalsedang,retadasi mental
berat,demensi senilis.
14.Pasien gawat darurat : adalah pasien yang tiba-tiba berada
dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam
nyawanya atau anggota badannya (akanmenjadi cacat ) bila
tidak mendapat pertolongan secepatnya (dikutip dalam buku
pedoman pelayanan gawat darurat, cetakan ke II,Departemen
kesehatan 1995,no 362,28 INDP,halaman 2)
5. KETENTUAN INFORMED CONSENT

1. Pengaturan persetujuan atau penolakan tindakan medis harus
dalam bentuk kebijakan dan prosedur (SOP) dan ditetapkan
tertulis oleh pimpinan Rumah sakit.
2. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaiknya memberikan informasi dan penjelasan adalah
kewajiban dokter.
3. Pelaksanaan informed consent dianggap benar bila memenuhi
ketentuan dibawah ini:
a. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
b. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan (Voluntary)
39
c. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh

seseorang (Pasien) yang sehat mental dan yang memang
berhak memberikannya dari segi hukum.
d. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
4. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.

informasi dan penjelasan dianggap cukup (Adekuat) jika paling
sedikit 6 hal pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan
informasi dan penjelasan,yaitu :
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medik yang akan dilakukan (Purpose of
medical procedure)
b. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis
yang akan dilakukan (Contemplated medical procedusre)
c. Informasi dan penjelasan tentang resiko (Risk inchrent in
such medical procedure) dan komplikasi yang mungkin
terjadi.
d. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis
lain yang tersedia dan serta reiskonya masing-masing
( Alternative medical procedure and risk)
e. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila
tindakanb medis tersebut dilakukan (Prognosis with n without
medical procedures)
f. Diagnosis
5. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan

Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan
yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain
dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan
40
6. Cara menyampaikan informasi dan penjelasan

informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. informasi
dan penjelasan secara tertulis dilakukan hanya sebagai
pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.
7. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.
a. Pasien Sendiri,yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun
atau telah menikah
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,Persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
nereka menurut urutan hak sebagai berikut :
 Ayah/Ibu kandung
 Saudara/Saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahundan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak Sebagai berikut:
 Ayah/Ibu adopsi
 Saudara/saudara kandung
 Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak Sebagai berikut:
 Ayah/Ibu Kandung
 Wali yang sah
 Saudara/saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(Curately), persetujuan (informed Consent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
Sebagai berikut:
 Wali yang sah
 Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/Orang tua,
persetujuan (informed Consent) atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak Sebagai
berikut:
 Suami/Istri
 Ayah/Ibu Kandung
 Anak-anak Kandung
 Saudara-saudara kandung
8. Cara menyatakan persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara
tertulis(Ekspress) maupun lisan. persetujuan secara tertulis
mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko
41
tinggi,sedangkan pertujuan secara lisan diperlukan pada

tindakan medis yang tidak mengandung resiko tinggi.
9. Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi
harus disertai Informed Consent. jenis tindakan yang
memerlukan Informed Consent disusun oleh komite medis dan
kemudian ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Bagi rumah
sakit yang belum memiliki komite medis atau keberadaan komite
medisbelum lengkap,maka dapat mengacu pada jenis tindakan
medis yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit lain yang fungsi
dan kelasnya sama.
10. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah
disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alas an apapun
juga, kecuali apabila Perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
11.Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis
tertentu,misalnya : Tubektomi atau vasektomi yang berkaitan
dengan program KB harus merujuk pada ketentuan lain melalui
konsultasi dengan perhimpunan profesi yang terkait.
12.Demi kepentingan pasien Informed Consent tidak diperlukan bagi
pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sdadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medis.
13.Format isian persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
atau penolakan tindakan medis, digunakan seperti contoh
formulir terlampir dengan ket5entuan sebagai berikut :
 Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang
saksi.perawat bertindak sebagai salah satu seksi
 Materai tidak diperlukan
 Form asli harus disimpan dalam berkas RM pasien
 Form harus sudah diisi dan ditanda tangani 24 jam
sebelum tindakan medis dilakukan.
 Doketr harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti bahwa telh diberikan informasi dan penjelasan
secukupnya.
 Sebagi ganti tanda tangan,pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari
tangan kanan.
6. YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

a. Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau telah menikah
dalam keadaan sadar dan sehat mental.
42
b. Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan

diberikan oleh wali.
c. Penderita dewasa yang berada dibawah umur 21 tahun,
persetujuan diberikan oleh wali.
d. Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang
tua, persetujuan diberikan oleh orang tua.
e. Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,
persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang.
7. PENJELASAN YANG HARUS DISAMPAIKAN

Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami
dan meliputi 5 hal,yaitu :
a. Tujuan tindakan kedokter yang akan dilakukan
b. Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan
c. Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan
tindakan/operasi
d. Alternatif tindsakan kedokterna lain yang tersedia dan resiko
masing-masing tindakan.
e. Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak
dilakukan.
43
8. JENIS TINDAKAN MEDIS YANG MENGGUNAKAN INFORMED CONSENT

Jenis tindakan yang menggunkan informed consent yang telah
ditetapkan oleh kepala RSU Bhakti Waluyo Pekalongan berdasarkan
usulan dari ketua komite medis adalah :
a. Semua tindakan dikamar operasi
b. Semua pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras
c. Curetage
d. Vakum Extratie
e. Forced
f. Induksi persalinan
g. Biopsi
h. Vena Seksi
i. Pemasangan WCD (Water Sild Drainase)
j. Sircumsisi dengan GA (General Anethesi)
k. Gips dengan GA (General Anethesi)
l. Sitostatika
m. DC (decompresi cardioversi)Shock
n. Punctie pleura
o. Punctie Ascites
p. Punctie Cavum Douglass
q. Punctie Lumbal
r. Hemodialisa
s. Operasi gigi
t. Pemasangan endotracheal tube
u. Pemasangan vena sentral (doble lumen/multi lumen)
J. PEMBUATAN VISUEM ET REPERTUM
Pembuatan visum et repertum adalah suatu pelayanan dalam
pembuatan laporan tertulis mengenai hasil pemeriksaan kedokteran
terhadap pasien(korban hidup).
Tujuan Pembuatan visum adalah membantu pihak penyidik yang
berwenang (Polisi,polisi militer,hakim,jaksa) dalam penyelidikan tindak
pidana untuk keperluan peradilan.setiap pasien yang membutuhkan surat
keterangan tertulis/Pengisian Pembuatan visum et repertum,harus ada
surat permintaan dari pihak penyedik yang berwenang. visum et repertum
yang dilayani di Rumah sakit adalah visum luka, visum alkohol.
Prosedur pembuatan visum et repertum :
1. Penyidik yang berwenang menuju tempat penerimaan pasien dan
menyerahkan lembar permintaan visum et repertum.
2. Petugas mengecek apakah pasien benar-benar pernah mendapat
pelayanan di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan
3. Petugas menerima dan menanda tangani lembar permintaan visum et
repertum,dan mencatat dibuku ekspedisi penerimaan SKM (Surat
Keterangan Medis).
4. Petugas mencarikan berkas RM,menyiapkan dan memintakan isian
FORM visum et repertum kepada dokter yang bersangkutan.
44
5. Petugas menfoto copy, memberikan stempel RSU Bhakti Waluyo

Pekalongan dan memintakan surat pengantar kebagian kesekretariatan.
6. Petugas menyerahkan visum et repertum yang sudah jadi kepada
penyidik yang berwenang dan meminta Tanda tangan dibuku ekspedisi
pengambilan.
K. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI
Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi ini dilakukan untuk
memberikan citra positif bagi pelaksana pelayanan di RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan.
Pelayanan asuransi berlaku untuk asuransi yang sudah disetujui dan sudah
memiliki perjanjian kerja sama dengan pihak RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan, dimana Rumah Sakit berperan sebagai pihak yang
menghubungkan/perantara transaksi pihak asuransi dengan pemegang
polis asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi:
1. Pasien (pemegang polis)/keluarga, menuju loket pendaftaran untuk
mendaftar,serta memberikan keterangan sebagai peserta asuransi
kerja sama dengan menunjukkan kartu polis/surat jaminan kepada
petugas pendaftaran pada unit Rekam Medik.
2. Petugas Rekam Medik mengecek apakah benar asuransi penanggung
pasien adalah asuransi yang bekerja sama dengan pihak RSU Bhakti
Waluyo Pekalongan.
3. Petugas Pendaftaran pada unit Rekam Medik mendaftar dan
membuatkan berkas RM pasien kemudian petugas pengantar berkas
(status) mengantarkan berkas rekam medik pasien ke poliklinik yang
dituju oleh pasien.
45
L. AUTOPSI
Autopsi adalah pelayanan pembuatan laporan tertulis mengenai
hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter forensik untuk mengetahui
penyebab kematian pasien, Autopsi dilakukan bagi pasien yang mengalami
kematian karena kasus kecelakaan atau kematian tidak wajar. Hasil
Autopsi daapat digunakan untuk membantu pihak penyidik yang berwenang
(Polisi,polisimiliter,hakim,jaksa) dalam penyelidikan tindak pindana yang
diperkarakan untuk keperluan pengadilan .Di RSU Bhakti Waluyo
Pekalongan Tidak melayani permintaan Autopsi, bila ada permintaan
pelayanan autopsi maka RSU Bhakti Waluyo Pekalongan akan merujuk
jenazah kerumah sakit yang berwenang yaitu Rumah Sakit Adam Malik
Medan
Pelayanan Autopsi :
1. Penyidik yang berwenang (Polisi) menuju Unit Rekam Medik ,dan
menyerahkan lembar permintaan autopsi.
2. Petugas Rekam Medik mencatat permintaan autopsi pada buku
permintaan Surat Keterangan Medis (SKM).
3. Petugas Rekam Medik menginformasikan permintaan Autopsi ke dokter
penanggung jawab pelayanan IGD
4. Dokter penanggung jawab pelayanan IGD mebuatkan surat pengantar
permintaan autopsi yang ditujukan ke RSUD yang berwenang.
5. Jenazah dikirim ke RSUD yang dituju dengan ambulan/Mobil
pribadi/mobil Polisi
M. LAPORAN KECELAKAAN
Laporan kecelakaan merupakan salah satu jenis laporan yang dibuat

berdasarkan data keadaan morbiditas pasien IGD,digolongkan berdasarkan
penyebab terjadinya kecelakaan,gol. Umur,jumlah
pelayanan,kunjungan,keadaan pasien pulang atau masuk Rumah sakit.
Data dibuat dalam periode waktu bulanan,dan dikirim tanggal 15 bulan
berikutnya. Laporan dibuat rangkap 3 dan dikirim ke Dinas Kesehatan
Pekalongan, arsip kesekretretariatan dan Rekam Medik.
46
Penutup
Dengan telah disusunnya BPPRM RSU.Bhakti Waluyo ini, diharapkan buku ini
dapat mejadi acuan bagi pelaksanaan administrasi dalam penanganan rekam
medis di RSU Bhakti Waluyo. Penyusunan buku pedoman ini tidaklah sempurna
dan masih banyak kekurangan-kekurangannya.
Harapannya adalah dengan diterbitkannya BPPRM RSU Bhakti Waluyo ini
pelaksanaan Rekam Medis dapat menjadi teratur dan dapat
dipertanggungjawabkan
Pekalongan, 10 Mei 2019

Penyusun BPPRM RSU Bhakti Waluyo
SUNARTA
47
48
IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO
Jl. Dr. Sutomo No.32 Telp (0285) 423623 - 421506 – 426199
PEKALONGAN - JAWA TENGAH
CM.01. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis No Registrasi

ALERGI KELAINAN DARAH
NAMA : RUANG RAWAT

ALAMAT : KELAS
TEMPAT, TGL LAHIR : MASUK TANGGAL

UMUR : DI KIRIM OLEH
JENIS KELAMIN : DITUJUKAN KEPADA
AGAMA :  ISLAM  PROTESTAN MASUK MELALUI
 KATOLIK  HINDU  BUDHA

STATUS PERKAWINAN :  KAWIN  TIDAK KAWIN DOKTER YANG MEMERIKSA DI
PEKERJAAN :
KLINIK ATAU IGD
ALAMAT PERUSAHAAN : PINDAH RUANGAN RANAP
NAMA ORANG TUA : TGL JAM DARI R KE R
ALAMAT ORANG TUA :
KELUARGA YANG MENANGGUNG KELUARGA YANG TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI 24 JAM
NAMA NAMA
PEKERJAAN PEKERJAAN
ALAMAT ALAMAT
HUBUNGAN DENGAN KELUARGA HUBUNGAN DENGAN KELUARGA
 AYAH,  IBU,  SUAMI,  ISTERI,  ANAK  AYAH,  IBU,  SUAMI,  ISTERI,  ANAK
LAINNYA : _________________________________________ LAINNYA : _________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT
DIAGNOSIS MASUK DIAGNOSIS KELUAR

PERSETUJUAN UMUM
IDENTITAS PASIEN
NOMOR REKAM MEDIS :…………………………………………………………………………………………….

NAMA PASIEN : …………………………………………………………………………………………….
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………….
AGAMA : ISLAM, PROTESTAN, KHATOLIK, HINDU, BUDHA
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………….
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………….
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah,

NAMA : …………………………………………………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………….
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………….
Selaku Pasien/Wali hukum Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo akan menjamin
kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis
dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di
Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
PERSETUJUAN UMUM
IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga
atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit. Saya telah
menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota
keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS,
dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai
taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan)):
………………………………………………………………………………………………
VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanda Tangan dan Nama________________________________________________

(wali jika pasien< 18 tahun) Tanggal
Tanda Tangan dan Nama________________________________________________

Saksi Tanggal
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
MENURUT UNDANG UNDANG NO 44 TAHUN 2008 TENTANG RUMAH SAKIT PASAL 32

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya tetapi tidak terlepas dari peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik
(SIP) baik di dalam mapun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lamanya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rumah sakit baik secara perdata atau pun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.
KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014 :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mengetahui rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas segala keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
TANGGUNGJAWAB PASIEN DAN KELUARGA
Pasien dan keluarga mempunyai tanggungjawab yang terkait pelayanan, perawatan dan pengobatan pasien yaitu
: memiliki dan/atau menyediakan anggota keluarga, teman, kerabat, dan/atau orang yang dipercaya untuk
menunggui dan ikut menjaga pasien selama dirawat di Rumah Sakit.
Adapun jumlah orang yang menunggu pasien selama dirawat disesuaikan dengan kebijakan RSU Bhakti Waluyo
yang berlaku.
Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat dalam formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh
Pekalongan, ……………………………
Tanda Tangan dan Nama lengkap________________________________________________
Pasien/orang tua pasien/suami pasien/istri pasien/ dan lainnya (coret yang tidak perlu)
PERSETUJUAN RAWAT INAP
Tanda Tangan dan Nama lengkap________________________________________________

Pemberi Informasi
Yang bertandatangan di bawah ini :
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN Hubungan dengan pasien : ………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan keadaan pasien saat ini kami menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN RAWAT INAP
III. MENYATAKAN :
1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak RSU Bhakti Waluyo
2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien.
3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
4. Bersedia mematuhi tata tertib terti b yang berlaku di RSU Bhakti Waluyo
5. Sanggup dan bersedia membayar dan menanggung seluruh biaya perawatan untuk pasien tersebut diatas
6. Cara membayar yang akan dilakukan adalah :
a. Biaya sendiri
b. BPJS
c. Jamkesda
d. Lain-lain,…………………………………………………………
7. Pasien dirawat di ruang rawat inap kelas :
a. III
b. II
c. I
d. VIP
e. VVIP
8. Untuk pasien asuransi atau BPJS menyetujui untuk dirawat
a. Sesuai dengan hak kelas perawatan (I/II/III)
b. Naik kelas perawatan, dari kelas …………………. Ke kelas …………………
9. Untuk Pasien asuransi atau BPJS, bersedia membayar selisih biaya yang telah dihitung oleh pihak rumah sakit
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat inap atas pasien
tersebut diatas.
Pekalongan, ………………………………………..
Membaca dan menyetujui Petugas Pendaftaran
(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
PENOLAKAN RAWAT INAP
CM.05. PENOLAKAN RAWAT INAP
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan keadaan pasien saat ini kami menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN RAWAT INAP
Terhadap diri sendiri/istri/suami/anak/orang tua dengan identitas sebagai berikut
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
III. MENYATAKAN :
Bahwa dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
Telah diberikan informasi dan penjelasan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila
tidak dilakukan perawatan rawat inap berupa :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
Atas tanggungjawab dan risiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan perawatan inap yang dianjurkan dokter
Pekalongan, ………………………………………..
Dokter Yang Memeriksa Yang Membuat Pernyataan
(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)
Saksi Saksi
Pihak Rumah Sakit Pihak yang membuat pernyataan
(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKETAN
CM.06. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Infomrasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
 Tipe sedasi/anestesia
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Risiko Komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Alternatif & Risiko :
 Pilihan pengobatan/
Penatalaksanaan
10 Hal Lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas Tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ______________________________, Tanggal lahir_________________
Laki laki/Perempuan*, alamat __________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan persetujaun untuk dilakukan tindakan __________________________ pada tanggal_________
terhadap saya/___________________ saya* bernama________________________________, Tanggal Lahir ________,
laki-laki/perempuan*, alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada Izin Tuhan Yang
Maha Esa
Pekalongan, Tanggal ________________________________ Pukul _______________

Yang menyatakan Dokter Saksi Pihak Pasien Saksi Pihak Rumah Sakit
(____________________) (____________________) (____________________) (____________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
CM.07.PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Infomrasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
 Tipe sedasi/anestesia
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Risiko Komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Alternatif & Risiko :
 Pilihan pengobatan/
Penatalaksanaan
10 Hal Lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas Tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ______________________________, Tanggal lahir_________________
Laki laki/Perempuan*, alamat __________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan persetujaun untuk dilakukan tindakan __________________________ pada tanggal_________
terhadap saya/___________________ saya* bernama________________________________, Tanggal Lahir ________,
laki-laki/perempuan*, alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter
Pekalongan, Tanggal ________________________________ Pukul _______________

Yang menyatakan Dokter Saksi Pihak Pasien Saksi Pihak Rumah Sakit
(____________________) (____________________) (____________________) (____________________)

IDENTIFIKASI NILAI DAN KEPERYAAN PASIEN
CM.08.IDENTIFIKASI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
II. Hubungan dengan pasien diri sendiri/istri/suami/anak/orang tua*) dari pasien :

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini memohon kepada petugas RSU Bhakti Waluyo agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan
terhadap saya/pasien *) yang bertentangan dengan nilai-bilai kepercayaan saya/pasien*)
Adapun catatan ataupun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai kepercayaan saya/pasien*) adalah sebagai
berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dilaksanakan, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Pekalongan, ………………………………………..
Yang Membuat Pernyataan Saksi Pasien Pihak Rumah Sakit
(………………………………………..) (………………………………………..) (………………………………………..)

PEMILIHAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
PASIEN RAWAT INAP
CM.09.DPJP RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
II. Hubungan dengan pasien diri sendiri/istri/suami/anak/orang tua*) dari pasien :

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien selama dirawat di RSU
Bhakti Waluyo
2. Berdasarkan hal tersebut diatas, saya memilih dokter ………………………………………………… sebagai dokter
penanggungjawab
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya
Pekalongan, ………………………………………..
Yang Membuat Pernyataan Pihak Rumah Sakit
(………………………………………..) (………………………………………..)
RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK KANDUNGAN
CM.10..ASSEMENT KEBIDANAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis :……………………………………………….. Nomor Registrasi :……………………………………………………………
Nama :……………………………………………….. Alamat :……………………………………………………………
Tgl Lahir :………………… Umur : …………. :……………………………………………………………
Ruangan :………………………………………………… Kelas :  VVIP,  VIP,  I,  II,  III
Dokter Yang Merawat :…………………………………………………
Nama Suami :………………………………………………… Pekerjaan :……………………………………………………………
II. PENGKAJIAN KEBIDANAN
1. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat keluhan saat ini :
2. RIWAYAT KESEHATAN
 Tidak pernah opname  Pernah Opname dengan sakit :…………………………………………… di RS………………
 Pernah Operasi  Tidak  Pasca operasi hari ke :……………
 Obat yang dibawa :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. RIWAYAT ALERGI
 Tidak Ada  Ada, sebutkan : 1………………………………………………, 2………………………………………………,
3………………………………………………, 4………………………………………………,
4. NYERI Pencetus
……………………………………………………………….
Gambaran Nyeri ……………………………………………………………….
Lokasi Nyeri ……………………………………………………………….
Skala Nyeri ……………………………………………………………….
Durasi ……………………………………………………………….
5. SKRINING GIZI
PARAMETER SKOR KETERANGAN
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan 0 Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian oleh
b. Tidak yakin/tidak tahu 2 Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 - 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>. 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL
Diisi oleh Dietisien :
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien dibertahukan ke Dokter (coret salah satu)
 Ya, Tgl :………………………. Jam : ……………………………. Tidak
III. PENGKAJIAN DOKTER

Nama Obat Dosis Waktu Nama Obat Dosis Waktu
Penggunaan Penggunaan
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)
Rencana dan Terapi
Dirujuk/Konsul ke :
Nama dan Tanda Tangan Dokter
(…………………………………………………………………………………)
PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN

A SUBJEKTIF
1 Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :………… Tahun Lamanya Haid …………… hari, Ganti Pembalut ………… kali
HPHT :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TP :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia  Metrohagia
2 Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawin Istri 1X 2X 3X
Suami 1X 2X 3X
Usia Perkawinan :…………… Tahun
3 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang lalu
G………………………………………………… P………………………………………………… A…………………………………………………
No Tahun Tempat Partus Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Hamil Persalian Persalinan kelamin/ Anak
Berat Lahir Sekarang
4 Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda  Mual Muntah Perdarahan  …………………………
Hamil Tua  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan anak  ……………………
berkurang
5 Riwayat Penyakit Keluarga
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit  Penyakit Jiwa
Ginjal
 Kelainan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  …………………….
Bawaan
6 Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis   Myoma
Cronis Endemotriosis
 Polip Servix  Kanker  Opersi  Perkosaan  Flour Albus (Gatal Ya/Tidak,
Kandungan Kandungan Berbau Ya/Tidak, Warna……………)
 Post Coital  Lain Lain……………………………………
Bleeding
7 Riwayat KB
Metode KB yang pernah di pakai…………………………………………….. Lama :…………… Thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan,  PID/Radang Panggul,  Lain Lain :………………………………
8 Pola Eliminasi/Istirahat
Pola Eliminasi BAK :………………………. cc/hari Warna :……………………………
BAB :……………………. kali/hari Karakteristik :……………………………
Pola Istirahat :
Tidur Malam :…………………. Jam/hari Tidur Siang : ………………… jam/hari
B OBJEKTIF
1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Kesadaran : BB/TB :………kg/…………… cm
TD : ……………. mmHg Nadi : …………. x//mnt Suhu :………. OC Pernapasan : ………….. x/mnt
2 Pemeriksaan Fisik
Mata  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera Ikteric  Pandangan Kabur
Leher  TVJ………………..cm  Pembesaran Kel. Tiroid
Payudara  Pengeluaran ASI  Putting  Putting Susu  Lain-lain
datar/tenggelam Menonjol
Inspeksi
 Membesar dengan arah memanjang/meleber  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra
 Striae Livide  Striae Albican  Luka bebas operasi  Lain lain……………………
Palpasi (OBSTETRI)
Leopold 1 : Leopold 2 : Leopold 3 : Leopold 4 :
………………… (……….cm) Puka/Puki/L1/L2 Kep/Bok Convergen/Divergen
 Nyeri Tekan  Obsbom Test  Cekungan pada perut

Taksiran Berat Janin : ………gram His/Kontraksi : ……… x/mnt  Teratur,  Tidak Teratur
Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa Tumor :
Nyeri Tekan :  Ya,  Tidak
Auskultasi
DJJ ……… :  Ya,  Tidak
x/mnt
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Teratur,  Tidak Teratur
Inspekulo : Vagina : …………………………………………………. Portio : ……………………………………………………………..
VT (OBSTETRI) :
Vagina :
Portio :
Pembukaan :………………. Cm Ketuban ( + / - )
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan : H I/II/III/IV
Pelepasan :
VT
(GYNEKOLOGI)
Vulva/Vagina :
Porsio :
OUE/OUI :
Uterus :
Adneksa/Cavum :
dauglas
Fluksus :
Kandung Kemih :  Penuh,  Kosong Ekstremitas  Normal  Tungkai Edema  Refleks
Patella
3 Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb : ………………… Ht : ………………… Leukosit : Trombosit :
………………… ………………… …………………
Urine Protein : ………… Glukosa : ……… Keton : …………… …………………
CTG :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
USG :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C ANALISA
G………………………………………………… P………………………………………………… A…………………………………………………
Janin :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis……………………………………………………………………………………………………………………………
Memfasilitasi pemberian………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Edukasi Pasien/Keluarga KIE :
Kesediaan Pasien/Keluarga menerima informasi  Ya,  Tidak, Paraf :______________
Terhdapat Hambatan dalam Edukasi :  Ya,  Tidak
Jika Ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu )
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Emosi/Bahasa/ Lainnya …………………………………………………………
Tingkat Pendidikan Pasien :  SD,  SLTP,  SLTA,  Diploma,  S1,  S2,  Lainnya………………………………………
Agama dan nilai kepercayaan Pasien  ISLAM, ,  KATOLIK,  HINDU,  BUDHA
Dibutuhkan penerjemah :  Ya,  Tidak, Jika Ya, Sebutkan __________________________________________
Kebutuhan Edukasi (Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia )
 Diagnosa penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi  Rehabilitasi Medik
 Manajemen Nyeri  Penggunaan Alat  Hak dan Kewajiban  Tanda tanda bahaya
Kesehatan Pasien masa nifas
 Tanda tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir  KB  Imunisasi
KIE
 Tanda tanda kehamilan  Bayi KJDR  Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal ……………
 Cara Minum Obat  Konseling rencana ……………………………………………………………………………………
persalinan/terminasi ..………………………………………………………………………………
 Pola Istirahat  Ibu memutuskan melahirkan secara Normal/SC
 Perawatan Payudara  Ditolong oleh dokter/bidan _______________________________________
Petugas Yang Mengkaji : ___________________________________________

Nama jelas dan tandatangan
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS
CM.11.ASEMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS
No Rekam Medis :…………………………………………………… No Register :……………………………………………………
Nama :…………………………………………………… Tgl Lahir/Umur :……………………………………………………
Jenis Kelamin :  PRIA,  WANITA Agama : ISLAM,  PROTESTAN, KHATOLIK,

 BUDHA,  HINDU
Alamat :…………………………………………………………………… Ruangan :……………………………………………………
Tgl Masuk :……………………………Jam Masuk : ………………… Nama DPJP :……………………………………………………
STATUS OBSTETRI
Umur Ibu : ____________________________________________________________________________

Umur Kehamilan : ____________________________________________________________________________
Komplikasi selama : ____________________________________________________________________________
kehamilan
Riwayat Obstetri :G…………………………………………. P…………………………………………. A………………………………………….
Gol Darah Ibu : A B O  AB  RH +  RH (-)
Gol Darah Ayah : A B O  AB  RH +  RH (-)
KK Pecah Jam : ___________________ Warna : ___________________
STATUS NEONATUS
Bayi Lahir tanggal :……………………………………. Jam : …………………………………….
Jenis Kelamin :  Laki Laki,  Perempuan
BB Lahir :……………………………….. Gram LK : ……………………Cm LD ……………………Cm
PB Lahir :……………………………………. Cm LLA : ……………………Cm
Resusitasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PENILAIAN APGAR SCORE

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak Ada < 100 >100 Denyut Jantung
Tidak Ada Tidak Teratur Baik Pernafasan
Sedang Baik Tonus Otot
Lemah Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Ujung-ujung biru Merah Jambu Warna
Nilai Total
 Asfiksia
 Tidak Asfiksia
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal : Jam :
ANAMNESIS
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Nadi :…………………………………………………………….. Suhu :……………………………………………………………………
Kesan Umum :……………………………………………………………… Pernafasan :……………………………………………………………………
Kulit : Warna…………………………………………………. Saturasi :……………………………………………………………………
Turgor :……………………………………………………………… Skor Nyeri :……………………………………………………………………
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS
CM.11.ASEMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS
Sikap :……………………………………………………………… Tonus :………………………………………………………………

Reflek : Moro……………………………………………………… Suara :Tidak ada, Merintih, Keras
Menghisap :……………………………………………………………… Memegang : Ada, Tidak ada
Pergerakan :……………………………………………………………… Tonus Leher : Ada, Tidak ada
B. Kepala : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. Leher : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. Thorax : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
F. Genitalia : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
G. Anus/Rektum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
H. Ekstremitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. Tulang Punggung : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
J. Anomali lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS ICD – 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
RENCANA TATALAKSANA MEDIS
TERAPI (STANDING ORDER)
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

TANGGAL : _________________________ JAM : _________________
DPJP
(………………………………………………………………………)
TANDATAGAN DAN NAMA JELAS
LEMBAR PERINATALOGI IDENTITAS BAYI
I. IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis :……………………………………………….. Nomor Registrasi :……………………………………………………………
Nama :……………………………………………….. Alamat :……………………………………………………………
Tgl Lahir :………………… Umur : …………. :……………………………………………………………
Ruangan :………………………………………………… Kelas :  VVIP,  VIP,  I,  II,  III
Dokter Yang Merawat :…………………………………………………
Nama Suami :………………………………………………… Pekerjaan :……………………………………………………………
II. IDENTITAS BAYI
Tgl Lahir Bayi ......../…………./…………… Jam Lahir : ……………………………………..
Dokter Yang merawat Tanda tangan dokter
KELAHIRAN :
Warna Kulit Berat Bada Lahir :…………………. gram Panjang Bayi Lahir : ……………………cm
CAP IBU JARI TANGAN KIRI IBU CAP SIDIK KAKI KIIRI BAYI CAP SIDIK KAKI KANAN BAYI
Tanda tangan yang menentukan jenis Dokter/Bidan Perawat Kamar Bersalin

kelamin
(………………………………………………………) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

Dokter Penanggungjawab/DPJO Nama Jelas Nama Jelas
WAKTU PULANG
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya, saya memeriksanya dan yakin bahwa bayi
tersebut adalah betul anak saya. Saya mengecek nomor registrasi bayi adalah………………………………………………………………
Yang berisi keterangan pengenal yang sesuai
Tanda Tangan Perawat/Bidan Tanda Tangan Ibu/Sali
(…………………………………………………………………..) (…………………………………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
ASSESMENT AWAL GAWAT DARURAT
CM 12 ASSEMENT AWAL GAWAT DARURAT

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
Tgl Masuk :…………………………………………………… Nama PPJP :……………………………………………………
(tempel stiker identitas pasien jika tersedia)
PERAWAT / BIDAN *coret yang tidak perlu

(beri tanda  pada kategori  yang sesuai)
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan_____________________________________________
Skrining Nyeri Skrining Funsional – Tanda Vital
Index Barthel :
TD : mmHg
 Berat
 Sedang NADI : /menit
 Ringan RR : /menit
 Minimal 0
SUHU : C
Beri tanda  pada gambar diatas
TB : cm
BB : gr/Kg*
Psikologis dan Sosial Ekonomi
Kondisi pasien :  Depresi  Khawatir  Sulit/Suka Melawan Perintah  Berpotensi menyakit diri/orang lain
Hubungan dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll)
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya
setempat, pembiayaan pengobatan dan bantuan terbatas, dll) :_______________________________________________________
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari hari yang dilakukan : ________________________________________________________________________
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah :  Ya  Tidak Jika Ya dalam bentuk __________________________
Keluarga yang ikut memberikan informasi
Nama : ____________________________ Hubungan Dengan Pasien : _____________________ Tanda tangan : __________________
DOKTER
Mulai Diperiksa di ruang _________________________ Tanggal : ________________________________ Jam : __________________
Survey Primer dan Manajemen Kegawatdaruratan :
Survey Sekunder :
Riwayat didapatkan dari  Anamnesis  Allonamnesis dengan Nama : ____________________________
Hubungan dengan pasien :_________________________________

Keluhan Utama :
Perjalanan Penyakit :
DOKTER DAN PERAWAT/BIDAN

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini
Hasil Pemeriksaan yang sudah ada
Pemeriksaan Fisik :
Status General
Kondisi Umum :  Baik,  Tampak Sakit,  Sesak,  Pucat,  Kejang,  Lainnya :………………………………………………………
Sistem Kardiorespirasi :
ASSESMENT AWAL GAWAT DARURAT
CM 12 ASSEMENT AWAL GAWAT DARURAT
Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)
DOKTER DAN PERAWAT/BIDAN

Informasi Tambahan
Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan
Diagnosis Kerja/Diagnosis Banding
Kebutuhan Pelayanan
 PREVENTIF  PALIATIF  KURATIF  REHABILITATIF
Instruksi Awal Dokter
Pekalongan : Tgl……………Jam…………… Pekalongan : Tgl……………Jam…………… Pekalongan : Tgl……………Jam……………

Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Asisten (bila Ada) Tanda Tangan Perawat/Bidan
(………………………………………………………) (………………………………………………………) (………………………………………………………)
Nama …………………………………………… Nama …………………………………………… Nama ……………………………………………

ASSESMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP
CM 13 ASSEMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
Ruangan/Kelas :  VVIP.  VIP,  KLS 1,  KLS 2,  KLS 3 (tempel stiker identitas pasien jika tersedia)
ANAMNESIS
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didaptkan dari :  Autoanamnesis,  Autoanamnesis dengan____________________________
Hubungan dengan pasien ____________________________________
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Riwayat Penyakit Lain

A. Rawat Inap Di RS. BW pekalongan sebelumnya :  Ya,  Tidak, Jika Ya karena : _____________
B. Riwayat Operasi :  Tidak.  Ya
Waktu Nama Operasi Tempat
C. Penyakit Yang Pernah di Derita :
Riwayat Penyakit Keluarga
Obat – Obatan Yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini
Pemeriksaan Penunjang dan Hasil Yang Sudah Ada

Tanggal Pemeriksaan Kesan/Hasil
Status General
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum :  Baik,  Tampak Sehat,  Sesak,  Pucat,  Kejang,  Lainnya__________________

Jantung Paru
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi :  Ictus Cordis________________ Palpasi :
 Thrill,  Lain-lain___________
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( )/(A2 , P2 ) Auskultasi :
 Gallop,  Bising :
ASSESMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP
CM 13 ASSEMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP
STATUS LOKALIS
PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)
DOKTER DAN PERAWAT

INFORMASI TAMBAHAN
DAFTAR MASALAH MEDIS DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KERJA/DIAGNOSIS BANDING
INSTRUKSI AWAL DOKTER
Pekolngan, Tgl__________ Jam _____ Pekolngan, Tgl__________ Jam _____ Pekolngan, Tgl__________ Jam _____
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat
Nama : Nama : Nama :

ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
CM 14 ASSEMENT KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
 Tidak,  Ya, Bila Ya Jelaskan (nama obat/bahan dan bentuk reaksi alergi)
PERAWAT
ALERGI
SKRINING
SKRINING GIZI (Untuk Usia > 14 tahun)

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan berat badan (bila pasien tidak tahu, tanyakan :  Tidak Ada  Ada, Lambat  Ada, Cepat
Perubahan ukuran pakaian, Apakah terlihat kurus)
2. Aupan makan dan perubaha dalam 2 minggu terakhir  Cukup  Menurun  NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala :  Tidak Ada  Ada, Ringan  Ada, Berat
mual/muntah/diare/anoreksia
4. Faktor Pemberat (misal SKOR B : infeksi, DM, Penyakit  Tidak Ada  Ada, Ringan  Ada, Berat
Jantung Kongestif; SKOR C : Colitis ulseratif, peritohotos,
kanker, multiple trauma)
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan,  Tidak Ada  Ada, Ringan  Ada, Berat
mengunyah, dll)
Kategori Status Gizi : KATEGORI :
A = Status Gizi Baik, B = Berisiko Malnutrisi, C = Malnutrisi
Berat
Catatan :
Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada
SKRINING NYERI
Apakah Pasien merasakan nyeri ?  Tidak,  Ya, Bila Ya dilanjutkan dengan penilaian berikut ini :
Lokasi :________________________________
Onset :  Akut  Kronik
Waktu :  Intermiten  Terus Menerus
Beri tanda  pada gambar tesebut di atas

Pencetus/saat atau kapan terjadinya nyeri :____________________________________ SKOR NYERI
Tipe :  Tekanan  Terbakar  Tajam Tusukan  Tajam diiris
 Mencengkram  Melilit  Lainnya______________________________
Asesmen Ulang nyeri Penatalaksanaan nyeri
 Nyeri Ringan setiap 8 jam Skala nyeri ringan dilakukan oleh perawat, jika tidak teratasi
lapor DPJP
 Nyeri Sedang setiap 4 jam Skala Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak
 Nyeri Berat setiap 1 Jam berhasil dalam kurun waktu 3 x 24 jam
SKRINING FUNGSIONAL – INDEKS BARTHEL
FAKTOR KETERGANTUNGAN SKOR FAKTOR KETERGANTUNGAN SKOR
1. Personal Hygiene 6. Memakai Pakaian
2. Mandi 7. Kontrol BAB
3. Makan 8. Kontrol BAK
4. Toileting 9. Ambulasi atau menggunakan kursi roda
5. Menaiki Tangga 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur
Kategori (beri tanda  pada  yang sesuai ) SKOR TOTAL
 Ketergantungan Total (0 – 24)  Ketergantungan Total (50 – 74)
 Ketergantungan Berat (24 – 49)  Ketergantungan Ringan (74 – 90)  Ketergantungan Minimal (91 – 99)
Ketergantungan sedang sd total : laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan dokter Rehabilitasi Medik
Ketergantungan sd ringan : evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan
ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
CM 14 ASSEMENT KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
PERAWAT
Psikologis dan sosial ekonomi
Pasien dalam kondisi :  Depresi,  Khawatir,  Sulit/Suka Melawan Perintah,  Berpotensi menyakiti firi/orang lain, 
Baik, Hubungan dengan anggota keluarga  Baik atau  Tidak
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawawt dengan perawat dengan jenis kelamin
sama, dll) :
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang
dianut, mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan yang terbatas, dll)
Asesmen Kebutuhan Pasien
Kebutuhan Cairan
Minum :__________________ cc/hari Perasaan haus berlebihan :  Ya,  Tidak
Mukosa Mulut :  Kering,  Normal Turgor Kulit :  Kembali Cepat,  Kembali Lambat
Edema :  Ya,  Tidak
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : _________ x/hari; Jumlah __________ cc; Frekuensi BAB : ___________ x/hari; Warna __________ ;
Bau :___________ ; Konsistensi :  Lunak,  Keras,  Cair; Tgl Terakhir BAB :_____________________
Kebutuhan Persepsi/Sensori
Penglihatan :  Baik,  Tidak Pendengaran :  Baik,  Tidak Penciuman :  Baik,  Tidak
Pengecapan :  Baik,  Tidak Perabaan :  Baik,  Tidak
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara :  Lancar,  Tidak, Jika Tidak apa penyebabnya : ___________; Pembicaraan :  Koheren,  Inkoheren
Disorentasi :  Baik,  Tidak, jika Ya termasuk disorentasi :____________ Menarik diri :  Ya,  Tidak; Apatis  Ya,  Tidak
Kesadaran
ASESMEN Khusus pasien Lanjut Usia (>60 tahun) Pemeriksaan Fisik Umum
 Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporocoma  Lainnya_______________________

Kondisi Umum
 Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya______________
Tanda Vital
Tekanan darah :______mmHg Nadi________x/menit Pernapasan__________x/menit Suhu_______oC
Kondisi Fisik dan Metal

A. Dekubitus  Tidak,  Ada di_____________________________________________derajat :  I,  II,  III,  IV
B. Risiko Dekubitus – Skor Norton
Penilaian Skor Skor Pasien
Kondisi Fisik Umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat Buruk 1
Kesadaran
 Kompos Mentis 4
 Apatis 3
 Konfusi/Sopor 2
 Stupor/Koma 1
Aktifitas
 Bergerak Bebas 4
 Sedikit Terbatas 3
 Sangat Terbatas 2
 Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
 Tidak ada 4
 Kadang Kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
Kategori Norton SKOR TOTAL
 < 12 (Risiko Besar)  12 – 15 (Risiko Kecil)
C. Kontrktur / Nyeri Gerak  Tidak,  Ya, di__________________________________________________________

ASSESMENT KEPERAWATAN PASIEN ANAK
CM 14 ASSEMEN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
FAKTOR RISIKO
PEMERIKSAAN UMUM
1. Prenatal –  Hiperemesis  Hipertensi   Infeksi, bila ya sebutkan___________

Riwayat Ibu Perdarahan
2. Perinatal  Asfiksia  Hiperblirubinemia  Kelainan Kongenital
3. Potnatal  Riwayat Sakit Berat  Kejang  Trauma  Kelainan lain
4. Hospitalisasi  1 Kali  2 Kali  3 Kali  > 3 Kali
Lingkungan Keluarga
1. Pola Asuh  Permisif  Demokratis  Otoriter  Campuran
2. Orang Terdekat  Kedua Oraang Tua  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara
Anak  Lainnya_____________________________
3. Tipe Anak  Periang  Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya____________
4. Kebiasaan = Tidak = Ada, Jelaskan ________________________________________________
Perilaku Unik
Imunisasi (Beri tanda  bila sudah dilakukan)
 Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)  Lainnya___________
SKRINING RISIKO MALNUTRUSI (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong - Kids
No Pertanyaan Jawaban (SKOR)
1 Apakah pasien tampak kurus ? Tidak (0) Ya (1)
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ? (Berdasarkan Tidak (0) Ya (1)
penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU untuk bayi < 1 tahun : Berat badan tidak
naik selama 3 bulan terakhir ?
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ? Tidak (0) Ya (1)
Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Tidak (0) Ya (1)
mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids) ?
Catatan : Pada pasien baru polikinik sering diagnosis belum diketahui, untuk mengisi
pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan diagnosisi ke dokter
SKOR TOTAL
Interperstasi : 0 = Risiko Rendah 1 – 3 = Risiko Sedang 4 – 5 = Risiko Tinggi
Riwayat Kelahiran
PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA
BAYI UMUR 29 HARI – 5 ANAK 5 TAHUN
Usia Kehamilan : ____ Minggu/Bulan Jenis Partus_____________________ Masalah Post Partum :__________
BB Lahir :____________ gram PB Lahir _____________ cm Lingkur Kepala____________ cm
Riwayat Makan Minum
ASI Ekslusif  Ya  Tidak, berhenti usia____________
Susu Formula  Ya, Mulai Usia___  Tidak  Makan padat mulai usia ___ bln
Pola makan saat ini :
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Umur 3 Bulan Umur 6 Bulan Umur 9 Bulan Umur 12 Bulan
Mengangkat dada Berbalik dari telingkup ke Merambat Berdiri dan berjalan
Menatap mata terlentang Mengucapkan ma… berpegangan
Mengoceh Spontan Meraih benda didekatnya ma..da..da… Bicara 1 kata
Teluangkup Sendiri Menirukan Bunyi Bermain tepk tangan/ci luk ba (mama/papa)
Menyembur nyembur Makan kue/biskuit sendiri Mengenal orang yang
dikenal
ASSESMENT KEPERAWATAN PASIEN ANAK
CM 14 ASSEMEN KEPERAWATAN PASIEN ANAK
BAYI UMUR 29 HARI – 5 ANAK 5 TAHUN
Umur 2 tahun Umur 3 tahun Umur 5 tahun

PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA
Naik tangga sendiri dan berlari lari Berdiri diatas 1 kaki tanpa Melompat 1 kaki
Mencoret kertas dengan pensil berpegangan Menggambar orang 3 bagian (kepala,
Dapat menunjukan 1 atau lebih Bicara dengan baik dengan 2 kata badan, tangan/kaki)
bagian tubuhnya Mengel 2 – 4 warna Menangkap bola kecil dengan kedua
Menyebut 3 – 6 kata yang Menyebut nama, umur dan tangan
mempunyai arti tempat Bicara mudah dimengerti, menjawab
Belajar makan dan minum sendiri Bermain dengan teman pertanyaan dengan kata-kata yang benar
Meleps pakainnya sendiri Menyebut angka, menghitung jari
Memakai sepatu sendri Berpakaian sendiri tanpa dibantu
Menggosok gigi tanpa bantuan
Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan pelaporan ke
TAHUN UMUR 6 -14 TAHUN
DPJP
Riwayat Makan minum
Pola makan saat ini
Riwayat Pertumbuhan
Berat Badan Bulan Lalu
Riwayat Perkembangan
Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):  Sudah  Belum
Gangguan belajar :  Ya  Tidak
Masalah Perilaku/ Mental emosional
(…………………………………………………………)
Nama dan Tanda Tangan Perawat
ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN
CM 14 ASSEMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
Alergi  Tidak,  Ya, sebutkan : _______________________________________________

PERAWAT
Nyeri
Skor Nyeri _________________
Skrining
Gizi  Underweight (<18,5)
TB :_________ Cm,  Overwight (25,5 – 29,99)
BB :_________ gr/Kg  Normal (18,5 – 24,99)
Indeks Massa Tubuh (IMT) : ___________ kg/m2
 Obese (≥18,5)
Tanda Vital TD : ____/____ mmHg, Nadi : _______x/menit, RR : ________x/menit. Suhu : ______ oC
PEMERIKSAAN FISIK
Riwayat Penyakit
DOKTER
Riwayat didaptkan dari :  Autoanamnesis,  Autoanamnesis dengan____________________________

Hubungan dengan pasien ____________________________________
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Obat Obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini
Pemeriksaan Penunjang dan Hasil yang sudah ada
Status General
Kondisi Umum :  Baik,  Tampak Sehat,  Sesak,  Pucat,  Kejang,  Lainnya__________________
Jantung Paru
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi :  Ictus Cordis________________ Palpasi :
 Thrill,  Lain-lain___________
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( )/(A2 , P2 ) Auskultasi :
 Gallop,  Bising :
Status Lokalis
(pemeriksaan terkait keluhan saat ini)
Informasi Tambahan
Diagnosis Kerja/Diagnosisi Banding
Instruksi Awal Dokter
Pekalongan, Tgl________ Jam ______ Pekalongan, Tgl________ Jam ______ Pekalongan, Tgl________ Jam ______
TTD DPJP TTD DOKTER UMUM (BILA ADA) TTD PERAWAT
NAMA : NAMA : NAMA :

ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi Nama Terang &
Tanda Tangan
LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI

Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
CATATAN TERINTEGRASI
Tanda Tangan
LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP DEWASA
CM 16 LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSAIEN RAWAT INAP DEWASA
CATATAN TERINTEGRASI
Tanda Tangan
LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP DEWASA
CM 16 LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSAIEN RAWAT INAP DEWASA
Nama :…………………………………………………… Tgl :……………………………………………………

Lahir/Umur
Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
Hitung skor risiko jatuh pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ualng setiap 2 hari/ketika terjadi perubahan kondisi/saat pasien ditransfer dari unit lain/pasien post operasi/setelah pasien jatuh
PENILAIAN RISKO JATUH TGL Hari Ke : Hari Ke : Hari Ke :
(dinilai oleh perawat primer)
SKOR
Riwayat
Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan 25
SKOR RISIKO JATUH
jatuh
terakhir (tidak termasuk kecelakaan
kerja/rekreasional)
Status Agitasi konfusi 15
Mental Deensia 15
Medikasi Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10
Riwayat dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20
Mobilitas Langkah Gangguan 20
kaki Lemah 10
Normal 0
Alat Bantu Benda disekitar, kursi, dinding 30
Kruk, tongkat, tripod, walker 15
Pasien dengan bed rest total 0
Kondisi Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1 15
Medis Pasien terpasang infus 20
Skor Total 195
Lingkari golongan skor risiko jatuh setelah penilaian
Risiko Tinggi : ≥ 45
Risiko Sedag : 25 – 44 RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Risiko Rendah : 0 – 24
Dokter meminta untuk penegahan risiko jatuh (skor berapapun RT RT RT RT RT RT
dianggap RT)
Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh Tgl
Shift P S M P S M P S M
Risiko Tinggi : Intervensi tiap 4 jam Jam
Risiko Sedang : Intervensi tiap 8 jam
Risiko Rendah : Intervensi tiap shift
RT Risiko Jatuh Tinggi
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan ccelana panjang atau sarung paseien di atas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis dan tempat tidur pasien
9 Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
11 Beritahu efek dari obat/anestesi kepada psien/keluarga
12 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/penunggu pasien
RS Risiko Jatuh Sedang
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan ccelana panjang atau sarung paseien di atas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis dan tempat tidur pasien
RR Risiko Jatuh Rendah
1 Monitor Kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
2 Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien
tidur
Nama Penilai (paraf)

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP ANAK
CM 16 LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PSAIEN RAWAT INAP ANAK
Nama :…………………………………………………… Tgl :……………………………………………………

Lahir/Umur
Alamat :…………………………………………………………………… Nama DPJP :……………………………………………………
Hitung skor risiko jatuh pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ualng setiap 2 hari/ketika terjadi perubahan kondisi/saat pasien ditransfer dari unit lain/pasien post operasi/setelah pasien jatuh

Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Word97

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Word97

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN SITI CHOTIMAH

RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO

Dr Sutomo 32 Pekalongan Telp. (0285) 423623 Fax. (0285) 410444

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo Pekalongan

Dr Sutomo 32 Pekalongan Telp. (0285) 423623 Fax. (0285) 410444

KEDUA : Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medik ini

PEKALONGAN, 10 MEI 2019

DIREKTUR RSU BHAKTI WALUYO

Dr. Riza Kurniawan, Sp.A., M.Kes.

Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang

Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua

Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan

Pekalongan, 10 Mei 2019

Dr. Riza Kurniawan.,Sp.A.,M.Kes

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit,

Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen

Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh

1. Memberikan pelayanan, mengatur, memantau dan mengendalikan

4. Rekam medis merupakan pusat data untuk penelitian dan pendidikan

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah

B. Kegunaan Rekam Medis

1. Untuk dokter yang merawat

j. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit

2. Untuk perawat yang bersangkutan

3. Untuk rumah sakit

4. Untuk keperluan ilmu pengetahuan, instansi, pengadilan dan asuransi

usaha-usaha kesehatan preventif, kuratif, dan rehabilatif. Jadi

C. Tujuan Penyelenggaaan Rekam medis

Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSU Bhakti Waluyo

D. Landasan Hukum Rekam Medis

a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan

E. Sifat kerahasiaan rekam medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Dikatakan

 PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di

“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib

F. Isi Rekam Medis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

2. Untuk pasien rawat inap

3. Cara pengisian rekam medis

G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis sesuai dengan

a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

PENOMORAN REKAM MEDIS

A. Pemberian Nomor Rekam Medis

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

D. Identifikasi Pasien Dewasa

Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan

a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas

E. Identifikasi Bayi Baru Lahir

Identifikasi bayi baru lahir di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan

a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien

F. Identifikasi Pasien IGD

G. Tanggung Jawab Pelaksana