Anda di halaman 1dari 80

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN

PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN


BULAN : ……………………….
Nama : Unit Organisasi
NIP : Kab/Kota
Jabatan Kep : Unit Kerja
Gol/ Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13 Ahli Pertama
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
b Keluarga Laporan 0,12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
c Kelompok Laporan 0.18 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11 Ahli Pertama
0.23 Ahli Muda
0.06 Ahli Madya
0.45 Ahli Utama
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama
b Keluarga Laporan 0.21 Ahli Muda
c Kelompok Laporan 0.25 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.95 Ahli Utama

Page 1
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17 Ahli Pertama
2) Keluarga Laporan 0.17 Ahli Muda
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat Laporan 0.56 Ahli Utama
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24 Ahli Pertama
2) Keluarga Laporan 0.13 Ahli Muda
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat Laporan 0.58 Ahli Utama
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
Pertindakan 0.26 Ahli Madya
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi Pertindakan 0.10 Ahli Muda
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan
Pertindakan 0.25 Ahli Madya
masalah kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23 Ahli Madya
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
Pertindakan 0.14 Ahli Madya
pemerhati masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah Pertindakan 0.32 Ahli Utama
d) kesehatan
Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33 Ahli Utama
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
0.21 Ahli Muda
0.31 Ahli Madya
0.41 Ahli Utama

Page 2
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.09 Ahli Pertama
0.17 Ahli Muda
0.26 Ahli Madya
0.35 Ahli Utama
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
0.29 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi Pertindakan 0.58 Ahli Utama
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
0.28 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
0.27 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
3) Kelompok
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36 Ahli Muda
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22 Ahli Madya
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07 Ahli Pertama
0.14 Ahli Muda
0.21 Ahli Madya
0.27 Ahli Utama
4) Masyarakat
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33 Ahli Utama
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Pertindakan 0.001 Ahli Pertama
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah Pertindakan 0.01 Ahli Muda
kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09 Ahli Madya
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah
Pertindakan 0.28 Ahli Utama
kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.16 Ahli Madya

Page 3
0.21 Ahli Utama
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Ahli Pertama
0.05 Ahli Muda
0.08 Ahli Madya
0.11 Ahli Utama
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18 Ahli Pertama
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18 Ahli Muda
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73 Ahli Muda
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4 Ahli Utama
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 Ahli Muda
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31 Ahli Muda

Page 4
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13 Ahli Pertama
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan Pertindakan 0.20 Ahli Madya
medik khusus dan berisiko tinggi
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi Pertindakan 0.43 Ahli Utama
(7)
Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan Pertindakan 0.30 Ahli Utama
menggunakan alat kesehatan berteknologi
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46 Ahli Utama
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan Pertindakan 0.24 Ahli Muda
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi Pertindakan 0.32 Ahli Madya
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan kongenital/keadaan Pertindakan 0.22 Ahli Muda
Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24 Ahli Muda
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20 Ahli Muda
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26 Ahli Muda
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30 Ahli Muda
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan 0.10 Ahli Muda

(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20 Ahli Muda
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi
Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
(pre, intra, post)

(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18 Ahli Pertama

(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13 Ahli Pertama


(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
Pertindakan 0,31 Ahli Madya
khusus / bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
Pertindakan 0,50 Ahli Madya
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

c) Melakukan terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10 Ahli Madya

Page 5
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pertindakan 0,16 Ahli Madya
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi. Pertindakan 0,21 Ahli Muda
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
0,19 Ahli Muda
0,22 Ahli Madya
0,29 Ahli Utama
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan 10 Ahli Muda
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan 0,07 Ahli Muda
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18 Ahli Pertama
3) Kelompok / Masyarakat
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan Pertindakan 0,24 Ahli Utama
pelayanan keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,12 Ahli Pertama
0,16 Ahli Muda
0,27 Ahli Madya
0,32 Ahli Utama
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24 Ahli Pertama
0,24 Ahli Muda
0,18 Ahli Madya
0,36 Ahli Utama
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30 Ahli Pertama
8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0,20 Ahli Pertama
2) Keluarga Pelaporan 0,09 Ahli Muda
3) Kelompok Pelaporan 0,20 Ahli Muda
4) Masyarakat Pelaporan 0,17 Ahli Madya
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23 Ahli Pertama
c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12 Ahli Muda

Page 6
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12 Ahli Muda
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12 Ahli Muda
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15 Ahli Pertama
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,09 Ahli Pertama
0,12 Ahli Muda
0,18 Ahli Madya
0,24 Ahli Utama
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11 Ahli Pertama
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27 Ahli Madya
b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Per
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan 0,27
Dokumen
Per
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0,27
Dokumen
Per
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,24 Ahli Pertama
Dokumen
0,004 Ahli Muda
0,27 Ahli Madya
0,48 Ahli Utama
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27 Ahli Madya
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81 Ahli Madya
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19 Ahli Madya
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19 Ahli Madya
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12 Ahli Muda
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38 Ahli Madya
d Melakukan pemberian penugasan perawat Per 0,16 ahli muda
dokumen
e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20 Ahli Madya
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,14 Ahli Pertama
0,18 Ahli Muda
0,27 Ahli Madya
0,58 Ahli Utama

Page 7
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11 Ahli Utama
Per
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat 0,48 Ahli Utama
dokumen
Per
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat 0,47 Ahli Utama
dokumen
j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84 Ahli Utama
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29 Ahli Muda
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30 Ahli Pertama
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21 Ahli Muda
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22 Ahli Madya
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68 Ahli Utama
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12 Ahli Madya
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31 Ahli Utama
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua Jenjang
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7 Semua Jenjang

Page 8
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5 Semua Jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang Naskah
2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti 12,5 Semua Jenjang
Penelitian
Setiap
2 Sebagai anggota peneliti 6 Semua Jenjang
Penelitian

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan


1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5 Semua Jenjang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3 Semua Jenjang
b Makalah Naskah 1,5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
Naskah 2 Semua Jenjang
dalam penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan


1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 5 Semua Jenjang
tehnologi

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT


A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3 Semua jenjang
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3 Semua jenjang
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2 Semua jenjang
c Peserta kali 1 Semua jenjang

Page 9
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1,5 Semua jenjang
b Anggota kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1 Semua jenjang
b Anggota aktif kali 0,75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua jenjang
b Anggota tahun 0,75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang
b Magister (S2) ijazah 10 Semua jenjang
c Doktor (S3) ijazah 15 Semua jenjang
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75 Semua jenjang
3 Sebagai Anggota tahun 0,5 Semua jenjang
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Perorang/ja 0,014 Semua jenjang
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik m
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5

Mengetahui, …………………., …………


Atasan Langsung Yang Bers

………………………………………………… …………………………

Page 10
NIP NIP

Page 11
NAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
EGORI KEAHLIAN
………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL ANGKA


JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

Page 12
Page 13
Page 14
Page 15
Page 16
Page 17
Page 18
Page 19
Page 20
…………………., …………………….20….
Yang Bersangkutan

…………………………………………………

Page 21
NIP

Page 22
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
TAHUN : ......................
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Kab/Kota :
Jabatan Kep : Unit Kerja :
Gol/ Ruang :

SATUAN ANGKA PELAKSANA BULAN


NO UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100 Semua jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang 0


2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2 Semua jenjang
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13 Ahli Pertama
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
b Keluarga Laporan 0,12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda

Page 23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0.18 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
c Kelompok Laporan 0.18 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11 Ahli Pertama
0.23 Ahli Muda
0.06 Ahli Madya
0.45 Ahli Utama
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama
b Keluarga Laporan 0.21 Ahli Muda
c Kelompok Laporan 0.25 Ahli Madya
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.95 Ahli Utama
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17 Ahli Pertama
2) Keluarga Laporan 0.17 Ahli Muda
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat Laporan 0.56 Ahli Utama
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24 Ahli Pertama
2) Keluarga Laporan 0.13 Ahli Muda
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya
4) Masyarakat Laporan 0.58 Ahli Utama
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama
2) Keluarga

Page 24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam Pertindakan 0.26 Ahli Madya
meningkatkan kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada Pertindakan 0.10 Ahli Muda
setiap kondisi
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada Pertindakan 0.25 Ahli Madya
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23 Ahli Madya
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan 0.14 Ahli Madya
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan
masalah kesehatan Pertindakan 0.32 Ahli Utama

d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33 Ahli Utama


b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu

a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus Pertindakan 0.10 Ahli Pertama


baru
0.21 Ahli Muda
0.31 Ahli Madya
0.41 Ahli Utama

b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama


kesehatan
0.17 Ahli Muda
0.26 Ahli Madya
0.35 Ahli Utama
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
0.29 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
0.58 Ahli Utama
2) Keluarga

a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan Pertindakan 0.58 Ahli Utama
risiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
anggota keluarganya
0.28 Ahli Muda

Page 25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0.18 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
penyakit menular
0.27 Ahli Muda
0.12 Ahli Madya
0.55 Ahli Utama
3) Kelompok
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36 Ahli Muda
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22 Ahli Madya
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07 Ahli Pertama
0.14 Ahli Muda
0.21 Ahli Madya
0.27 Ahli Utama
4) Masyarakat
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33 Ahli Utama
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Pertindakan 0.001 Ahli Pertama
masyarakat
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program Pertindakan 0.01 Ahli Muda
pencegahan masalah kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09 Ahli Madya
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam
Pertindakan 0.28 Ahli Utama
pencegahan masalah kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.16 Ahli Madya
0.21 Ahli Utama
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama

Page 26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
pasien resiko trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Pertindakan 0.03 Ahli Pertama
keperawatan
Ahli Muda
0.08 Ahli Madya
0.11 Ahli Utama
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18 Ahli Pertama

b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(dying care)
0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
0.24 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
0.48 Ahli Utama
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18 Ahli Muda
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73 Ahli Muda
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4 Ahli Utama
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 Ahli Muda

(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31 Ahli Muda

(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari Pertindakan 0.13 Ahli Pertama
rteri, CVP
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama

Page 27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(5)
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien Pertindakan 0.20 Ahli Madya
dengan tindakan medik khusus dan berisiko tinggi

(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang


Pertindakan 0.43 Ahli Utama
berisiko tinggi
(7)
Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi Pertindakan 0.30 Ahli Utama
dan menggunakan alat kesehatan berteknologi

(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46 Ahli Utama
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang
dilakukan tindakan diagnostik invasif/ intervensi non Pertindakan 0.24 Ahli Muda
bedah pada anak/dewasa

(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi Pertindakan 0.32 Ahli Madya
tinggi

(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama

(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(13)
Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan Pertindakan 0.22 Ahli Muda
kongenital/keadaan Khusus

(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24 Ahli Muda

(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien Pertindakan 0.20 Ahli Muda
gangguan jiwa
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26 Ahli Muda

(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan Pertindakan 0.30 Ahli Muda
jiwa

(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku Pertindakan 0.10 Ahli Muda
kekerasan

(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan Pertindakan 0.20 Ahli Muda
orientasi realita
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien
Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
dengan kemoterafi (pre, intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18 Ahli Pertama
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13 Ahli Pertama

Page 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
Pertindakan 0,31 Ahli Madya
keperawatan khusus / bermasalah
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
b) selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai Pertindakan 0,50 Ahli Madya
c) kasus dan kondisi
Melakukan pasien
terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10 Ahli Madya
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) Pertindakan 0,16 Ahli Madya
pada tahap intra operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, Pertindakan 0,21 Ahli Muda
bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi.
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
0,19 Ahli Muda
0,22 Ahli Madya
0,29 Ahli Utama

b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah Pertindakan 10 Ahli Muda
kesehatan mental
2) Keluarga

a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota Pertindakan 0,07 Ahli Muda
keluarga

b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18 Ahli Pertama

3) Kelompok / Masyarakat

a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan Pertindakan 0,24 Ahli Utama


pasca bencana

b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan Pertindakan 0,24 Ahli Utama


pasca bencana
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk 0,24 Ahli Utama
memenuhi kebutuhan pelayanan keperawatan pasca Pertindakan
bencana
e Melakukan perawatan paliatif

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai Pertindakan 0,12 Ahli Pertama
meninggal
0,16 Ahli Muda
0,27 Ahli Madya

Page 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0,32 Ahli Utama

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan Pertindakan 0,24 Ahli Pertama
kematian
0,24 Ahli Muda
0,18 Ahli Madya
0,36 Ahli Utama
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30 Ahli Pertama
8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0,20 Ahli Pertama
2) Keluarga Pelaporan 0,09 Ahli Muda
3) Kelompok Pelaporan 0,20 Ahli Muda
4) Masyarakat Pelaporan 0,17 Ahli Madya

b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23 Ahli Pertama

c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12 Ahli Muda


d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12 Ahli Muda
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12 Ahli Muda
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15 Ahli Pertama
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,09 Ahli Pertama
0,12 Ahli Muda
0,18 Ahli Madya
0,24 Ahli Utama
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11 Ahli Pertama
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn
pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27 Ahli Madya

b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda

c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Page 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Per Dokumen 0,27

b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per Dokumen 0,27

c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,24 Ahli Pertama

0,004 Ahli Muda


0,27 Ahli Madya
0,48 Ahli Utama
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan

a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27 Ahli Madya

b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81 Ahli Madya

c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19 Ahli Madya

3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat


a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19 Ahli Madya
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12 Ahli Muda
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38 Ahli Madya

d Melakukan pemberian penugasan perawat Per dokumen 0,16 ahli muda

e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20 Ahli Madya


f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,14 Ahli Pertama
0,18 Ahli Muda
0,27 Ahli Madya
0,58 Ahli Utama
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11 Ahli Utama

h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Per dokumen 0,48 Ahli Utama

i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat Per dokumen 0,47 Ahli Utama

j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84 Ahli Utama

Page 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29 Ahli Muda

b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30 Ahli Pertama

c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21 Ahli Muda

5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan


keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22 Ahli Madya
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68 Ahli Utama
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12 Ahli Madya

d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31 Ahli Utama

C Pengabdian Pada Masyarakat


1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua Jenjang
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang

Page 32
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5 Semua Jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan
Naskah 2 Semua Jenjang
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 2,5 Semua Jenjang
ilmiah dibidang pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti 12,5 Semua Jenjang
Penelitian
Setiap
2 Sebagai anggota peneliti 6 Semua Jenjang
Penelitian

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel


keperawatan
1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5 Semua Jenjang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3 Semua Jenjang
b Makalah Naskah 1,5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
Naskah 2 Semua Jenjang
yang dimuat dalam penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan


1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan Produk 5 Semua Jenjang
keperawatan tehnologi

Page 33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT


A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3 Semua jenjang
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3 Semua jenjang
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2 Semua jenjang
c Peserta kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1,5 Semua jenjang
b Anggota kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1 Semua jenjang
b Anggota aktif kali 0,75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua jenjang
b Anggota tahun 0,75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang
b Magister (S2) ijazah 10 Semua jenjang
c Doktor (S3) ijazah 15 Semua jenjang
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75 Semua jenjang
3 Sebagai Anggota tahun 0,5 Semua jenjang

Page 34
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan
praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan
Perorang/jam 0,014 Semua jenjang
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25

2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian perkegiatan 0,5


terkait

Mengetahui, …………………., …………………….20…. …………………., …………………….20….


Atasan Langsung Yang Bersangkutan Yang Bersangkutan

………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………


NIP NIP NIP

Page 35
SANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
ATEGORI KEAHLIAN
: ......................

JUMLAH
TOTAL
18

Page 36
18

Page 37
18

Page 38
18

Page 39
18

Page 40
18

Page 41
18

Page 42
18

Page 43
18

Page 44
18

Page 45
18

Page 46
18

Page 47
18

Page 48
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : …………………………..S/D …………………………….

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat / golongan / TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Golongan : lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

UNSUR YANG DINILAI


SATUAN ANGKA
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT

1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2
Jumlah I
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12
0.24
0.14
0.48
b Keluarga Laporan 0,12
0.24
0.18
0.48
c Kelompok Laporan 0.18

Page 49
1 2 3 4
d Masyarakat Laporan 0.64
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11
0.23
0.06
0.45
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21
b Keluarga Laporan 0.21
c Kelompok Laporan 0.25
d Masyarakat Laporan 0.64
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24
0.24
0.12
0.95
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17
2) Keluarga Laporan 0.17
3) Kelompok Laporan 0.68
4) Masyarakat Laporan 0.56
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24
2) Keluarga Laporan 0.13
3) Kelompok Laporan 0.68
4) Masyarakat Laporan 0.58
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
Pertindakan 0.26
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi Pertindakan 0.10
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
Pertindakan 0.25
kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
Pertindakan 0.14
masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan Pertindakan 0.32
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.10

Page 50
1 2 3 4
0.21
0.31
0.41
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.09
0.17
0.26
0.35
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14
0.29
0.18
0.58
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi Pertindakan 0.58
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 0.14
0.28
0.18
0.55
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 0.14
0.27
0.12
0.55
3) Kelompok
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07
0.14
0.21
0.27
4) Masyarakat
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Pertindakan 0.001
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
c) Pertindakan 0.01
kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah
Pertindakan 0.28
kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05
0.10
0.16
0.21
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
c
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12

Page 51
1 2 3 4
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko
Pertindakan 0.12
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
0.05
0.08
0.11
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12
0.24
0.24
0.48
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12
0.24
0.24
0.48
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
Pertindakan 0.20
khusus dan berisiko tinggi
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi Pertindakan 0.43
(7) Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan menggunakan
Pertindakan 0.30
alat kesehatan berteknologi
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan
Pertindakan 0.24
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi Pertindakan 0.32
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan kongenital/keadaan
Pertindakan 0.22
Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan 0.10

Page 52
1 2 3 4
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi (pre,
Pertindakan 0,19
intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
Pertindakan 0,31
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan Pertindakan 0,50
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pertindakan 0,16
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pertindakan 0,21
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi.
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19
0,19
0,22
0,29
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan 10
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan 0,07
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18
3) Kelompok / Masyarakat
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan 0,24
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana Pertindakan 0,24
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan
c) Pertindakan 0,24
pelayanan keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,12
0,16
0,27
0,32
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24
0,24
0,18
0,36
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30
8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0,20
2) Keluarga Pelaporan 0,09
3) Kelompok Pelaporan 0,20
4) Masyarakat Pelaporan 0,17
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23
c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12

Page 53
1 2 3 4
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,09
0,12
0,18
0,24
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27
b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Per Dokumen 0,27
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per Dokumen 0,27
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,24
0,004
0,27
0,48
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38
d Melakukan pemberian penugasan perawat Per dokumen 0,16
e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,14
0,18
0,27
0,58
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Per dokumen 0,48
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat Per dokumen 0,47
j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31
C Pengabdian Pada Masyarakat

Page 54
1 2 3 4
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025
JUMLAH II
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8
b Dalam bentuk makalah Naskah 4
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
2
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Penelitian 12,5
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan


Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3
b Makalah Naskah 1,5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
Naskah 2
penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan


1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Page 55
1 2 3 4
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan Produk tehnologi 5
JUMLAH III
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2
c Peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1,5
b Anggota kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1
b Anggota aktif kali 0,75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1
b Anggota tahun 0,75
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5
b Magister (S2) ijazah 10
c Doktor (S3) ijazah 15
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75
3 Sebagai Anggota tahun 0,5
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Perorang/jam 0,014
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5
JUMLAH IV
JUMLAH I + II+III+IV

Lampiran usul/bahan yang dinilai


1. ………………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….

Page 56
1 2 3 4

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Page 57
KREDIT
HLIAN
………………………….

Tahun Bulan
Tahun Bulan

ANGKA KREDIT MENURUT


PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Jumlah I

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya

Page 58
5 6 7 8 9 10 11
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Madya
Ahli Muda

Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Pertama

Page 59
5 6 7 8 9 10 11
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Page 60
5 6 7 8 9 10 11
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda

Page 61
5 6 7 8 9 10 11
Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Muda

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda

Ahli Muda
Ahli Pertama

Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda

Page 62
5 6 7 8 9 10 11

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
ahli muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda

Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama

Page 63
5 6 7 8 9 10 11
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH II

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Page 64
5 6 7 8 9 10 11
Semua Jenjang
JUMLAH III

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

JUMLAH IV
JUMLAH I + II+III+IV

……………………, ………………………………
Pejabat Pengusul

Page 65
5 6 7 8 9 10 11
NIP :

....................., …………………………………
Ketua Tim Penilai

………………………………………….
NIP :
....................., …………………………………
Pejabat Penilai

………………………………………….
NIP :

Page 66
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : …………………………..S/D …………………………….

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat / golongan / TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Golongan : lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja :

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT


NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya 641 sampai 960 jam
3 Lamanya 481 sampai 640 jam
4 Lamanya 161 sampai 480 jam
5 Lamanya 81 sampai 160 jam
6 Lamanya 30 sampai 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III

II. PELAYANAN KEPERAWATAN


A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu

b Keluarga

c Kelompok
d Masyarakat
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

4 Merumuskan diagnosa keperawatan


a Individu
b Keluarga
c Kelompok
d Masyarakat
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru

b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien

2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya

c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular

3) Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok

4) Masyarakat
a) Melakukan Surveillance
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
c)
kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah
kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
c
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine
b) Manajemen Inkontinen faecal
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :


a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi


a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

b) Memberikan terafi modalitas


c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien
d) Melakukan terafi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP
(4) Merawat Pasien Dengan WSD
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus dan berisiko tinggi
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi
(7) Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan menggunakan
alat kesehatan berteknologi
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan kongenital/keadaan
Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa
(16) Melakukan terafi kognitif
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi (pre,
intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terafi komplementer / holistik
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi.
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual

b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental


2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
3) Kelompok / Masyarakat
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan
c)
pelayanan keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3) Penatalaksanaan manajemen gejala


8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
c Melakukan ringkasan pasien pindah
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing)
e Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
c Evaluasi Keperawatan
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice
b Melakukan studi kasus keperawatan
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat

2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan


a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c Melakukan krediansialing perawat
d Melakukan pemberian penugasan perawat
e Melakukan penilaian kinerja perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship

g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat


h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat
j Merancang kegiatan promosi perawat
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan kegiatan manajemen resiko
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan

III. PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai anggota peneliti

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan


Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan


1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT


A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas / moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait

Lampiran usul/bahan yang dinilai ……………………, …………………………


1. …………………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengusul
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….

NIP :

Catatan Tim Penilai ....................., …………………………………


Ketua Tim Penilai

………………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai ....................., …………………………………
Pejabat Penilai

………………………………………….
NIP :
RUT
PENILAI
JUMLAH
8
……………………
sul

…………………
ilai

………….

…………………
ai

………….