Anda di halaman 1dari 1

CURRICULUM VITAE PESERTA

NO JENIS DATA ISIAN DATA


1. NAMA PELATIHAN
2. NAMA LENGKAP
(dengan gelar akademik)
3. NAMA PANGGILAN
4. JENIS KELAMIN
5. NIP
6. NIK
7. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
8. TEMPAT/TGL. LAHIR
9. PANGKAT/GOLONGAN
10. JABATAN
11. ASAL DINAS/ INSTANSI
12. ALAMAT KANTOR
TELPON
13. ALAMAT RUMAH
TELPON/HP
14. RIWAYAT PENDIDIKAN
a. AWAL (bidang kesehatan)
b. LANJUTAN/AKHIR
15. RIWAYAT PEKERJAAN (JABATAN)
16. PEKERJAAN SEKARANG:
a. TUGAS POKOK
b. TUGAS TAMBAHAN
17. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI 1.

2.

3.

18. ALAMAT EMAIL

PASURUAN, .....................................

Foto 4 x 6

.........................................................