SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : «UNIT_KERJA»
ISNTANSI INDUK : «INSTANSI»
BENDAHARA : «INSTANSI»

DAFTAR PEGAWAI :
1. Nama :
2. Nip :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : (diisi)
5. Tempat / Tgl Lahir :
6. Pangkat. Gol/Ruang :
7. TMT Pangkat. Gol/Ruang :
8. Jenis Kelamin :
9. Alamat Lengkap
Dusun :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kab/kota :
No. Telp/HP :
No. Rekening Bank : ( d i i s i ) Nomor Rekening Bank Aceh
Pendidikan :
Agama :
10. T.M.T CPNS : CPNS :
11. Jenis Kepegawian : CPNS
12. Status Kepegawaian : Aktif
13. Gaji Pokok PP No.15 Tahun 2019 : Rp. «GAJI_POKOK_Rp_».-
14. Jabatan Struktural/ Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : (.....................) ( diisi petugas )
16. SK Terakhir yang dimiliki :
Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Tanggal Jika PNS/TNI/Polri Ket
Nama Istri/ Suami/ Anak Tulis Nip/NRP (AK,
No Pekerjaan
Tanggungan Lahir Perkawinan AT,
AA)
1 2 3 4 5 6 7
1 (diisi)
2
3
4
5
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Takengon, 11 Juni 2019

Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala «INSTANSI»

«NAMA_ATASAN» «NAMA»
NIP. «Nip» NIP. «NIP_BARU»

Lampiran :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy Buku Nikah (Legalisir KUA)
4. Foto Copy Akte Kelahiran Anak

ND : «ND»