Anda di halaman 1dari 4

I.

HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Luas Tanah/ Atas Nama Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Rumah 176 m2 Zainuri Aprizal 35,000,000 500,000,000
2 Ruko 48 m2 Hj Emilya 230,000,000 350,000,000
Jumlah

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis Alat Transportasi No Polisi/ Merk/ Model/ Atas Nama/ Hubungan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Tahun Pembuatan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Mobil BG 1834 IJ/ Toyota/Rush/ Hj Emilya/ Istri 150,000,000 140,000,000
2013
2 Motor BG 5278 AAA/ Honda/ Zainuri Aprizal 15,000,000 8,500,000
Beat/ 2016
Jumlah

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

No Jenis Usaha Atas Nama/ Hubungan Jumlah/ Satuan Omzet per bulan Nilai Saat Peleporan
Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
Jumlah

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis Harta Atas Nama/Hubungan Jumlah/ Satuan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
Jumlah

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga Atas Nama/ Hubungan Jumlah Lembar/ % Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan
Keluarga Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
Jumlah

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas Atas Nama/ Hubungan Nama Bank/ Lembaga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
Jumlah

I.5. PIUTANG

No Atas Nama/ Hubungan Keluarga Nama bank/ Lembaga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
Jumlah

I.6. HUTANG

No Atas Nama/ Hubungan Keluarga Nama bank/ Lembaga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Zainuri Aprizal Bank Sumsel Babel 150-01-03110 235,636,364
Jumlah
II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih


(1) (2) (3) (4) (5)
4,206,500 2,025,000 2,300,000 - 102,378,000
JUMLAH

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih


(1) (2) (3) (4)
1
2
JUMLAH

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih


(1) (2) (4)
1
2
JUMLAH

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/ LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih


(1) (2) (3) (4)
1
2
JUMLAH

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/ Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih


(1) (2) (3) (4)
1 HJ EMILYA PNS
III. DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/ SUAMI

Nama Istri/ Suami Tempat/ Tanggal Lahir Tempat/ Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
HJ EMILYA Betung (PALI)/ 25-12-1970 Prabumulih/ 03-11-2013 PNS Jl. Sumur Tinggi No. 1293-61 Rt 12/3
Kel 5 Ilir Palembang

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Ahda Azalia Palembang/ 04-08-1995 Perempuan Mahasiswi Jl. Sumur Tinggi No. 1293-
61 Rt 12/3 Kel 5 Ilir
Palembang
2 Celza Syafarani Palembang/ 05-07-1997 Perempuan Mahasiswi Jl. Sumur Tinggi No. 1293-
61 Rt 12/3 Kel 5 Ilir
Palembang
/3 Zalfa Amira Palembang/ 22-06-2004 Perempuan Pelajar Jl. Sumur Tinggi No. 1293-
61 Rt 12/3 Kel 5 Ilir
Palembang