PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS BALONGPANGGANG
DENGAN

TENTANG
PETUGAS KEBERSIHAN YANG MENGAMBIL SAMPAH NON MEDIS DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Nomor : 445/211/437.12.21/2016 Tahun 2016

Pada hari kamis tanggal 15 bulan September tahun dua ribu enam belas, bertempat di
Puskesmas Balongpanggang. Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Suyono
Jabatan : Petugas Sampah
Alamat : Dusun Mojogede, Desa Mojogede Rt 02 Rw 02 Kecamatan
Balongpanggang Kab. Gresik

II. Nama : dr. Rini Sulistyoasih

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang
Unit Kera : Puskesmas Balongpanggang

Bahwa pihak pertama dan pihak kedua tanpa menurangi ketentuan hukum yang berlaku,
kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur pada pasal ini.

KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam upaya kebersihan lingkungan Puskesmas maka kami sepakat menandatangani surat
perjanjian kerjasama ini

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA yang menerima penunjukan ini untuk
mengangkut sampah non medis dengan kendaraan /gerobak sampah yang dimiliki atau
dikuasai secara sah oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
LINGKUP DAN URAIAN PEKERJAAN
1. Pengangkutan sampah non medis dengan gerobak sampah tersebut dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya oleh PIHAK PERTAMMA sesuai dengan jadwal pesanan dari
PIHAK KEDUA.
2. Jumlah sampah non medis yang diangkut dan diterima PIHAK PERTAMA bisa
beruba-ubah setiap waktu tergantung dari keadaan aktual di PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab secara penuh jenis sampah non medis yang
akan dikirim PIHAK KEDUA dari gerbang pintu keluas Puskesmas sampai tempat
penampungan sampah PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan sampah non medis sesuai dengan
perjanjian yang telah disepakati oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima sampah non medis dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA berkewaajiban membantu PIHAK KEDUA apabila terjadi
masalah berkaitan dengan sampah non medis.

PASAL 4
PEMBAYARAN BIAYA-BIAYA
1. Kedua belah pihak setuju bahwa:
Biaya pengangkutan dalam bentuk kesepakatan harga yang telah disetujui bersama.
2. Biaya jasa penagihan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA adalah Rp 100.000,-
Pengangkutan sampah non medis di lakukan setiap hari, apabila di hari tersebut
PIHAK PERTAMA berhalangan untuk mengambil maka PIHAK PERTAMA harus
menunjuk orang yang menggantikan PIHAK PERTAMA dan biaya jasa menjadi
tanggungjawab PIHAK PERTAMA
3. Pembayaran biaya jasa akan dilakukan setiap bulan di akhir bulan tersebut.
4. Pembayaran tagihan di bayar langsung ke PIHAK PERTAMA dengan
menandatangani kwitansi yang di berikan oleh PIHAK KEDUA
5. Masing-masing pihak setuju untuk meninjau kembali tarif yang telah disepakati
apabila terjadi perubahan situasi ekonomi dan moneter yang ada kaitannya langsung
dengan masalah pengankutan sampah non medis tersebut.

PASAL 5
PERSELISIHAN
1. Bila terjadi perselisihan dalam rangka pelaksanaan perjajian ini kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikannya secara kekeluargaan dan musyawarah.
2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat dicapai dengan cara kekeluargaan dan
musyawarah, maka diselesaikan melalui Pengadilan Negeri setempat.

PASAL 6
PEMUTUSAN / PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Pemutusan / pengakhiran perjanjian ini dapat terjadi apabila PIHAK PERTAMA
tidak menepati perjanjian ini dan tidak memperbaiki bila terjadi pelanggaran-
pelanggaran yang dilakukan PIHAK PERTAMA.
2. Bilamana terjadi pemutusan / pengakhiran perjanjian diatas, maka kedua belah
pihak harus menyelesaikan hutang piutangnya.

PASAL 7
MASA PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 15 September 2016 sampai dengan 15 September
2017, dan akan dievaluasi setiap tahunnya oleh kedua belah pihak.

PASAL 8
PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau sesuatu perubahan maupun
tambahan atas perjanjian ini, bila dianggap perlu oleh kedua belah pihak akan diatur
sesutu addendum atau amandemen dari perjanjian ini secara jelas dan tertulis.

PASAL 9
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua (2), telah dipahami dan disetujui oleh
kedua belah pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani
diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal tersebu diatas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG

SUYONO dr. RINI SULISTYOASIH

NIP. 19760301 200604 2 013