Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN GRABAG
DESA TLEPOKWETAN
Alamat : Ds. Tlepokwetan Rt. 001/Rw. 001, Kec. Grabag, Kab.Purworejo 54265

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:


Nama : CAHYO NUGROHO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 03 Juni 1999
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Rt. 01 Rw. 02 Desa Tlepokwetan Kecamatan Grabag,
Kabupaten Purworejo

Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa saya benar-benar belum menikah


baik secara Agama maupun secara Negara, Surat pernyataan ini dipergunakan untuk
Mengajukan Beasiswa Pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan dapat penuh
tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlepokwetan, 22 Februari 2019

Orang Tua Wali Yang membuat penyataan

SUJINO CAHYO NUGROHO

Mengetahui
Kepala Desa Tlepokwetan

AMININ

Anda mungkin juga menyukai