KECAMATAN GRABAG DESA TLEPOKWETAN Alamat : Ds. Tlepokwetan Rt. 001/Rw. 001, Kec. Grabag, Kab.Purworejo 54265
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:
Nama : CAHYO NUGROHO Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 03 Juni 1999 Kewarganegaraan : WNI Agama : Islam Alamat : Dusun II Rt. 01 Rw. 02 Desa Tlepokwetan Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo
Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa saya benar-benar belum menikah
baik secara Agama maupun secara Negara, Surat pernyataan ini dipergunakan untuk Mengajukan Beasiswa Pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan dapat penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.