CHECK LIST

SURAT IZIN PRAKTIKTENAGA GIZI

Data Pemohon
Nama Pemohon : ..................................................................................................(Nama
Perusahaan bila
menggunakan badan hukum)
Alamat Pemohon : ..................................................................................................
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………………………

Kelengkapan Berkas :

NO URAIAN ADA TIDAK

1 Surat Permohonan

2 Foto Ukuran 3 x 4 @ 2 Lembar

3 Fotocopy KTP

5 Fotocopi Ijazah

6 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)

7 Surat Tanda Registrasi

8 Surat Keterangan Kerja dari Instansi Tempat Praktik

9 Berkas dimasukkan dalam Map Kuning

No. Langkah/Prosedur Tanggal Tanggal Paraf Ket.

diterima Penyelesaian
1 Front Office
2 Tim Teknis
Survey/Tidak Survey
3 Sekretaris Dinas
Kesehatan
4 Kepala Dinas Kesehatan
5 Petugas Penomoran
6 Front Office