CEKLIST DOKUMEN POKJA MKE

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS

PEMALANG

CEKLIST
NO STANDAR EP REGULASI TIDAK KET SKOR
ADA
ADA
1 MKE 1 1 - Pedoman komunikasi efektif
- Bukti pertemuan dengan masyarakat
untuk menyampaikan informasi
pelayanan RS (jenis pelayanan,
2 waktu pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)
- Bukti media informasi : website,
leaflet, brosur, bulletin dll
- Bukti pemberian informasi di
3
admisi, bagian informasi / PKRS
- Bukti pelaksanaan komunikasi
efektif dalam RM pasien meliputi
catatan dalam form asesmen, catatan
4 terintegerasi/CPPT, transfer,
rujukan, early warning system
(EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
- Bukti data demografi digunakan
MKE 1.1 1 untuk membuat strategi komunikasi
dengan populasi
- Bukti data demografi populasi
2
terkini
3 - Bukti media informasi tentang jenis
 pelayanan, waktu, akses, proses
mendapatkan pelayanan dalam
bentuk brosur/leaflet/banner,
bulletin, website, call center/SMS
center, seminar awam, pameran,
slide show di TV/LCD dll
- Bukti tersedia informasi tentang
kualitas pelayanan (layanan
unggulan, data mutu) dalam bentuk
4
brosur/leaflet/bulletin, website,
pameran, seminar, slide show di TV
internal/LCD dll
- Bukti tersedia website/brosur yang
MKE 2 1 berisi daftar pelayanan yang
disediakan RS
- Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/
2 slide show TV internal yang berisi
informasi akses terhadap pelayanan
- Bukti tentang daftar faskes rujukan
3
disertai perjanjian kerjasama
- Bukti tentang media edukasi/
komunikasi dalam bentuk tulisan /
gambar / video/ demonstrasi/
MKE 3 1
praktikum, yang praktis dan mudah
dipahami sesuai data demografi
populasi
- Bukti materi edukasi dalam bahasa
2
Indonesia dan bahasa lainnya
- Bukti edukasi diberikan oleh petugas
3 penterjemah RS dan penterjemah
dari luar RS
 - Penetapan tentang komunikasi
efektif (lihat MKE 1 EP 1) berisi
juga tentang informasi yang akurat
MKE 4 1
dan tepat waktu kesulurh RS
termasuk informasi terkait code
blue, code red, dan code black
- Bukti surat edaran direktur/
pengumuman/ majalah dinding/
2
media social/ internet/ paging system
dll
- Penetapan tentang komunikasi
efektif (lihat juga MKE 1 EP 1) beris
juga tata cara komunikasi antar staf
klinis pada saat bekerja shift dan
antar shift yang meliputi informasi
tentang :
MKE 5 1
 Status kesehatan termasuk CPPT
 Ringkasan pulang pasien rawat
jalan dan rawat inap
 Informasi klinis saat transfer dan
dirujuk
 Serah terima/ operan
- Bukti catatan tentang kondisi pasien
2
dalam RM pasien termasuk CPPT
- Bukti tentang ringkasan pulang
3
pasien rawat inap
- Bukti tentang profil ringkas medis
4
rawat jalan
- Bukti form memuat pelaksanaan
5
transfer dan rujukan
6 - Bukti pelaksanaan serah terima
 pasien/ operan dalam shift antar shift
- Tim PKRS
MKE 6 1 - Pedoman kerja
- Program
- Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS
2
- Bukti laporan Tim PKRS
3 - Bukti laporan pelaksanaan edukasi
MKE 7 1 - Bukti pelaksanaan pelatihan
- Bukti pelaksanaan asesmen
MKE 8 1 kemampuan dan kemauan belajar
pasien a) s/d e) dalam RM pasien
- Bukti pelaksanaan asesmen
kebutuhan edukasi yang meliputi
2 kebutuhan asuhan medis dan
keperwatan, serta kebutuhan asuhan
berkesinambungan setelah pulang
- Bukti perencanaan edukasi sesuai
3
hasil asesmen
- Bukti pemberian edukasi oleh DPJP
tentang hasil asesmen, diagnose dan
MKE 9 1 rencana asuhan (form pemberian
edukasi yang telah diisi DPJP,
PPJA) dalam RM pasien
- Bukti pemberian edukasi oleh DPJP
tentang hasil asuhan dan pengobatan
2 hasil asuhan yang tidak diharapkan
(form pemberian edukasi yang telah
diisi DPJP) dalam RM pasien
- Bukti pelaksanaan pemberian
3 edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP
tentang asuhan lanjutan di rumah
 - Bukti form pemberian edukasi yang
telah diisi (DPJP dan PPJA) dalam
RM pasien
- Bukti informed consent beresi materi
4
eduasi tentang rsiko dan komplikasi
- Bukti materi edukasi tentang hak,
kewajiban dan tanggung jawab
5
pasien untuk berpartisipasi dala
asuhan
- Bukti materi edukasi tentang :
 Penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman
MKE 10 1  Potensi efek samping obat
 Potensi interaksi obat anatr obat
konvensional, obat bebas, serta
suplemen atau makan
- Bukti materi edukasi tentang
2 keamanan dan fektivitas penggunaan
peralatan medis
- Bukti materi edukasi tentang diet
3
dan nutrisi yang memadai
- Bukti materi edukasi tentang nyeri
4
dan manajemen nyeri
- Bukti materi edukasi tentang teknik
5
rehabilitasi
- Bukti materi edukasi tentang cara
6
cuci tangan
- Bukti materi edukasi kolaboratif
MKE 11 2 sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
4 - Bukti pelaksaan verifikasi
 - Bukti materi edukasi sesuai nilai-
5
nilai dan pilihan pasien dan keluarga
- Bukti daftar faskes dan praktik
MKE 12 1
manidiri yang ada di domisili pasien
- Bukti pelaksanaan rujukan untuk
2
pemberian edukasi lanjutan
- Bukti materi edukasi dan pelatihan
3 untuk pasien yang rencana
pemulangannya kompleks

Pemalang, ………..

Ketua Pokja, Ketua Akreditasi,

(Zaki Maulana Rosadi) (dr. Gita Ika Irsatika, MM)

Sekretaris Akreditasi, Direktur,

(Nurdiana Purnamawati, ST) (dr. Alviane Tiara Putri , MMR)