LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM

BAGIAN/SMF/SUBDIVISI.....................................RUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

KELAS TERAPI BENTUK KEKUATAN PABRIK KET. (untuk hal
SUB KELAS TERAPI SEDIAAN (ISI) (DISTRIBUTOR) tambahan seperti
NO. GENERIK NAMA DAGANG perhatian khusus
dan penandaan
obat)

CATATAN :
 WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL
Jakarta, .....................................20,
KETUA PANITIA FARMASI DAN TERAPI