SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Ketua Yayasan Beasiswa
Tenaga Kesehatan NAD
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : dr. Marhaban
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Padang, 21 April 1982
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Aceh Barat, Meulaboh
Pendidikan : PPDS THT-KL Unsyiah
Alamat : Jln. Utama No. 37 Gampong Pango
Kecamatan Ulee Kareng
Kota Madya Banda Aceh.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Yayasan Beasiswa

Tenaga Kesehatan NAD untuk dapat diprioritaskan sebagai penerima beasiswa
pendidikan dari Yayasan Beasiswa Tenaga Kesehatan NAD.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan persyaratan yang

dibutuhkan:
1. Surat Permohonan
2. SK Pengangkatan 100% PNS
3. Fotocopy Ijazah dan Daftar Nilai Akademik/Transkrip Nilai yang telah
dilegalisir
4. Surat Pernyataan Lulus PPDS-I dari Universitas Syiah Kuala
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Kepala Program Studi (KPS) THT- KL
6. Surat Pernyataan akan kembali ke Daerah/Instansi asal pengiriman
7. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit Cut Nyak Dien
Meulaboh Aceh Barat
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh Barat
9. Surat Pernyataan tidak pernah menerima bantuan beasiswa
10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
11. Daftar Riwayat Hidup
12. Pas Foto warna 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan
banyak terimkasih.

Banda Aceh, 24 April 2017

Pemohon,

dr. Marhaban
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : dr. Marhaban
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Padang, 21 April 1982
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Aceh Barat, Meulaboh
Pendidikan : PPDS THT-KL Unsyiah
Alamat : Jln. Utama No. 37 Gampong Pango
Kecamatan Ulee Kareng
Kota Madya Banda Aceh.

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menerima bantuan

beasiswa dari institusi/pihak lain. Dan bila kemudian hari saya terbukti
bersalah, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang ditetapkan oleh
Yayasan Beasiswa Tenaga Kesehatan NAD

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, semoga dapat
dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 April 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. Marhaban