Esfuerzo de las vías respiratorias durante la ventilación mecánica en un modelo animal intacto

El colapso de las vías respiratorias no se

Justificación: La ventilación mecánica con
grandes volúmenes corrientes causa daño
pulmonar inducido por el ventilador en
modelos animales. Existe poca evidencia
directa sobre la deformación de las vías
respiratorias in vivo durante la ventilación
mecánica, o en presencia de presión positiva
al final de la espiración (PEEP).
Objetivos: medir la tensión de la vía aérea y
estimar la tensión de la pared de la vía aérea
durante la ventilación mecánica en un
modelo animal intacto.
Métodos: las ratas Sprague-Dawley fueron
anestesiadas y ventiladas mecánicamente
con volúmenes corrientes de 6, 12 y 25 cm3 /
kg con y sin PEEP de 10 cm H2O. Se
obtuvieron broncogramas de tantalio en
tiempo real para cada afección, utilizando
imágenes de rayos X microfocales. Las
imágenes se utilizaron para calcular las
deformaciones circunferenciales y
longitudinales de las vías respiratorias, y
sobre la base de un modelo matemático
simplificado, estimamos las tensiones de las
paredes de las vías respiratorias.
Mediciones y resultados principales:
circunferenciales y Las longitudinales de las
vías respiratorias las tensiones aumentaron
con el aumento del volumen corriente. Los
niveles de tensión mecánica fueron
heterogéneos en todo el árbol bronquial.
observó bajo ninguna condición
experimental.
Conclusiones: la ventilación mecánica
produce una tensión mecánica significativa
en las vías respiratorias que se distribuye de
manera heterogénea en el pulmón no
lesionado. La magnitud de la tensión
circunferencial pero no axial varía con el
diámetro de la vía aérea. Las vías
respiratorias exhiben un "límite de
deformación" por encima del cual se observa
un aumento dramático abrupto en la tensión
de la pared.
DE UN VISTAZO COMENTARIO
Conocimiento científico sobre el tema.
Poco se sabe sobre las mediciones dinámicas
de la tensión de las vías respiratorias durante
la ventilación mecánica en animales intactos.
LO QUE ESTE ESTUDIO AGREGA AL
CAMPO
La ventilación mecánica produce una tensión
mecánica significativa en las vías respiratorias
que se distribuye de manera heterogénea en
el pulmón no lesionado.

Las tensiones circunferenciales fueron

mayores en las vías aéreas más pequeñas
(menos de 800 mm). El tamaño de la vía
aérea no influyó en la tensión longitudinal.
Cuando se aplicó PEEP, las tensiones de la
pared aumentaron más rápidamente que los
niveles de deformación, lo que sugiere que se A pesar de sus beneficios clínicos, la
había alcanzado un "límite de deformación". ventilación mecánica está asociada con
efectos secundarios nocivos. Desde el informe
pionero de Webb y Tierney (1) numerosos
estudios han demostrado que la ventilación
mecánica puede causar o contribuir a una
lesión pulmonar ya existente.
Denominada lesión pulmonar inducida por
ventilador (VILI), uno de los mecanismos
predominantes que se cree que es
responsable de causar VILI es la
sobredistensión mecánica del pulmón debido
a volúmenes tidales excesivos. El impacto de
la sobredistensión mecánica en los resultados
de los pacientes se demostró claramente en
un estudio histórico en el que se observó una
mortalidad significativamente mejorada en
pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y ventilado
mecánicamente con volúmenes corrientes
más bajos (6 cm3 / kg) en comparación con el
enfoque estándar (12 cm3 / kg) (2).
Otro mecanismo potencial asociado con VILI
es el colapso de las mareas y expansión de las
vías respiratorias y / o alvéolos. Inicialmente,
esto supuso la hipótesis para explicar el efecto
protector observado de la presión positiva al
final de la espiración (PEEP) en modelos de VILI
y postula que se generan grandes tensiones
cuando las vías respiratorias y los alvéolos
colapsan al final de la exhalación y se vuelven
a abrir durante la inflación pulmonar (3-5).
Sobre la base de estas ideas, se ha formulado
la hipótesis del uso de PEEP para proteger el
pulmón evitando la apertura y cierre repetidos
de estas regiones.
A pesar del interés sustancial en el papel de
mecánico fuerzas en VILI, hay
sorprendentemente poco conocimiento
directo de la localización y los niveles de estas
fuerzas y la deformación tisular resultante.
Muchos estudios han utilizado mediciones
morfométricas de tejido pulmonar fijo para
evaluar la deformación del tejido en función
de la inflación pulmonar (6-10), pero estas
técnicas están limitadas por el potencial de
artefactos de fijación y el uso de pulmones
aislados. Sin embargo, estos estudios han
planteado preguntas sobre la homogeneidad
de la deformación en todo el pulmón, así
como los mecanismos por los cuales tiene
lugar la deformación.
La microscopía intravital se ha utilizado para
visualizar estructuras alveolares.
(11-16), pero estas técnicas también están
limitadas por la capacidad de visualizar solo
estructuras subpleurales y la naturaleza
invasiva de la técnica. Como señaló Hubmayr
(17), hay relativamente poco consenso sobre
la deformación alveolar durante la
respiración.
Para ampliar aún más esta observación, existe
poca evidencia directa con respecto a la
deformación de las vías respiratorias in vivo
durante la ventilación mecánica, o en
presencia de PEEP. Además de las células que
recubren los alvéolos, el epitelio de las vías
respiratorias también está en riesgo durante
los patrones perjudiciales de ventilación
mecánica. La lesión del epitelio de la vía aérea
pequeña se ha documentado en modelos
animales en respuesta a la sobredistensión
con grandes volúmenes corriente.
(18) así como con ventilación mecánica con
PEEP baja (19,20), presumiblemente debido al
colapso repetido y la reexpansión de estas vías
respiratorias.
Utilizamos imágenes de rayos X microfocales
de las vías aéreas de ratas para examinar la
tensión mecánica en las vías aéreas hasta los
bronquiolos terminales.
Sobre la base de cambios en diámetros y
longitudes de bronquios segmentos de
imágenes planas bidimensionales, calculamos
tensión de la vía aérea, y luego estimamos la
tensión de la pared de la vía aérea utilizando
un modelo matemático simplificado. Los
objetivos de este estudio fueron realizar
mediciones dinámicas del grado de tensión
mecánica impuesta en las vías respiratorias
durante la ventilación mecánica con varios
volúmenes corrientes en un modelo animal
intacto, determinar cómo la PEEP altera la
tensión mecánica y determinar si el colapso
cíclico y las vías respiratorias Se produce la
expansión. Algunos de los resultados de estos
estudios se han informado previamente en
forma de resumen (21).
Métodos
Consulte el suplemento en línea para obtener
una descripción detallada de los métodos.
Preparación animal
Los experimentos se realizaron de acuerdo
con las pautas del Comité de Cuidado y Uso
Institucional y la Guía del Instituto Nacional de
Salud (Bethesda, MD) para el Cuidado y Uso de
Animales de Laboratorio. Se anestesiaron
cinco ratas Sprague-Dawley y se canuló la
tráquea y la arteria carótida con tubos de
polietileno. Las ratas se colocaron en el
escenario del objeto de un sistema de imagen
de rayos X microfocal, en la posición de
decúbito lateral derecho, y se ventilaron
mecánicamente con un volumen corriente de
6 cm3 / kg, PEEP= 5 cm H2O, FIO2= 0.21 y
frecuencia respiratoria que mantuvo la PaCO2
a 35–45 mm Hg. Las presiones de las vías
aéreas se midieron y registraron
continuamente.
Imágenes de rayos X microfocales
El sistema de imagen de rayos X microfocal fue
construido y diseñado en el Centro Médico
Zablocki VA / Centro de Imagen Funcional
Keck (Milwaukee, WI)
Se han publicado detalles del sistema de
imágenes. (22, 23) En resumen, está
compuesto por una fuente de rayos X
FEINFOCUS 100.50 (Punto focal de 3 mm;
Comet North America, Stamford, CT), un
intensificador de imagen AI-5830-HP (North
American Imaging, Camarillo, CA) acoplado a
una cámara CCD Silicon Mountain Design
SMD1M-15 (DALSA, Waterloo, ON, Canadá), y
una etapa de micromanipulador de muestra
(precisión traslacional, 1 mm; New England
Affiliated Technologies / Danaher Precision
Systems, Salem, NH), todo montado en un riel
de precisión (precisión posicional relativa, 10
mm).
Imágenes de vía aérea
El polvo de tantalio, pasado a través de un
filtro de 5 mm, se inyectó en el circuito del
ventilador al comienzo del inflado a través de
una válvula temporizada. Se tomaron
imágenes de las vías aéreas marcadas durante
la ventilación mecánica con medio bajo (LV 5
6 cm3 / kg) (MV 5 12 cm3 / kg) y altos
volúmenes de marea (HV 5 25 cm3 / kg) a PEEP
5 0 y 10 cm H2O. Bajo cada condición,
Se obtuvieron aproximadamente 300
imágenes a 27 cuadros / segundo con un
aumento bajo y alto.
Se obtuvieron imágenes adicionales para la
calibración espacial con una traducción de
muestras de 2.000 y 500 mm para cada
aumento, respectivamente.
Las mediciones realizadas a partir de estas
imágenes y sus correspondientes presiones de
las vías aéreas se utilizaron para calcular las
deformaciones circunferenciales y lineales. Se
muestran ejemplos de las ubicaciones de las
mediciones en el suplemento en línea (ver
Figuras E1A y E1B del suplemento en línea).
Se utilizaron puntos de referencia específicos
para medir diámetros y longitudes en los
mismos lugares para cada condición.
cálculos de tensión y tensión de la
vía aérea
La deformación del tejido se expresó como
deformación mecánica. Se usaron cambios en
el diámetro o la longitud del segmento para
determinar la tensión circunferencial
y tensión longitudinal

donde D es el diámetro, L es la longitud de un
segmento, y D0 y L0
son los valores iniciales determinados al final
de la caducidad. Se usó un software
personalizado para medir diámetros y
longitudes en función de puntos de referencia
de imagen específicos. Las mediciones
realizadas con y sin PEEP se referenciaron a
valores D0 al final de la espiración sin PEEP.
Para aproximar la distribución del estrés en las
vías respiratorias, asumimos que las vías
respiratorias son cilindros de paredes
delgadas y seguimos el análisis de Powell (24)
y Green y Adkins (25). La tensión de la pared
circunferencial viene dada por
y tensión de pared longitudinal por
Donde
son las relaciones de estiramiento principales,
es la tensión circunferencial de la pared,
es la tensión longitudinal de la pared, t0
es el espesor de la pared y P es la presión de
distensión estimada a partir de la diferencia
entre la presión de la vía aérea y la presión
esofágica. Se supuso que las presiones
pleurales eran insignificantes sobre la base de
mediciones preliminares de la presión
esofágica que indicaban que los cambios de
presión eran pequeños en relación con los
cambios en la presión de las vías respiratorias
(datos no mostrados). Además, ignoramos el
pretensado debido a las fuerzas de anclaje que
tienden a mantener abiertas las vías
respiratorias en el animal intacto y la fuerza
activa generada por el músculo liso.
Análisis de los datos
Se utilizó un análisis de varianza de medidas
repetidas de una vía para comparar tres o más
condiciones. Si se detectó una diferencia
significativa, se realizó una prueba t de
Student con la corrección de Bonferroni entre
condiciones individuales. Las comparaciones
entre dos grupos se evaluaron mediante la
prueba t pareada a menos que los grupos
fallaran una prueba de normalidad, en cuyo
caso se utilizó la prueba de suma de rango de
Mann-Whitney. Un valor de P de 0.05 fue el
umbral predeterminado de significancia
(SigmaStat; JandelScientific, San Rafael, CA).
RESULTADOS
Vea el suplemento en línea para obtener
resultados adicionales.
La estructura monopodial del pulmón de rata
da como resultado una ramificación
significativamente más asimétrica en
comparación con su contraparte pulmonar
humana. Mientras que el número de
generación y el diámetro de la vía aérea se
correlacionan bien en el pulmón humano (26,
27), este no es el caso en ratas, y estudios
previos sugieren que el diámetro de la vía
aérea es un parámetro más informativo en la
rata que el número de generación (28, 29). Por
lo tanto, los datos se informan en referencia al
diámetro de la vía aérea al final de la
exhalación en lugar del número de
generación.
La tensión de la vía aérea se incrementó
por mayores volúmenes de marea y PEEP.
Figuras 1A y 1B muestran imágenes de
broncograma de tantalio de bajo aumento de
una rata al final de la exhalación y al final de la
inspiración durante la respiración espontánea.
Algunas vías aéreas exhibieron poca
distensión durante el ciclo de respiración,
mientras que otras vías aéreas estaban
sustancialmente distendidas. Los paneles
restantes (Figuras 1C – 1L) muestran imágenes
de mayor aumento de una rata diferente
durante la ventilación mecánica con
volúmenes de marea bajos (6 cm3 / kg),
medios (12 cm3 / kg) y altos (25 cm3 / kg) con
(PEEP ) y sin (ZEEP) la aplicación de 10 – cm
H2O PEEP. El grado de distensión mecánica en
las vías respiratorias ventiladas con bajo
volumen corriente fue similar al observado en
ratas durante la respiración espontánea.
Tenga en cuenta que los segmentos de la vía
aérea tan pequeños como podrían
distinguirse en las imágenes de gran aumento,
lo que indica que estos segmentos
probablemente estaban cerca del nivel
anatómico de los bronquiolos terminales. Esto
fue apoyado por la visualización ocasional de
estructuras alveolares. Para ilustrar la técnica
para medir los cambios en la distensión, Las
figuras 1K y 1L muestran una comparación del
diámetro de un segmento bronquial durante
la ventilación con volumen tidal medio al final
de la exhalación (Figura 1K) y al final de la
inspiración sin PEEP (Figura 1L). Cada uno de
los otros paneles (Figuras 1C – 1J) contiene
una línea que indica el diámetro de un
segmento de ese pulmón al final de la
espiración sin PEEP para comparar (D0).
Figura 1. Broncogramas de tantalio de ratas
durante la respiración espontánea (A y B) y
durante la ventilación mecánica con baja (6
cm3 / kg; C – F), media (12 ml / kg; K y L) y alta
(25 cm3 / kg; G – J) volumen corriente (TV). Se
aplicó presión positiva al final de la espiración
5 10 cm H2O (PEEP) en (E), (F), (I) y (J),
mientras que se aplicó PEEP 5 0 cmH2O (ZEEP)
en (C), (D) , (G), (H), (K) y (L). Izquierda:
Imágenes al final de la exhalación. Derecha:
Imágenes al final de la inspiración. El diámetro
de un solo segmento al final de la exhalación
(D0) se indica en cada uno de los paneles (C –
J) para comparar. (A) y (B) se obtuvieron a bajo
aumento (barra de escala, 3 mm), mientras
que (C) - (L) se obtuvieron con mayor aumento
(barra de escala, 1 mm). (K y L) Un ejemplo de
la comparación entre el diámetro medido al
final de la espiración (D0) y el diámetro medido
al final de la inspiración (D) durante la
ventilación de volumen corriente medio sin
PEEP.
Mediciones de la tensión circunferencial de la
vía aérea en funciónde la presión de la vía
aérea durante la ventilación mecánica se
muestran para un animal representativo en la
Figura 2. Presión-tensión similar
Las mediciones se realizaron para la
deformación longitudinal y se incluyen en el
suplemento en línea (ver Figura E2). Tenga en
cuenta que en este ejemplo, la tensión
circunferencial con bajo volumen corriente
fue típicamente menor del 20% para los cinco
segmentos medidos, mientras que los niveles
de tensión con alto volumen corriente
alcanzaron aproximadamente el 40% en cada
uno de los segmentos. Aunque las mediciones
de estos segmentos son representativas, hubo
una heterogeneidad significativa en los niveles
de tensión tanto dentro del mismo pulmón
como en diferentes pulmones. Cuando se
aplicó PEEP, el nivel de distensión al final de la
exhalación fue sustancialmente mayor en
todos los segmentos, y los niveles máximos de
tensión aumentaron. Con un alto volumen
corriente, los niveles de tensión se acercaron
al 100% en este ejemplo, e incluso se midieron
niveles de tensión más altos en otras ratas. (las
grabaciones de las vías respiratorias
sometidas a ventilación mecánica están
disponibles en el suplemento en línea; ver
Videos E1 y E2). Para determinar si la
expansión de la vía aérea se produjo de
manera isotrópica, trazamos la tensión
longitudinal máxima frente a la tensión
circunferencial máxima para los segmentos de
la vía aérea medidos a partir de la misma rata.
Como se muestra en el ejemplo
representativo en la Figura 3, la tensión de la
vía aérea era típicamente anisotrópica (es
decir, la tensión circunferencial y longitudinal
no eran iguales) durante la ventilación
mecánica. Aunque la aplicación de PEEP
pareció aumentar la tensión circunferencial
más que la tensión longitudinal en este
ejemplo, este no fue un patrón consistente. La
expansión de la vía aérea fue anisotrópica
durante la ventilación mecánica con cada nivel
de volumen corriente y con y sin la aplicación
de PEEP.

La tensión circunferencial fue

mayor en las vías aéreas más
pequeñas

Para determinar si la extensión de la

distensión de las vías aéreas dependía del
tamaño de las vías aéreas, comparamos el
máximo tensión para las vías aéreas con un
diámetro de 250 a 3.000 mm al final de la
exhalación de cuatro ratas diferentes. La
Figura 4A muestra que la tensión
circunferencial máxima fue mayor en las vías
aéreas más pequeñas cuando las ratas se
ventilaron con un volumen corriente bajo.
Como se esperaba, los niveles de deformación
fueron más altos con PEEP, pero esto no
cambió el hallazgo general de que las
deformaciones más altas se midieron en vías
aéreas más pequeñas. Figura 4B muestra la
misma comparación para ratas ventiladas con
alto volumen corriente. Como comparación
adicional, agrupamos las vías aéreas en dos
categorías, ya sea mayor que (grande) o
menor que (pequeño) de 800 mm de
diámetro. Se eligió el límite de 800 mm de
diámetro porque dividía aproximadamente las
vías respiratorias que pudimos visualizar en
dos grupos iguales. Aproximadamente el 48%
de las vías respiratorias medidas tenían un
diámetro de reposo superior a 800 mm,
mientras que el 52% restante tenía diámetros
por debajo de este umbral. En los animales
que estudiamos, las vías aéreas mayores de
800 mm estaban, en promedio, confinadas a
las primeras siete u ocho generaciones de vías
aéreas. La tensión circunferencial máxima fue
significativamente mayor cuando se aplicó
PEEP en todos los niveles de volumen
corriente y en las vías aéreas pequeñas y
grandes (Figura 4C). Al comparar vías aéreas
pequeñas y grandes, la tensión circunferencial
máxima fue significativamente mayor en las
vías aéreas pequeñas con todos los niveles de
volumen corriente en ausencia de PEEP. En las
ratas ventiladas con PEEP, los niveles de
tensión circunferencial fueron
significativamente más altos en las vías
respiratorias más pequeñas con volúmenes
corrientes medios y altos en comparación con
los volúmenes corrientes bajos, pero no hubo
diferencias significativas entre la tensión
circunferencial de volumen medio y alto.
Cuando comparamos la tensión longitudinal
máxima en ausencia de PEEP, los altos
volúmenes de marea produjeron una tensión
significativamente mayor en comparación con
la ventilación de bajo volumen de marea.
Aunque hubo una tendencia hacia un
aumento de la tensión longitudinal con
volúmenes de marea más altos, no se observó
una diferencia estadísticamente significativa
entre la tensión longitudinal con volúmenes
de marea medios y altos (Figura 4D).
Curiosamente, no hubo diferencias
significativas en la tensión longitudinal
asociada con el tamaño de la vía aérea.
PEEP redujo el cambio en la tensión
durante una respiración de marea.
La aplicación de PEEP H2O de 10 cm durante
la ventilación mecánica, como se esperaba,
mantuvo las vías respiratorias distendidas al
final de la exhalación y, por lo tanto, aumentó
el nivel de tensión máxima en todas las
condiciones (ver Figuras 2B y 2D).
Curiosamente, las curvas de presión-
deformación mostraron una respuesta de
deformación relativamente plana a la inflación
de las mareas con la aplicación de PEEP,
incluso con volúmenes de marea más grandes.
Por lo tanto, examinamos el cambio máximo
en la tensión de la vía aérea que ocurrió
durante un volumen corriente dado
(denominado "tensión intratidal") en
presencia y ausencia de PEEP. En ausencia de
PEEP, la tensión intramareal longitudinal
aumentó significativamente tanto en las vías
respiratorias pequeñas como en las grandes
con el aumento del volumen corriente (Figura
5A). Para cada volumen corriente probado, la
aplicación de PEEP disminuyó
significativamente la tensión intratidal
longitudinal en las vías respiratorias grandes
(Figura 5B). Se observó una tendencia similar
en las vías aéreas pequeñas, pero no alcanzó
significación estadística.
El efecto de PEEP sobre la tensión intramareal
circunferencial fue más complejo (figura 5B).
La tensión intramareal circunferencial
aumentó significativamente con volúmenes
tidales medios y altos en ausencia de PEEP. En
vías aéreas grandes (diámetro superior a 800
mm) ventiladas con volúmenes de marea
medios y altos, la PEEP redujo
significativamente la tensión circunferencial
intramareal, muy similar a la observada con la
tensión longitudinal intramareal. Sin embargo,
cuando se compararon las vías respiratorias
con un diámetro de exhalación final inferior a
800 mm, la tensión intramareal aumentó al
aumentar el volumen corriente
independientemente de la presencia o
ausencia de PEEP, y las tensiones
intramareales circunferenciales fueron
consistentemente mayores en las vías aéreas
más pequeñas, independientemente de la
condición.
Relación entre la tensión de la vía aérea y
la tensión de la pared durante la
ventilación mecánica
Porque actualmente hay un interés sustancial
en cómo los niveles del cambio de las fuerzas
mecánicas durante la ventilación mecánica y
cómo estos cambios pueden afectar la lesión y
reparación pulmonar, desarrollamos un
enfoque para estimar la tensión de la pared de
las vías respiratorias como una función
de la tensión de la vía aérea bajo diferentes
condiciones. Las medidas de deformación
discutidas anteriormente reflejan
directamente las deformaciones
longitudinales o circunferenciales de la pared
de la vía aérea. El estrés es una medida de la
fuerza por unidad de área distribuida dentro
de la pared de la vía aérea debido a la presión
de distensión. Las relaciones tensión-
deformación a menudo se usan para describir
el comportamiento mecánico de los
materiales, pero nuestro enfoque era limitado
porque no teníamos una medida
independiente del grosor de las vías
respiratorias. Por lo tanto, sobre la base de
mediciones independientes de la presión de
distensión y la tensión longitudinal y
circunferencial, estimamos la tensión de la
pared de la vía aérea (fuerza por unidad de
longitud), que es equivalente a la tensión del
espesor de la pared 3 (ver MÉTODOS). La
Figura 6 muestra gráficos de la tensión
longitudinal de la pared de la vía aérea versus
tensión longitudinal para un animal
representativo. Con un volumen tidal bajo en
ausencia de PEEP, el perfil de tensión-
deformación difiere para cada vía aérea, pero
en general, la tensión continúa aumentando a
lo largo de la respiración de las mareas (Figura
6A). Aunque los niveles de tensión y tensión
(straiin and tensión) aumentaron con el alto
volumen corriente, se observaron perfiles
similares de tensión-deformación (Figura 6C).
Cuando se aplicó PEEP en cada caso, los
niveles de tensión aumentaron más
rápidamente que los niveles de tensión,
sugiriendo que se había alcanzado un "límite
de deformación" (Figuras 6B y 6D). Se
obtuvieron perfiles similares de tensión-
deformación para mediciones
circunferenciales.
No se observó colapso de la vía aérea
No observamos el colapso de las vías
respiratorias en ninguno de los animales
ventilados con los diferentes volúmenes de
marea con o sin PEEP, pero estos animales no
tenían lesión pulmonar existente. Las vías
aéreas más pequeñas observadas fueron de
200–300 mm, por lo que es posible que
ocurriera un colapso pero no fuera visible.
Pudimos inducir el colapso de la vía aérea
aplicando una presión negativa de la vía aérea
como se muestra en Figura 7.
DISCUSIÓN
Hemos demostrado un método que permite
mediciones en tiempo real de la tensión de las
vías respiratorias y estimaciones simplificadas
de la tensión de la pared durante la ventilación
mecánica en un modelo animal vivo. Los
principales hallazgos de este estudio son los
siguientes: (1) la tensión de la vía aérea es
heterogénea y anisotrópica; (2) las
deformaciones circunferenciales son mayores
en las vías respiratorias más pequeñas (menos
de 800 mm de diámetro), pero el tamaño de
las vías respiratorias no influye en la
deformación longitudinal; (3) PEEP reduce
significativamente la tensión intramareal,
excepto en el caso de tensión circunferencial
en vías aéreas más pequeñas; y (4) las vías
aéreas exhiben un aparente "límite de
deformación" por encima del cual las
tensiones de las vías aéreas aumentan
dramáticamente mientras que los niveles de
deformación se estabilizan. (Plateau).
Limitaciones del modelo experimental.
La principal limitación de este estudio es la
incapacidad de obtener imágenes y
mediciones consistentes en las estructuras
alveolares. Reconocemos la importancia de
medir las fuerzas mecánicas experimentadas
en la comprensión de VILI, y los esfuerzos para
mejorar la resolución de la imagen en este
modelo están en curso. Sin embargo, debido a
que el VILI y el SDRA también se producen en
el epitelio de las vías respiratorias, la
cuantificación de las fuerzas mecánicas
experimentadas en el árbol bronquial durante
la ventilación mecánica también es vital para
comprender estas enfermedades. Un estudio
(30) ha demostrado que las lesiones de las vías
respiratorias alveolares y distales se producen
en un modelo de rata empobrecida con
surfactante de gran volumen corriente. lesión
pulmonar inducida y la distribución de estos
dos tipos de lesiones difieren. Aunque se
descubrió una lesión alveolar solo en áreas no
dependientes del pulmón no electrolítico, se
produjo lesión de la vía aérea distal tanto en el
pulmón atelectatico como en el pulmón no
electrolítico. Este hallazgo sugiere que el VILI
causa daño pulmonar tanto en los alvéolos
como en las vías aéreas pequeñas,
posiblemente a través de diferentes
mecanismos. Además, los cambios
observados en las vías aéreas pequeñas en
nuestro modelo pueden ser indicativo de
cambios a nivel alveolar. Debido a que
utilizamos un sistema de imágenes planas
bidimensionales, específicamente, las
tensiones longitudinales serían subestimadas.
Para limitar esta posibilidad,
prospectivamente tenemos que parecer
visualmente permanecer en el ciclo
respiratorio. Las medidas circunferenciales de
la vía aérea no deberían verse afectadas. Otra
posible preocupación es que la deformación
de la vía aérea puede ocurrir de manera no
uniforme / no circular. Sin embargo,
frecuentemente observamos vías aéreas de
sección transversal, y no observamos dicha
deformación no circular, excepto cuando
aplicamos la presión de vacío negativa (Figura
7). Estas limitaciones potenciales podrían
abordarse mediante tomografía
computarizada, pero este enfoque limita
nuestra capacidad de adquirir imágenes
durante el movimiento respiratorio. Como se
describe en Métodos, Powell (24) y Green y
Adkins (25). Este supuesto es válido cuando
(D0 / 2) / t0 >1, donde t0 es el grosor de la pared
de la vía aérea en el diámetro basal D0. Según
las mediciones realizadas por Powell en
pulmones aislados de perros (24), esta
relación suele ser mayor que 6, lo que valida la
suposición de la pared delgada. Podemos
definir las principales relaciones de
estiramiento para cambios en la longitud
circunferencia y
espesor y debido a la
incompresibilidad Debido a
que las relaciones de alargamiento son
amplias en las vías respiratorias, no podríamos
utilizar la teoría de elasticidad de deformación
lineal pequeña para determinar las relaciones
mecánicas. Green y Adkins (25) desarrollaron
una teoría no lineal para esta situación, y
Powell (24) se relacionó con las vías aéreas
para determinar la tensión circunferencial de
la pared, y la tensión longitudinal de la
pared . Porque no teníamos medidas
independientes del grosor de la pared, t0,
estimamos la tensión de la pared como
producto de la tensión de la pared, y
espesor. Una limitación de este análisis es la
suposición de tubos con extremos tapados en
el cálculo de la tensión de la pared. Los
segmentos bronquiales en los pulmones
intactos no están cubiertos, pero no tendemos
a analizar los segmentos como tubos abiertos
para tener en cuenta la influencia mecánica
estabilizadora de las vías respiratorias
adyacentes y la tensión previa debido a las
fuerzas de anclaje que tienden a mantener las
vías aéreas abiertas. También ignoramos los
cambios en las presiones pleurales (estimadas
por las presiones esofágicas en experimentos
preliminares) y la fuerza activa generada por
el músculo liso. Estos supuestos se hicieron
para simplificar el análisis del estrés de la
pared de la vía aérea porque no tenemos
mediciones independientes de las fuerzas de
anclaje o la tensión del músculo liso. Al ignorar
estos factores, probablemente subestimamos
la tensión de las vías respiratorias porque
atribuimos el tamaño de las dimensiones a la
presión de distensión, que también se
subestima. Sin embargo, estas limitaciones de
las estimaciones de la tensión de la pared de
la vía aérea son de particular importancia.
Comparación con datos publicados bronquial en un animal intacto. Los patrones
previamente de plegamiento de la mucosa en las vías
respiratorias broncoconstrictas se han
La mayoría de los estudios anteriores han utilizado para sugerir cambios en la rigidez de
sugerido que la expansión y contracción las vías respiratorias asmáticas (40) y la
alveolar isotrópica, y las primeras presencia de tensiones de compresión
estimaciones de la tensión mecánica lineal en significativas en el epitelio de las vías
el tejido, hasta el 80%, se realizaron sobre la respiratorias (41). Otros estudios han
base de los cambios de volumen (31). Usando demostrado que el grado de estiramiento y
polvo de tantalio y radiografías de pulmones desplegamiento epitelial y el desplegamiento
aislados, se encontró que las mediciones de septal alveolar eran altamente dependientes
los cambios en la longitud y el diámetro de los del historial de volumen pulmonar antes de la
segmentos bronquiales se correlacionan con fijación (6, 9). Tschumperlin y Margulies,
el volumen (32). En un estudio posterior, utilizando el volumen de pulmón de rata
Lambert y sus colaboradores desarrollaron un ciclado antes de la fijación, demostraron que
modelo computacional para predecir las el área de la superficie de la membrana basal
relaciones de presión-flujo en el árbol epitelial cambió poco durante la expansión de
bronquial en función de los supuestos de las bajo volumen pulmonar, pero cambió
propiedades mecánicas de las vías significativamente (alrededor del 40%)
respiratorias (33, 34). Encontraron que durante la expansión de alto volumen
relaciones predichas datos experimentales pulmonar (42). La microscopía intravital se ha
más parecidos si los cambios en las utilizado para visualizar el reclutamiento y la
dimensiones de las vías respiratorias para vías desreclutamiento de estructuras alveolares en
respiratorias grandes se ampliaron hasta un pulmones de perro (12). Esta técnica también
tercio del poder, se suponía que las vías aéreas tiene limitaciones porque solo se visualizan las
periféricas más pequeñas eran más estructuras subpleurales, y la técnica es
compatibles. Esta suposición es consistente altamente invasiva.
con nuestras mediciones que hace mayores
cambios en las dimensiones de la vía aérea en
vías aéreas más pequeñas. Otros
investigadores han utilizado broncogramas de
tantalio para visualizar la reapertura de las vías
respiratorias en pulmones aislados de ratas
después del colapso inducido de las vías
respiratorias (35), o la tomografía
computarizada de alta resolución para
examinar los cambios de diámetro de las vías
respiratorias, en perros en respuesta a la
inflación pulmonar, contención de la
respiración y bronco constricción (36-39).
Como se mencionó anteriormente, esta
técnica está limitada por el potencial de
fijación y el uso de modelos pulmonares
aislados (6-10). Aunque el enfoque de
nuestros estudios puede cambiar ante la
ventilación mecánica, nuestro enfoque
también puede ser útil para identificar
variaciones regionales en la respuesta