POMR (Problem Oriented Medical Record)

• Nama istri : Ny. K

• Umur : 33th
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Agama : islam

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny. K 33tahun Ny. K, 33 tahun Gravid G5P3—3A1 Uk 40-41 DL MRS - Vital sign -menjelaskan kepada
gravid Kontraksi minggu kala 1 fase UL RL 1500cc/2 4jam (TD, N, t, pasien dan keluarga
KU: kenceng kenceng bsc laten + bsc NST RR) kondisi pasien saat ini
RPS : pasien datang dengan Kontraksi + VT obs : USG - Kontraksi -menjelaskan kepada
keluhan kencang2 sejak 12 jam Lendir darah – pembukaan 1cm Konsul SpOG uterus pasien pemeriksaan
smrs. Durasi 5 menit, frekuensi TFU 32Cm - VT Obsetri penunjang yang akan
sering. Ketuban - darah - lendir Presentasi kepala , dilakukan dan
-. Keluhan selama kehamilan belum masuk PAP hasilnya
mual - muntah berlebihan -, -menjelaskan kepada
nyeri perut dan ulu hati kadang2 VT obs : pembukaan pasien mengenai
+. Sesak -. Kaki bengkak saat 1cm sepmat, eff penyakit yang di
awal kehamilan ini disangkal. 25%, ketuban +, derita pasien, faktor
Riw Obstetri : hodg I, lendir darah resiko,faktor
anak 1 : abortus usia 3 bulan – penyebab,gejala
anak 2 : Riw Obstetri : klinis, pemeriksaan
Aterm/Spt.B/Perempuan anak 1 : abortus penunjang, terapi dan
anak 3: aterm/ spt.B/perempuan usia 3 bulan komplikasi yang
anak 4: aterm/ SC / usia 4 tahun anak 2 : dapat terjadi
6 bulan Aterm/Spt.B/Peremp -menjelaskan kepada
anak 5 : hamil ini uan pasien faktor-faktor
riw Kontrasepsi : IUD 4 th anak 3: aterm/ yang dapat
riw Operasi : + SC (4 th 6 spt.B/perempuan menyebabkan
bulan) anak 4: aterm/ SC / terjadinya keluhan
riw peny lain : DM - HT - usia 4 tahun 6 bulan pasien
R. menstruasi : pasien lupa anak 5 : hamil ini
HPHT : Pasien Lupa
HPL : 24-07-2019
HPHT: akhir
Pemeriksaan Fisik : Agustus 2018
GCS 456 HPL: 25-7-2019
TD 126/71mmHg
N 76x/menit
RR 20x/mnt
T 35C
K/L: a -/ I -/c -/d-
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -
Abd: Gravid +
Ext: aie - , akral HKM, edema -/-

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas
operasi- , tanda-tanda
peradangan -
Vulva/vagina : sekre-t ,
darah- , luka-
L1 : TFU 32 Cm, Teraba
bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ133 x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan
kepala, masuk PAP
L4 : 4/5 Konvergen
VT obs : pembukaan 1cm
sepmat, eff 25%, ketuban +,
hodg I, lendir darah -