KETERANGAN KEPEMILIKAN ASET

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :___________________________

Alamat :___________________________

Pekerjaan :___________________________

Merupakan orang tua/wali dari calon Mahasiswa Unram :

Nama :___________________________

Jalur Masuk (coret yg tidak perlu) : SNMPTN / SBMPTN / PMB MANDIRI tahun …………..

Nomor Pendaftaran : ___________________________

Program Studi :___________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data dibawah ini adalah benar :

I. Bangunan
1. Status Kepemilikan Rumah yang sedang ditempati (lingkari yang sesuai):
a. Rumah milik sendiri.
b. Rumah milik keluarga.
c. Rumah Kontrak / Sewa.
d. Lain-lain (sebutkan alasan) ……………………………………………………………………………………
2. Jumlah rumah yang dimiliki (selain yang ditempati) ……………….. unit.
3. Jumlah rumah kos-kosan ……………… kamar.
4. Ruko ……………….. unit
II. Lahan
1. Sawah :……………………………are/ha
2. Kebun : ……………………………are/ha
3. Tambak : ……………………………are/ha
4. Lain-lain (sebutkan jenis lahan) : ……………………………..………… / …… are
III. Alat transportasi
1. Bus : …………..unit
2. Truk : …………….unit
3. Pick-up : ……………unit
4. Sepeda Motor : ………………..unit
5. Roda 3 : …………………unit
6. Perahu / Sampan : ……………………….unit
7. Lain-lain (sebutkan jenis alat transportasi) : ………………………………………………/……….. unit.

Mataram, ………………………………

Orang tua /Wali

__________________________

Mengetahui :
1. Nama dan Cap Stempel Kepala Desa / RT :________________________________
2. Tetangga (kosongkan jika tidak ada)
 Kiri : Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
 Kanan : Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
 Muka : Nama :………………………………………..tandatangan…………………………
 Belakang : Nama :………………………………………..tandatangan…………………………